Pada hari ini, Kamis tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu dua puluh empat, FKTP
menyerahkan kepada BPJS Kesehatan berkas klaim pelayanan promotif preventif dan RJTP bulan
Desember 2023 dengan perincian sebagai berikut:
Tingkat Jumlah
Jenis Klaim Bulan Pelayanan Biaya Diajukan
No Pelayanan Kasus
Keterangan : Jenis Klaim di isi : Ambulan / Rawat Inap / Persalinan / Lab. Prolanis / Obat PRB
Tingkat Pelayanan di Isi : RJTP / RITP / Promotif / Kegiatan Kelompok
Adapun kelengkapan Umum Berkas Klaim Non Kapitasi adalah sebagai berikut :
Untuk selanjutnya akan dilakukan proses Verifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………........................ ……………………………..