Nomor : 1719/XI-04/0823 Kupang, 09 Agustus 2023

Lampiran : Satu berkas

Hal : Persyaratan perpanjangan perjanjian
kerja sama FKTP untuk Tahun 2024

Yth. Pimpinan FKTP Mitra BPJS Kesehatan

Se- Kantor Cabang Kupang
di
Tempat

Pertama-tama kami mengucapkan terimakasih atas perkenanan Bapak /

Ibu yang telah mendukung kami dalam proses pemberian informasi dan
pelayanan kesehatan kepada peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang
diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan. Bersama ini disampaikan beberapa hal
sebagai berikut :
1. Perjanjian kerja sama antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Pertama (FKTP) pasal 10 (sepuluh) jangka waktu perjanjian
menyebutkan bahwa selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling
memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini
2. Sebelum dilaksanakan rekredensialing agar pihak FKTP dapat mengirimkan
file kelengkapan berkas – berkas terkait perpanjangan kerjasama (Ceklist
terlampir)
3. Berkas – berkas tersebut terlebih dahulu dilakukan scan (format pdf) dan
dilakukan upload sesuai Kota/Kabupaten pada link berikut :
https://bit.ly/PersyaratanperpanjanganPKSFKTP
4. File berkas diharapkan dapat diberi nomor dan nama sesuai dengan ceklist
yang ada (terlampir)
5. Kelengkapan berkas tersebut dapat kami terima selambat – lambatnya hari
Kamis, 31 Agustus 2023
6. Jika membutuhkan informasi lebih lanjut maka dapat menghubungi :
1) FKTP di Kota Kupang dan Kab Sabu Raijua : Ivon ( 08113838115 )
2) FKTP di Kabupaten Kupang : Elvis ( 08113826120)
3) FKTP di Kabupaten Rote Ndao : Erni ( 08113812291 )
4) FKTP di Kabupaten Alor : Marina ( 08113812272)

Kantor Cabang Kupang

Jl. W.J. Lalamentik
Kupang 85111 1
Telp. (0380) 822265, 831308
Fax. (0380) 821132
www. bpjs-kesehatan.go.id
 Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala

$$

Ario Trisaksono

Tembusan : Kepala Kabupaten se - KC Kupang

AN/iw/PK.01

2
 Lampiran 1

Ceklist berkas perpanjangan kerja sama FKTP untuk Tahun 2024

File berkas terlebih dahulu dilakukan scan (format pdf) serta diharapkan
dapat diberi nomor dan nama sesuai dengan ceklist yang ada

A. Puskesmas

1. Surat permohonan perpanjangan kerja sama

2. SK Penunjukkan Kepala Puskesmas
3. Surat Ijin Operasional (yang masih berlaku)
4. SK Penunjukkan Puskesmas BLUD / Non BLUD
5. SK penetapan PONED (apabila status PONED)
6. SK Bendahara Kapitasi JKN
7. Sertifikat akreditasi FKTP (yang masih berlaku) / surat komitmen
menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu
8. SIP Dokter (yang masih berlaku)
9. Surat Pelatihan Dokter Umum (yang masih berlaku)
10. Penghargaan yang pernah didapat (apabila ada)
11. SIP Dokter Gigi (yang masih berlaku)
12. Surat Ijin Praktek / Surat Ijin Kerja Tenaga Medis lain (perawat, bidan,
dll)
13. SIP Apoteker
14. Rekap Data Ketenagaan FKTP
15. Dokumen SPPL/UKL-UPL
16. NPWP badan
17. PKS jejaring Bidan Persalinan (apabila jejaring)
18. Jadwal Praktek Dokter Umum dan Dokter Gigi
19. Buku rekening
20. Surat pernyataan keaslian rekening (format terlampir)
21. Lembar Komitmen Fasilitas Kesehatan (format terlampir)
22. Surat Penunjukan Pimpinan (format terlampir) untuk beberapa petugas
antara lain :
a) Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan
b) PIC FKTP
c) Petugas loket pendaftaran
d) Pengentri klaim FKTP (kapitasi, non kapitasi dan prolanis)

3
 File berkas terlebih dahulu dilakukan scan (format pdf) serta
diharapkan dapat diberi nomor dan nama sesuai dengan ceklist

B. Klinik Pratama

1. Surat permohonan perpanjangan kerja sama

2. Akte Notaris Pendirian Badan (CV, PT atau yayasan)
3. Surat penunjukkan penandatanganan PKS bermaterai dari Pimpinan
Klinik jika yang akan tanda tangan PKS bukan Pimpinan Klinik seperti
yang tercantum di Akta)
4. Surat Ijin Operasional (yang masih berlaku)
5. Sertifikat akreditasi FKTP (yang masih berlaku) / surat komitmen menjaga
dan melakukan upaya peningkatan mutu ditujukan ke Kementrian
Kesehatan
6. SIP Dokter(yang masih berlaku)
7. Surat Pelatihan Dokter Umum (yang masih berlaku)
8. Penghargaan yang pernah didapat (apabila ada)
9. SIP Dokter Gigi (yang masih berlaku)
10. Surat Ijin Praktek / Surat Ijin Kerja Tenaga Medis lain (perawat, bidan, dll)
11. SIP Apoteker
12. Rekap Data Ketenagaan FKTP
13. Dokumen SPPL/UKL-UPL
14. NPWP badan
15. PKS jejaring Apotek
16. PKS jejaring Laboratorium
17. PKS jejaring Bidan Persalinan
18. Jadwal Praktek Dokter Umum dan Dokter Gigi
19. Buku rekening
20. Surat pernyataan keaslian rekening (format terlampir)
21. Lembar Komitmen Fasilitas Kesehatan (format terlampir)
22. Surat Penunjukan Pimpinan (format terlampir) untuk beberapa petugas
antara lain :
a) Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan
b) PIC FKTP
c) Petugas loket pendaftaran
d) Pengentri klaim FKTP (kapitasi, non kapitasi dan prolanis)

4
 File berkas terlebih dahulu dilakukan scan (format pdf) serta
diharapkan dapat diberi nomor dan nama sesuai dengan ceklist

C. Praktek Dokter Mandiri (dokter umum & dokter gigi)

1. Surat permohonan perpanjangan kerja sama

2. Surat Izin Praktik Dokter yang masih berlaku
3. Perjanjian kerja sama dengan jejaring laboratorium
4. Perjanjian kerja sama dengan jejaring Apotek
5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring Bidan
6. Perjanjian kerja sama dengan jejaring lainnya.
7. NPWP atas nama Dokter Praktik Perorangan
8. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
9. Pelatihan Kompetensi DPP yang berlaku Kedokteran Keluarga/Primary
Care (apabila ada)
a) Sertifikat pelatihan medis endokrin
b) Sertifikat pelatihan medis hipertensi
c) Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis
d) Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
e) Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
10. Penghargaan / Prestasi DPP (apabila ada)
11. Jadwal Praktek Dokter Umum dan Dokter Gigi
12. Buku rekening
13. Surat pernyataan keaslian rekening (format terlampir)
14. Lembar Komitmen Fasilitas Kesehatan (format terlampir)
15. Surat Penunjukan Pimpinan (format terlampir) untuk beberapa petugas
antara lain :
a) Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan
b) PIC FKTP
c) Petugas loket pendaftaran
d) Pengentri klaim FKTP (kapitasi, non kapitasi dan prolanis)

5
 File berkas terlebih dahulu dilakukan scan (format pdf) serta
diharapkan dapat diberi nomor dan nama sesuai dengan ceklist

D. Apotek PRB

1. Surat permohonan perpanjangan kerja sama

2. Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Sertifikat Standar
Apotek) yang masih berlaku
3. Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik, antara lain :
a) SIPA bagi Apoteker
b) SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Apotek
5. Lembar Komitmen Fasilitas Kesehatan (format terlampir)
6. Surat Penunjukan Pimpinan (format terlampir) untuk beberapa petugas
antara lain :
a) Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan
b) PIC Apotek
c) Pengentri klaim PRB

6
 File berkas terlebih dahulu dilakukan scan (format pdf) serta
diharapkan dapat diberi nomor dan nama sesuai dengan ceklist

E. Laboratorium

1. Surat Permohonan perpanjangan Kerjasama menjadi Faskes BPJS

Kesehatan
2. Surat Ijin Penyelenggaraan Laboratorium
3. Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Penanggungjawab Teknis dan Dokter
Pelaksana (bila ada dokter pelaksana)
4. Surat Izin Kerja Analis Kesehatan
5. Ijazah Tenaga Administrasi
6. Lembar Komitmen Fasilitas Kesehatan (format terlampir)
7. NPWP Badan
7. Surat Penunjukan Pimpinan (format terlampir) untuk beberapa petugas
antara lain :
a) PIC Laboratorium
b) Pengentri klaim PRB

7
 Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................
Nama FKTP : ...............................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa Rekening sebagai berikut :
1. Rekening Pembayaran Kapitasi
Nomor Rekening : ...............................................................................................................
Atas Nama : ...............................................................................................................
Nama Bank : ...............................................................................................................
No NPWP : ...............................................................................................................
2. Rekening Pembayaran Promprev
Nomor Rekening : ...............................................................................................................
Atas Nama : ...............................................................................................................
Nama Bank : ...............................................................................................................
No NPWP : ...............................................................................................................
3. Rekening Pembayaran Non Kapitasi
a. Rekening FKTP (Jika FKTP Rawat Inap atau Pelayanan Kebidanan Non Persalinan)
Nomor Rekening : .................................................................................................
Atas Nama : .................................................................................................
Nama Bank : .................................................................................................
No. NPWP : .................................................................................................
b. Rekening Bidan.................................................(Jejaring)
Nomor Rekening : .................................................................................................
Atas Nama : .................................................................................................
Nama Bank : .................................................................................................
No. NPWP : .................................................................................................
 c. Rekening Bidan.................................................(Jejaring)
Nomor Rekening : .................................................................................................
Atas Nama : .................................................................................................
Nama Bank : .................................................................................................
No. NPWP : .................................................................................................
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang,....................................2023

Yang membuat penyataan

Materai
10.000 &
Stempel Faskes

(.......................................)
 Lampiran
KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

Nama FKTP/Apotek/Lab : ……………………………………………………

Alamat FKTP/Apotek/Lab : …………………………………………………..

…………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2. Bersedia memberikan kemudahan akses rekam medis
3. Bersedia memenuhi Jam Praktik sesuai Jam Operasional FKTP.
4. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
5. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang
berlaku
6. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis
7. Tidak membedakan pelayanan antara peserta umum dan peserta JKN-KIS
8. Tidak menarik iur biaya kepada peserta JKN-KIS

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Kupang,................................2023

Penanggung Jawab,

( ……………………………. )
 Lampiran
PENUNJUKAN PETUGAS

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ......................................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................................
FKTP : ......................................................................................................................
Dengan ini menunjuk Petugas berikut antara lain :
No Nama Jabatan FKTP No Hp
1 Petugas Informasi dan
Penanganan Keluhan
2 PIC FKTP
Petugas loket pendaftaran
Pengentri klaim kapitasi
Pengentri klaim non kapitasi
Pengentri klaim Prolanis
dst

Demikian surat penunjukan ini dibuat dan dapat dilaksanakan di FKTP.

Pimpinan FKTP

.....................................