SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Nomor : 02/SK/II/2022

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim Peserta JKN-KIS untuk bulan pelayanan
Januari 2023 yaitu sebagai berikut:

Berkas Pengajuan
Tingkat
Jenis Keterangan
Pelayanan Jumlah
Pelayanan Jumlah Biaya
Kasus

RJTP Pelayanan Rujuk Balik

Persalinan

Alat kesehatan

Ambulance

RITP RITP

Persalinan

Promprev Kegiatan Kelompok 19 Rp 200.000. ,-

Jumlah
*) Kolom jenis pelayanan diisi sesuai klaim yang diajukan Faskes

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang/KLOK Demak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pengajuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Demak, 09 Januari 2023

Pengaju Klaim
Klinik Pratama 24 Jam
Sumber Medika Mranggen

(dr. Mutiaranika Sekarwangi)

NIP/ NRP : ……………………….
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini Senin, 09 Januari 2023, Klinik Sumber Medika Mranggen mengajukan
klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang/KLOK Demak untuk klaim bulan pelayanan
Prolanis tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:
Berkas Pengajuan
Tingkat
Jenis Keterangan
Pelayanan Jumlah
Pelayanan Jumlah Biaya
Kasus

RJTP Pelayanan Rujuk Balik

Persalinan

Alat kesehatan

Ambulance

RITP RITP

Persalinan

Promprev Kegiatan Kelompok 19 Rp 200.000 . ,-

Jumlah
*) Kolom jenis pelayanan diisi sesuai klaim yang diajukan Faskes

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang/KLOK Demak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Demak, 09 Januari 2023

Penerima Klaim, Pengaju Klaim

Verifikator, Klinik Pratama 24 Jam
Sumber Medika Mranggen

(..................................................) (dr. Mutiaranika Sekarwangi)

NPP : ........................................ NIP/ NRP : ……………………….