Nomor : 1797/VIII-02/0923 Balikpapan, 13 September 2023

Lampiran : Satu Berkas

Hal : Kelengkapan Persyaratan Kerja Sama
FKTP Tahun 2024

Yth. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Mitra Kerja BPJS Kesehatan Cabang Balikpapan
di
Tempat

Kami ucapkan terima kasih kepada Bapak/Ibu beserta jajaran manajemen

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) atas kerjasama dan dukungan dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu
Indonesia Sehat (JKN-KIS), terutama bagi peserta terdaftarnya.

Sehubungan dengan akan berakhirnya Perjanjian Kerja Sama (PKS) pada

tanggal 31 Desember 2023 untuk seluruh FKTP mitra kerja BPJS Kesehatan Cabang
Balikpapan, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :

1. Rekredensialing bagi FKTP yang telah mengajukan perpanjangan kerja sama akan
dilakukan melalui kunjungan langsung bersama Dinas Kesehatan dan Organisasi
Profesi pada bulan September-Oktober 2023 (jadwal terlampir).

2. Sebagai kelengkapan persyaratan perpanjangan kerja sama di tahun 2024, maka

dokumen pendukung yang harus dilampirkan antara lain :

NO PERSYARATAN PUSKESMAS KLINIK TPMD TPMDG

Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama

1 v v v v
menjadi FKTP BPJS Kesehatan

Surat pernyataan nomor rekening (format

2 v v v v
terlampir) dan NPWP

Sertifikat Akreditasi (bagi FKTP yang telah

3 v v
melaksanakan akreditasi/reakreditasi)

4 Bukti laporan INM (Indeks Nasional Mutu) v v

Sertifikat pelatihan tenaga medis dan tenaga

5 v v v v
kesehatan 3 tahun terakhir

Surat pernyataan kesediaan mematuhi seluruh

6 v v v v
ketentuan program JKN-KIS (format bebas)

Sertifikat Kepesertaan Badan Usaha/Surat

7 v
Keterangan pendaftaran Badan Usaha

Kantor Cabang Balikpapan

Jl. Blora I No. 3 Balikpapan 76113 – Kalimantan Timur
Telp. (0542) 731864 Fax. (0542) 750507
www.bpjs-kesehatan.go.id
 NO PERSYARATAN PUSKESMAS KLINIK TPMD TPMDG

Data Pegawai dan Nomor JKN Pegawai (format

8 v v v
bebas)

Daftar jejaring FKTP seperti bidan, laboratorium,

9 v v v v
apotek (format terlampir)

3. Selanjutnya, agar pelaksanaan rekredensialing FKTP dapat berjalan secara optimal,

kami mohon Bapak/Ibu Pimpinan FKTP dapat :
a. Mengirimkan softfile dokumen permohonan perpanjangan kerja sama ke BPJS
Kesehatan Cabang Balikpapan paling lambat tanggal 27 September 2023
melalui link https://bit.ly/Rekredensialing_2023
b. Melakukan pengisian data Self Assessment tahun 2023 melalui aplikasi HFIS
paling lambat tanggal 1 Oktober 2023.

4. Untuk koordinasi lebih lanjut dapat menghubungi bagian Mutu Layanan Fasilitas
Kesehatan BPJS Kesehatan Cabang Balikpapan (Ari Andang, Nomor Handphone
08115432034).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Kepala

$$

Apt. Sarman Pali’padang, S.Farm., M.Kes., AAAK

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Penajam Paser Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
4. Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Paser
5. Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Penajam Paser Utara
6. Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Berau
7. Ketua Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) Cabang Berau
8. Kepala Kabupaten se-Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Balikpapan

RE/aa/PK.00.06
 Lampiran I Surat Nomor 1797/VIII-02/0923 Tanggal 13 September 2023

Daftar Jejaring FKTP

Nama FKTP : ………………………………..

A. Jejaring Bidan
Nomor Nomor JKN-
Nama Bidan Nomor SIP Jejaring Jenis Pelayanan Jejaring Alamat Praktik Jejaring
NPWP KIS Jejaring

*Jenis pelayanan jejaring diisi dengan jenis pelayanan persalinan/ANC/PNC/KB

B. Jejaring Laboratorium
Nama Nomor JKN-KIS
Nomor NPWP Jenis Pelayanan Jejaring Alamat Praktik Jejaring
Laboratorium Pimpinan Lab

C. Jejaring Apotek
Nama Nomor JKN-KIS Pimpinan
Nomor NPWP Nomor SIA Jejaring Alamat Apotek Jejaring
Apotek Apotek