Lampiran FKRTL - Form Rekredensialing FKRTL

DOKUMEN PERSYARATAN REKREDENSIALING RUMAH SAKIT TAHUN 2023
A. DOKUMEN PERSYARATAN UTAMA

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik, dengan ketentuan sebagai berikut
a). List SIP dokter disiapkan sesuai dengan format pada Lampiran III (dikirimkan kembali dalam bentuk file Excel)
b). SIP discan dengan Format PDF dan diurutkan sesuai List SIP pada pada point a diatas.
(Khusus untuk Dokter Sub-Spesialis, mohon dapat dilampirkan Ijazah dan/atau bukti pendukung lainnya)
Note : data dokter harus sama dengan Aplikasi HFIS dan hanya Dokter dengan SIP masih berlaku yang dapat dimasukkan.
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring ), meliputi :
a). PKS dengan PMI.
b). PKS dengan Pihak jasa pengangkutan limbah B3.
c). PKS dengan Laboratorium luar.
d). dll (jika masih ada diluar point di atas mohon dilampirkan)
Note : rekap data perjanjian kerjasama pada Lampiran VIII
7). Sertifikat Akreditasi yang masih berlaku
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional (diwakili ole
9). Sertifikat kepesertaan JKN
II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
1). Rekapitulasi Jumlah Tempat Tidur Perawatan disertai dengan keterangan Luas masing-masing kamar perawatan (sesuai fo
a). SK Penetapan Jumlah TT beserta rincian jumlahnya dari Direktur RS (lengkapi sesuai format Lampiran VI)
b). Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Terakhir terkait (Perubahan Tempat Tidur)
c). Dokumentasi Foto dan Video terbaru dari masing-masing ruangan tempat tidur
2). Data pendukung Tempat Tidur Perawatan Intensive, meliputi :
a). List jumlah ventilator disertai dengan sertifkat kalibrasi yang masih berlaku (sesuai format lampiran VII)
b). SK Tim unit intensif dan melampirkan sertifikasi ACLS untuk masing-masing orang dalam tim
c). List perawat intensive terlatih yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan (sesuai format lampiran V)
d). List inventaris peralatan di ruang perawatan intensive yang disertai masa kalibrasi alat.
3). Dokumentasi/Foto Alat Penunjang Medik (meliputi : Radiologi, laboratorium dan Rehabilitasi Medik), dengan melampirkan d
a). Radiologi
Melampirkan list peralatan radiologi yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan data pendukung sebagai beriku
1. Surat izin Pelayanan Radiologi
2. Izin Bapeten
3. List peralatan dan serifikat kalibrasi peralatan
b). Laboratorium
Melampirkan list peralatan laboratorium yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi
c). Rehabilitasi Medik
Melampirkan list peralatan rehabilitasi medik yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalib
4). Dokumentasi/foto terbaru
5). Dokumentasi/foto terbaru untuk Pelayanan Kefarmasian
B. Prosedur dan Administrasi
1. Melampirkan peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)
2. Melampirkan standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis
3. Melampirkan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
4. Melampirkan SS Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan ( Vclaim
5. Melampirkan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun
6. Melampirkan SK dan Plan of Action tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya
7. Melampirkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
8. Melampirkan SK Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
9. Melampirkan bukti kepemilikan Account e-Purchasing dan pelaporan RKO tahun 2022
10. Melampirkan SOP Pengadaan Sediaan 10. Farmasi, Penyimpanan Obat dan Penyerahan obat.
11. Melampirkan Surat Komitmen Bersedia memberikan pelayanan obat kronis dan menjalankan Program Rujuk Balik (PRB) b
12. Melampirkan Struktur Organisasi Fasilitas Kesehatan
13. Melampirkan SK Personal In Charge (PIC) RS, Personal In Charge (PIC) PRB, Petugas Pengentry dan Pencetak SEP, Pe
14. Dokumentasi Foto dan Video sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan peserta JKN yang dapat dia
15. Melampirkan List Peralatan fingerprint dan penempatannya
16. Melampirkan Surat Komitmen Bersedia melakukan audit medis internal
17. Melampirkan sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku
18. Melampirkan rekapan jumlah SDM (Perawat, Bidan, Apoteker dan tenaga kesehatan lainnya) dengan keterangan tenaga te
Nomor PKS untuk pegawai tidak tetap (Sesuai Format Lampiran IV)
19. Melampirkan Eviden Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway atau reservasi online melalui website atau aplikasi A
20. Melampirkan Surat pernyataan Komitmen untuk tidak melakukan kecurangan/Fraud (Sesuai Format Lampiran IX)
21. Melampirkan hasil print out luaran data rumah sakit online
TAMBAHAN DOKUMEN UNTUK REKREDENSIALING

1. Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
2. Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien
3. Bukti pertemuan tim PK dan TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat)
4. Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS
5. Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS
6. Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes
B. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN BAGI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN HEMO
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa *
*izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis melekat dan menjadi bagian dari izin penyelenggaraan RS, Izin penyel
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, dan tenaga elektromedik)
3). Sertifikat Pelatihan HD untuk Dokter Spesialis Penyakit Dalam , Dokter Umum dan Perawat HD)

Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan HD, meliputi :
- Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD
- Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi
- Ruang Sterilisasi
- Ruang Penyimpanan Obat
- Ruang Penunjang Medik
- Peralatan reuse dialiser
- Peralatan sterilisasi alat medis
- Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar

1. Melampirkan Surat Rekomendasi dari PERNEFRI
2. Melampirkan Surat Penunjukan Kesediaan Konsulen/Supervisor Manajemen
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Konsulen dari DPJP
4. Melampirkan Surat Penunjukan Penanggung Jawab HD dari manajemen
5. Melampirkan Surat Penyataan Kesediaan Sebagai Penanggung Jawab HD dari DPJP
6. Melampirkan SOP Pelayanan HD dan Clinical Pathway HD
7. Melampirkan Clinical Pathway HD
8. Melampirkan Eviden Pelaporan Rutin Kepada Dinas Kesehatan Setempat atas pelayanan dialisis yang diseleng
Note :
Semua Berkas Pendukung disiapkan dalam bentuk
1 Setiap File diberikan nama secara berurutan sesuai dengan list di atas (dipisahkan per Folder : Misal FOLDER Persyara
2 Untuk mempermudah penelusuran, mohon untuk lampiran SIP dokter dan SIK Tenaga Kesehatan di urutkan sesuai List
3 Untuk Foto (jpeg/jpg) dan Video pastikan sudah diberikan nama, untuk mempermudah penyesuaian dengan berkas pen
MEN PERSYARATAN REKREDENSIALING RUMAH SAKIT TAHUN 2023
KUMEN PERSYARATAN UTAMA

ERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik, dengan ketentuan sebagai berikut
a). List SIP dokter disiapkan sesuai dengan format pada Lampiran III (dikirimkan kembali dalam bentuk file Excel)
b). SIP discan dengan Format PDF dan diurutkan sesuai List SIP pada pada point a diatas.
(Khusus untuk Dokter Sub-Spesialis, mohon dapat dilampirkan Ijazah dan/atau bukti pendukung lainnya)
Note : data dokter harus sama dengan Aplikasi HFIS dan hanya Dokter dengan SIP masih berlaku yang dapat dimasukkan.
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring ), meliputi :
a). PKS dengan PMI.
b). PKS dengan Pihak jasa pengangkutan limbah B3.
c). PKS dengan Laboratorium luar.
d). dll (jika masih ada diluar point di atas mohon dilampirkan)
Note : rekap data perjanjian kerjasama pada Lampiran VIII
Sertifikat Akreditasi yang masih berlaku
Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional (diwakili oleh Direktur Rumah S
9). Sertifikat kepesertaan JKN
ERSYARATAN TEKNIS
1). Rekapitulasi Jumlah Tempat Tidur Perawatan disertai dengan keterangan Luas masing-masing kamar perawatan (sesuai format lampiran IV), de
a). SK Penetapan Jumlah TT beserta rincian jumlahnya dari Direktur RS (lengkapi sesuai format Lampiran VI)
b). Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Terakhir terkait (Perubahan Tempat Tidur)
c). Dokumentasi Foto dan Video terbaru dari masing-masing ruangan tempat tidur
2). Data pendukung Tempat Tidur Perawatan Intensive, meliputi :
a). List jumlah ventilator disertai dengan sertifkat kalibrasi yang masih berlaku (sesuai format lampiran VII)
b). SK Tim unit intensif dan melampirkan sertifikasi ACLS untuk masing-masing orang dalam tim
c). List perawat intensive terlatih yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan (sesuai format lampiran V)
d). List inventaris peralatan di ruang perawatan intensive yang disertai masa kalibrasi alat.
3). Dokumentasi/Foto Alat Penunjang Medik (meliputi : Radiologi, laboratorium dan Rehabilitasi Medik), dengan melampirkan data pendukung sebag
a). Radiologi
Melampirkan list peralatan radiologi yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :
1. Surat izin Pelayanan Radiologi
2. Izin Bapeten
3. List peralatan dan serifikat kalibrasi peralatan
b). Laboratorium
Melampirkan list peralatan laboratorium yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.
c). Rehabilitasi Medik
Melampirkan list peralatan rehabilitasi medik yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.
4). Dokumentasi/foto terbaru
5). Dokumentasi/foto terbaru untuk Pelayanan Kefarmasian
1. Melampirkan peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)
2. Melampirkan standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis
3. Melampirkan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
4. Melampirkan SS Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan ( Vclaim WS 2, Antrean Onl
5. Melampirkan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun
6. Melampirkan SK dan Plan of Action tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya
7. Melampirkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
8. Melampirkan SK Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
9. Melampirkan bukti kepemilikan Account e-Purchasing dan pelaporan RKO tahun 2022
10. Melampirkan SOP Pengadaan Sediaan 10. Farmasi, Penyimpanan Obat dan Penyerahan obat.
11. Melampirkan Surat Komitmen Bersedia memberikan pelayanan obat kronis dan menjalankan Program Rujuk Balik (PRB) bermaterai
12. Melampirkan Struktur Organisasi Fasilitas Kesehatan
13. Melampirkan SK Personal In Charge (PIC) RS, Personal In Charge (PIC) PRB, Petugas Pengentry dan Pencetak SEP, Petugas Pengentry tagih
14. Dokumentasi Foto dan Video sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh pese
15. Melampirkan List Peralatan fingerprint dan penempatannya
16. Melampirkan Surat Komitmen Bersedia melakukan audit medis internal
17. Melampirkan sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku
18. Melampirkan rekapan jumlah SDM (Perawat, Bidan, Apoteker dan tenaga kesehatan lainnya) dengan keterangan tenaga tetap dan tidak tetap ya
Nomor PKS untuk pegawai tidak tetap (Sesuai Format Lampiran IV)
19. Melampirkan Eviden Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android untuk peserta
20. Melampirkan Surat pernyataan Komitmen untuk tidak melakukan kecurangan/Fraud (Sesuai Format Lampiran IX)
21. Melampirkan hasil print out luaran data rumah sakit online
BAHAN DOKUMEN UNTUK REKREDENSIALING

asil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
asil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien
ukti pertemuan tim PK dan TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat)
asil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS
ukti hasil kegiatan komite farmasi RS
ukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes
KUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN BAGI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN HEMODIALISA
ERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa *
izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis melekat dan menjadi bagian dari izin penyelenggaraan RS, Izin penyelenggaraan unit pela
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, dan tenaga elektromedik)
3). Sertifikat Pelatihan HD untuk Dokter Spesialis Penyakit Dalam , Dokter Umum dan Perawat HD)
ERSYARATAN TEKNIS
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan HD, meliputi :
Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD
Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi
Ruang Sterilisasi
Ruang Penyimpanan Obat
Ruang Penunjang Medik
Peralatan reuse dialiser
Peralatan sterilisasi alat medis
Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar

1. Melampirkan Surat Rekomendasi dari PERNEFRI
2. Melampirkan Surat Penunjukan Kesediaan Konsulen/Supervisor Manajemen
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Konsulen dari DPJP
4. Melampirkan Surat Penunjukan Penanggung Jawab HD dari manajemen
5. Melampirkan Surat Penyataan Kesediaan Sebagai Penanggung Jawab HD dari DPJP
6. Melampirkan SOP Pelayanan HD dan Clinical Pathway HD
7. Melampirkan Clinical Pathway HD
8. Melampirkan Eviden Pelaporan Rutin Kepada Dinas Kesehatan Setempat atas pelayanan dialisis yang diselenggarakan, meliputi:
Berkas Pendukung disiapkan dalam bentuk Soft Copy (PDF) dengan ketentuan sebagai berikut :
ap File diberikan nama secara berurutan sesuai dengan list di atas (dipisahkan per Folder : Misal FOLDER Persyaratan Mutlak; FOLD
uk mempermudah penelusuran, mohon untuk lampiran SIP dokter dan SIK Tenaga Kesehatan di urutkan sesuai List yang sudah dibuat
uk Foto (jpeg/jpg) dan Video pastikan sudah diberikan nama, untuk mempermudah penyesuaian dengan berkas pendukung dan dapat
Ada Tidak
Mobile JKN (Ketersediaan TT dan Jadwal Tindakan Operasi)
al In Charge (PIC) khusus Tehnologi Informasi, serta petugas pemberian dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan informasi
mbangan pelayanan setelah beroperasinya RS harus terlebih dahulu mendapat izin Dinkes Kab/Kota
n dialisis yang diberikan, jumlah rujukan
nan Kesehatan informasi
Nama FKRTL :
Data F
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Data Pembayaran Klaim

1
2
3
4
Jenis Pelayanan Alat Bantu Kesehatan yang disediakan oleh Fas

No
1
2
3
4
5
6
7
Data Pe
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Data Pelayanan Cathlab (

No.
1
2
3
4
5
6
7
a
b
c
d
e
8
9
a
b
10
11
a
b
c
12
13
a
b
c
Nama FKRTL :
Data Fasilita
Kriteria
Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit/ Klinik Utama
Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit
Sertifikat Akreditasi
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
Surat Izin Ambulans dari BPTSP (jika ada)
SK Tim unit intensif
SK tim kendali mutu dan kendali biaya
SK tim pencegahan kecurangan
SK Tim Farmasi dan Terapi
SK tim program rujuk balik
Account E-purchasing
Data Pembayaran Klaim

Nama Pada Rekening
Nomor Rekening
Bank
Cabang
Jenis Pelayanan Alat Bantu Kesehatan yang disediakan oleh Faskes

Kategori
Alat bantu dengar (hearing aid)
Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan)
Prothesa gigi/gigi palsu
Korset Tulang Belakang (Corset)
Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)
Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh
Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)
Data Pelayana
Kriteria
Surat Izin Penyelenggaraan Unit Pelayanan Dialisis (bagi Rumah Sakit)
Rekomendasi Pernefri
Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi untuk Penyelenggaraan pelayanan Dialisis
SIP Supervisor HD (Sp.PD-KGH)
Surat Penunjukan dari FKRTL/ Kesediaan/ MOU sebagai supervisor
SIP Penanggung Jawab HD (Sp.PD-KGH atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi)
Sertifikat HD untuk penanggung jawab Sp.PD
SIP Perawat bersertifikat HD
Sertifikat HD untuk perawat
SIP tenaga elektromedis
Sertifikat pelatihan dialisis untuk tenaga elektromedis
Jumlah Alat Hemodialisa Infeksius
Jumlah Alat Hemodialisa Non Infeksius
Jumlah Shift pelayanan HD
Jenis alat reuse
PPK pelayanan HD ( terutama pada regimen pasien >2 kali seminggu
PPK pelayanan HD dengan transfusi
Clinical Pathway pelayanan HD ( terutama pada regimen pasien >2 kali seminggu
Clinical Pathway pelayanan HD dengan transfusi
Data Pelayanan Cathlab (Jika se

Kriteria
SK Tim Cathlab/ Kateterisasi Jantung
SK Tenaga Purna Waktu DPJP Cathlab
Sertifikat BAPETEN alat Cathlab/ Kateterisasi Jantung
Standar Operasional Prosedur Pelayanan Cathlab/ Kateterisasi Jantung
Clinical Pathway Pelayanan Cathlab/ Kateterisasi Jantung
Clinical privilage dari Direktur Rumah Sakit
SIP Subspesialis Jantung/ operator pelaksana
Sertifikat Kompetensi
Sertifikat Kompetensi (Intervensi Kardiologi)
Sertifikat pelatihan sedasi ringan
Sertifikat pelatihan proteksi radiasi
Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support)
SIP Spesialis Anestesi
SIP Subspesialis Anestesi
Sertifikat pelatihan proteksi radiasi
SIP Fisikawan medis
SIP Radiografer
Sertifikat pendidikan kardiologi dasar
Sertifikat pelatihan kateterisasi jantung
SIP Perawat
SIP Perawat Anestesi
Sertifikat pendidikan kardiologi dasar
Sertifikat pelatihan kateterisasi jantung
Fasilitas Kesehatan
Nomor Tanggal (TMT) Tanggal (TAT)
445/125/2021 1/13/2021 1/13/2026
445/125/2021 1/13/2021 1/13/2026
KARS-SERT/223/X/2022 10/28/2022 10/17/2026
00.330.644.6-527.000 4/1/2020
445/989 TAHUN 2022 10/3/2022

445/320 TAHUN 2022 7/18/2022
445/320 TAHUN 2022 7/18/2022
445/127 TAHUN 2022 5/9/2022
RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

138-00-1471688-5
MANDIRI
BOYOLALI
skes
Ada/ Tidak Ada
elayanan Hemodialisa
(Jika sebelumnya sudah bekerja sama)
Keterangan Lain
Keterangan Lain
Keterangan Lain
DAFTAR TENAGA MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN ARAN
UPDATE PER …........................
No. Nama
1 drg. Nuni Grohowati Widaningrum

2 drg. Winarni Ambarwati Catharina
3 dr. Argadia Yuniriyadi, Sp.A
4 dr. Noor Alifah, SP.A
5 dr. Ahmad Faizal , Sp.A
6 dr. Junardi, Sp. B FinaCs
7 dr. Patric Christ Ardika K, M.Ked., Klin, Sp, B
8 dr. Syuharul Qomar M.Sc.,Sp.PD
9 dr. Listyowati, Sp.PD
10 dr. Siti Untari Subekti, Sp. PD
11 dr. Sumardjo, Sp.PD-KGEH
12 dr. Ihsan Nurcahyo, Sp. PD-KHOM
13 dr. Haris sukastyo, Sp. OG
14 dr. Jefi hamamah , Sp. OG
15 dr. Sri Suyanto, Sp.OG
16 dr. Ryan Ibrahim, Sp. OG
17 dr. Ari Ratna Manikam, Sp.KFR
18 drg. Dian Sekar Sari, Sp.BM
19 drg. Dian Fitriana Hestiningsih, Sp. KG
20 drg. Sri hartati, Sp.O
21 dr. Yuliasto agung Prihatin, Sp. KJ
22 dr. Imroatul Ulya, Sp. DV
23 dr. Dede Neni Herani, Sp.M
24 dr. Winarni , Sp. M
25 dr. Haryo Wicaksono, Sp.OT
26 dr. Adhi Tanjung Laksono, Sp. OT
27 dr. Y. S. Nugroho, Sp.P
28 dr. Dyan Tony Cahya Alam, Sp. P
29 dr.Lenny Aprilia, Sp.THT-KL
30 dr. Indra Adinar Sp.S
31 dr. M Amaludin Muzamil, Sp.S
32 dr. Irfan Pranowo, Sp. N
33 dr. Nicolaus Kresno Harimurti, Sp.U
34 dr. RM Rahardiyan Wahyu Barata, Sp. JP
35 dr. Mochamad Rizky H, Sp. JP
36 dr. Dzulfrida Setiawan, Sp.An.,M.Kes
37 dr. Mohandis Haki, Sp. An
38 dr. Rio Kristian Nugroho, Sp. An
39 dr. Anita Setiyawati, Sp.PA
40 dr. Rhina Widhi Kurniawati, Sp. pk
41 dr. Hendro Priyono Sp.Rad
42 dr. Nugroho Sigit H, Sp.Rad., M.Sc
43 dr. Dinar Cahyawati, M.Kes
44 dr. Yosef Anggoro Dibyo Prabowo
45 dr. Susanty Wahyu Nanurlaili
46 dr. Dirham Diandaru
47 dr. Franciscus Suryadjaja
48 dr. Achmad Nur Ansyah
49 dr. Vera Palupi Putri
50 dr. Eli Dwy Purbaningrum
51 dr. Michael Wijaya Prayoga
52 dr. Nur Indah Ekowati
53 dr. Ahmad Auli Roziqi
54 dr. Ryananda Wicaksana
55 dr. Feby Ario Anindito
56 dr. Annisa Nurul Khakimah
57 dr. Maya Shabrina
58 dr. Zalafi Kartika Azka
59 dr. Maya Arum Sari
60 dr. Fahni Indriani
61 dr. Wisnu Skunda Mahendra
62
AGA MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN ARANG
UPDATE PER …........................
Nomor SIP Tanggal (TMT) Tanggal (TAT)
503.5/0002314/SIPD/4.14/VII/2022 9/26/2022 9/25/2027

503.5/003322/SIPD/4.14/IX/2022 11/25/2022 11/24/2027
503.5/001734/SIPD/4.14/V/2022 6/10/2022 6/9/2027
503.5/01271/SIPD/VIII/4.14/2021 10/2/2021 10/1/2026
503.5/0005040/SIPDS/4.14/II/2022 3/15/2022 3/13/2027
503.5/02696/SIPD/XI/4.14/2021 3/7/2022 3/5/2027
503.5/01948/SIPD/X/4.14/2021 10/12/2021 8/17/2024
33094.57316/DS/01/449.1/1095/VIII/2019 1/17/2020 4/30/2025
503.5/01464/SIPD/IX/4.14/2021 12/6/2021 12/2/2026
33094/57316/DS/01/449.1/0654/VII/2020 7/8/2020 8/27/2025
503.5/01677/SIPD/IX/4.14/2021 10/21/2021 10/20/2026
503.5/003975/SIPD/4.14/X//2022 24/10/2022 12/10/2023
503.5/00028/SIPD/4.14/I/2022 7/5/2022 1/19/2027
33094.57316/DS/01/449.1/0708/IX/2020 11/25/2020 2/28/2026
503.5/00476/SIPDS/4.14/II/2022 4/19/2022 4/12/2027
503.5/001420/SIPD/4.14/IV/2022 4/28/2022 10/2/2026
503.5/004801/SIPD/4.14/XII/2022 12/15/2017 1/21/2028
503.5/1617/SIPD/4.14/VIII/2023 02/09/2023 9/1/2028
33094/57316/DS/01/449.1/0020/II/2021 2/9/2021 4/10/2026
33094.57316/DS/449.1/1225/IX/2019 9/18/2019 5/20/2024
503.5/00478/SIPDS/4.14/II/2022 3/1/2022 10/14/2027
503.5/00042/SIPDS/4.14/I/2022 1/6/2022 5/25/2024
503.5/02715/SIPD/XI/4.14/2022 5/18/2022 12/8/2026
503.5/001904/SIPDS/4.14/VI/2022 7/21/2022 7/20/2027
503.5/004217/SIPD/4.14/2022 11/27/2022 11/26/2027
503.5/003881/SIPD/4.14/X/2022 01/12/2022 3/7/2028
503.5/0179/SIPDS/4.14/I/2023 1/30/2023 1/29/2028
503.5/00043/SIPDS/4.14/I/2022 1/6/2022 10/8/2026
503.5/00862/SIPD.4.14/III/2022 4/6/2022 4/5/2027
503.5/02887/SIPD/XI/4.14/2021 1/25/2022 1/24/2027
503.5/00479/SIPD/4.14/II/2022 3/29/2022 3/28/2026
503.5/0637/IPDS/V/4.14/2021 5/27/2021 12/26/2026
503.5/003895/SIPD/4.14/X/2022 11/13/2022 11/12/2027
503.5/0443/SIPD/4.14/III/2023 4/1/2023 6/11/2028
503.5/003018/SIPD/4.14/VIII/2022 12/30/2022 4/11/2027
DS/01/449.1/1545/X/2017 10/5/2017 9/25/2023
503.5/00448/SIPDS/4.14/II/2022 3/1/2022 3/16/2027
33094.57316/DS/01/449.1/1126/IX/2019 9/2/2019 5/22/2025
33094.57316/DS/01/449.1/0820/VII/2019 9/18/2019 4/26/2024
503.5/004816/SIPD/4.14/XII/2022 1/26/2023 1/25/2028
503.5/01570/SIPD/IX/4.14/2021 10/29/2021 10/28/2026
503.5/003319/SIPD/4.14/IX/2022 11/1/2022 10/24/2027
503.5/002299/SIPD/4.14/VII/2022 7/5/2022 6/9/2027
33094.57316/DU/01/449.1/0343/III/2019 5/3/2019 12/20/2023
503.5/0540/SIPD/4.14/III/2023 4/1/2023 7/23/2027
503.5/02376/SIPD/XI/4.14/2021 12/21/2021 12/20/2026
503.5/001737/SIPD/4.14/V/2022 7/16/2022 7/15/2027
33094.57316/DU/01/449.1/9 5/9/2018 9/3/2023
503.5/0357/SIPD/4.14/II/2023 3/8/2023 3/7/2028
503.5/0767/SIPD/4.14/IV/2023 4/25/2023 4/24/2028
503.5/0779/SIPD/4.14/IV/2023 6/26/2023 6/25/2028
503.5/003618/SIPD/4.14/IX/2022 3/24/2023 10/4/2027
503.5/0466/SIPD/4.14/III/2023 3/20/2023 3/19/2028
503.5/ 00147/SIPD/4.14/I/2022 1/19/2022 11/11/2025
503.5/ 00071/SIPD/4.14/I/2022 1/11/2022 2/26/2025
503.5/01314/SIPD/IX4.14/2021 9/9/2021 8/8/2024
503.5/00602/SIPD/4.14/III/2022 3/2/2022 3/28/2024
503.5/1028/SIPD/4.14/V/2023 11/17/2023 5/19/2028
503.5/0590/SIPD/4.14/III/2023 4/1/2023 11/12/2026
503.5/0643/SIPD/4.14/III/2023 4/1/2023 1/1/2026
503.5/0588/SIPD/4.14/III/2023 4/1/2023 8/9/2026
Boyolali, Oktober 2023

Menyetujui
DIREKTUR RSUD PANDAN ARANG
KABUPATEN BOYOLALI
dr. FX. KRISTANDIYOKO, MPH

Pembina Tingkat I
NIP. 19711203 200501 1 003
DAFTAR TENAG
U
No. Jenis Tenaga Medis Nama Tenaga Medis
Tenaga Teknis Kefarmasian

1 Apoteker
2 Tenaga Teknik Kefarmasian
Tenaga Keperawatan
1 Perawat
Tenaga kebidanan
1 Bidan
Tenaga Keterapian Fisik

1 Fisioterapis
2 Terapis wicara
3 Okupasi terapis
Tenaga Teknik Biomedika

1 Radiografer
2 Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi)
Tenaga gizi
1 Gizi
Tenaga keteknisian medik

1 Perekam medis dan informasi Kesehatan
2 Penata anestesi
Tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan

DAFTAR TENAGA MEDIS RUMAH SAKIT …........................
UPDATE PER …...............
Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP Berakhir

Nomor SIP
(Cth.01/01/2016) (Cth.01/10/2021)
Status Kepegawaian
No. SK/ PKS Tenaga
(Purna Waktu/ Paruh Keterangan
Purna/ Paruh Waktu
Waktu)
Boyolali, …............ 2023

Menyetujui
Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama
…..................
( ….................................)
DAFTAR PERAWAT RUANG PERAW
UPDA
NO NAMA TENAGA KESEHATAN NO. SIP/SIK/SIPP
ICU
PICU- NICU
DAFTAR PERAWAT RUANG PERAWATAN INTENSIF RUMAH SAKIT …..............................
UPDATE PER …......................
TANGGAL SIP/SIK/SIPP MASA BERAKHIR

NO. SERTIFIKAT PELATIHAN
DITETAPKAN SIP/SIK/SIPP

RS/ Klinik Utama …..................
...............
PERIODE PELATIHAN TEMPAT PELATIHAN KETERANGAN
Boyolali, …............ 2023

Menyetujui
RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................)
Kelengkapan Sarana Prasana
Data Rekapitulasi
DATA REKAPITULASI JUMLAH TEMPAT TIDUR RUM
PER …............................
Tempat Tidu
Setara Kelas
No Nama Ruangan No Kamar
(Di atas kelas I,I,II,II)
1 Kelas 1 Adas Manis

2 Mpu Kanwa
3 Mpu Panuluh
4 Mpu Tantular
6 Binahong
7 Dadap Serep
8 Akar Wangi
10 Akar Wangi
11 Binahong
12 Dadap Serep
13 Daun Kelor
14 Non Kelas ICU
15 ICCU
16 PICU
17 NICU
18 Perinatologi
19 HCU Jantung
20 HCU Brotowali
21 Daun Sirih
22 Adas Manis Bayi Level 1
Total Tempat Tidur Keseluruhan
Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Intensive

Setara Nama Ruangan Pelayanan No Kamar
No (HCU/ ICU/ dll) Intensive
1
2
3
4
5
6
7
8
Total Tempat Tidur Keseluruhan
Kamar Operasi (Bedah)
Nama Ruang Jumlah Kamar Operasi Keterangan
No Operasi (Bedah)
1 Ruang Operasi 7
2
3
4
5
Boyolali, …............ 2023

Menyetujui
RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................)
UMLAH TEMPAT TIDUR RUMAH SAKIT …......................
PER …................................
Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Biasa
Jumlah TT per Luas Ruang Perawatan

Kekhususan Ruangan
Ruangan ( a x b m2)
3
14
19
15
4
8
6
10
10
42
15
7
12
8
4
3
3
8
2
1
8
4
206
Rawat Inap Perawatan Intensive

Jumlah TT per Kekhususan Ruangan Luas Ruang Perawatan
Ruangan ( a x b m2)
…..................
Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat
Keterangan
masing TT (m2) (Rp)
Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat Keterangan

masing TT (m2) (Rp)
LIST JUMLAH VENTILATOR RUM
UPDATE PER TANGGAL
NO Merk Ventilator No. Serial Ventilator
1 Covidien Puritan Bennet/980 (21)3582006018

2 Covidien Puritan Bennet/980 (21)3582006019
3 Nihon Kohden/NKV 550 NKV55021413203
4 Nihon Kohden/NKV 550 NKV55021413217
5 Puritan Bennet/840 373312111747
6 Puritan Bennet/840 3512102198
8 Covidien Puritan Bennet/980 35B2100F22
9 Nihon Kohden/NKV 550 NKV 55022014171
11 Covidien Puritan Bennet/980 (21)35B2006236
13 Covidien Puritan Bennet/980 (21) 3582046237
14 DIXION/Aeros 4500 04|05|1801|0326
16 Hamilton/C2 8835
17 Drager/Oxylog 2000 plus 2M86737-09
19 Drager/Oxylog 2000 plus 2M86737-09
20 Covidien Puritan Bennet/980 35B2100630
21 Drager/Oxylog VE 300 ASNJ-0136
22 V Yaire/LTV 2.2200 R03401
23 HAMILTON/C2 8834
LIST JUMLAH VENTILATOR RUMAH SAKIT ………………….
UPDATE PER TANGGAL ………………….
No. Sertifikat Kalibrasi Masa Berlaku Kalibrasi
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18014 01 Agustus 2024


Menyetujui
KABUPATEN BOYOLALI

Pembina Tingkat I
NIP. 19711203 200501 1 003
Penempatan Ventilator Keterangan
PICU/NICU
PICU/NICU
PICU/NICU
PICU/NICU
PICU/NICU
ICU
ICU
ICU
ICU
ICU
ICU
ICU
ICU
PICU/NICU
ICU
ICU
IGD
ICU
IGD
ICU
PICU/NICU
ICU
ICU
i, Oktober 2023
Menyetujui
RSUD PANDAN ARANG
PATEN BOYOLALI
ISTANDIYOKO, MPH
mbina Tingkat I
11203 200501 1 003
Rekap Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring
No Nama Faskes Jejaring Nomor PKS
Perjanjian Kerja sama dengan

1 445/369/RSPA/KS/2022
RSUD dr Moewardi

2 445/312/RSPA/KS/2022
Rumah Sakit Kasih Ibu Surakarta

3 445/1/RSPA/KS/2023
Rumah Sakit Umum Daerah Simo

4 Rumah Sakit PKU Aisyiyah 445/2/RSPA/KS/2023
Boyolali

5 445/3/RSPA/KS/2023
Rumah Sakit Asyifa Sambi

6 Rumah Sakit Umi Barokah 445/4/RSPA/KS/2023
Tentang Rujukan Parsial

7 Rumah Sakit Umum Daerah Wars 445/5/RSPA/KS/2023
Wiris

8 445/6/RSPA/KS/2023
Rumah Sakit Natalia

9 445/7/RSPA/KS/2023
Rumah Sakit Hidayah

10 445/17/RSPA/KS/2023
Rumah Sakit Islam Boyolali

11 445/201/RSPA/KS/2023
Puskesmas Majegan
Perjanjian Kerja Sama dengan PT

12 445/487/RSPA/KS/2022
Prodia
Perjanjian Kerja sama dengan PT

13 445/11/RSPA/KS/2023
Arah Enviromental
14 445/544/RSPA/KS/2023
Palang Merah Boyolali

15 445/381/RSPA/KS/2022
Puskesmas Teras

16 445/382/RSPA/KS/2022
Puskesmas Ampel

17 445/383/RSPA/KS/2022
Puskesmas Ngemplak

18 445/384/RSPA/KS/2022
Puskesmas Kemusu
Perjanjian Kerja sama PKS dengan

19 445/385/RSPA/KS/2022
Puskesmas Wonosegoro

20 Puskesmas Selo tentang 445/386/RSPA/KS/2022
Pelaksanaan Rujukan

21 445/387/RSPA/KS/2022
Puskesmas Juwangi

22 445/388/RSPA/KS/2022
Puskesmas Nogosari

23 445/389/RSPA/KS/2022
Puskesmas Sawit

24 445/390/RSPA/KS/2022
Puskesmas Gladagsari

25 445/391/RSPA/KS/2022
Puskesmas Musuk

26 445/392/RSPA/KS/2022
Puskesmas Cepogo

27 445/394/RSPA/KS/2022
Puskesmas Wonosamudro
28 445/395/RSPA/KS/2022
Puskesmas Taman Sari

29 445/396/RSPA/KS/2022
Puskesmas Klego I

30 445/397/RSPA/KS/2022
Puskesmas Boyolali I

31 445/398/RSPA/KS/2022
Puskesmas Mojosongo
rjanjian Kerjasama dengan Jejaring
Tanggal (TMT) Tanggal (TAT) Jenis Pelayanan
8 Agustus 2022 8 Agustus 2024 Pelayanan Rujukan Pasien
1 Juli 2022 30 Juni 2024 Pelayanan Rujukan Pasien
2 Januari 2023 31 Desember 2024 Rujukan Parsial
Rujukan Pelayanan
2 Januari 2023 31 Desember 2024
Kesehatan
3 Juli 2023 3 Juli 2025 Pelayanan Rujukan Pasien
Pelayanan Pemeriksaan
1-Nov-22 31 Oktober 2025
Kesehatan Rujukan
Jasa Pengolahan Limbah

2 Januari 2023 31 Desember 2023
B3 Medis
30 Desember 2022 31 Desember 2024 Pelayanan Darah
16 Agustus 2022 16 Agustus 2025 Pelaksanaan Rujukan


No Jenis Pelayanan Jumlah Alat (Unit)
1 Rekam Medik
2 Laboratorium 85
3 X Ray Konvensional 3
4 X Ray Mobile 4
5 CT Scan 2
6 ESWL 0
7 Dental Unit 5
8 USG 10
9 C-Arm 1
10 Panoramik 2
11 Hemodialisa 35
12 Farmasi
13 Pelayanan Darah 12
14 Ambulan 7
15 Pemulasaran Jenasah 1
16 Radiografi konvensional
17 Endoskopi lainnya 1
18 USG (Doppler) daerah leher 1
19 Usg lainnya 10
20 Gastroskopi
21 Rehabilitasi medik 38
22 Angiografi 1
23 Arterioerafi 1
24 Venografi 1
25 Embolisasi transarterial
26 Biopsi terpimpin (Guiding biopsy)
27 Echocardiografi 2
28 USG (Doppler) payudara 1
29 Kolonoskopi 1
30 USG pleura 2
31 Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) 3
32 Barium meal 2
33 Barium enema / colon in loop 2
34 Cholangiorafi T-tube
35 Lopografi 2
36 Arteriografi 1
37 Venografi 1
38 Limfografi
39 Fistulograf 2
40 CT kolonoskopi 1
41 CT/MRl traktus digestivus 1
42 Appendicografi
Follow throuth 2
43 HSG 2
44 Oesophagografi 2
45 APG 2
46 RPG 2
47 Rectografi
48 BNO IVP 2
49 Urotrafi intravena 2
50 Retrograd/antetrad pyelografl 2
51 Uretrosistografi/Sistografi 2
52 Micturating Cysto 2
53 Urethrography (MCU) 2
54 USG ( Doppler) traktus urinarius 1
55 USG (Doppler)testis 1
56 CT/MR urography 2
57 CT Scan tulang 2
58 usG / UsG Doppler sendi & jaringan lunak 1
59 Cathlab
60 VCT
61 Tonometri Non contact 2
62 USG Mata 1
63 Autorefteratometer 1
64 Gizi Klinik
65 Biometri 1
66 Kultur Chamber
67 PTA
68 BERA 1
69 PTCA
70 ENMG
71 PCR
72 Nebulizer 26
73 Resuscitation set
74 Laringoskop 13
75 TENS/ES (electrical simulation)
76 SWD 3
77 Ultra Sound Therapy 3
78 IRR 6
79 Microwave Diathermy 2
80 Cyto Centrifuge 7
81 Mikroskop binocular 7
82 Trakeostromi
83 Flouroscopy 2
84 Laminectomy
DATA SARANA PELAYANAN DAN PENUNJANG RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
Nomor Kalibrasi/ BAPETEN (Validasi) Tanggal
No BA:119/Lab UK/LPKS/ /2023 29 Agustus 2023

7-8-1/LPFKS/LPK/2023 08 Agustus 2023



7-8-1/LPFKS/LPK/2023

SUD PANDAN ARANG BOYOLALI
Keterangan
Masa Berlaku
(Berfungsi dengan baik/ rusak)
29 Agustus 2024
29 Agustus 2024
08 Agustus 2024
04 Agustus 2024
29 Agustus 2024
29 Agustus 2024
15 Agustus 2024
R.Bank Darah
5 unit mobil umum, 2 unit mobil jenazah
1 mortuary refrigerator
07 Agustus 2024
07 Agustus 2024
IRJ ( Mata )
IRJ ( Mata )
IRJ ( Mata )
IRJ ( Mata )
08 Agustus 2024 Nomor Sertifikat Belum Terbit


Menyetujui
KABUPATEN BOYOLALI
Pembina Tingkat I
NIP. 19711203 200501 1 003
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Jumlah Poli yang tersedia untuk
No Poli Pelayanan Spesialistik
pelayanan Peserta JKN-KIS
1 Poli Penyakit dalam 3
2 Poliklinik Obsgyn 2
3 Poliklinik Anak 2
4 Poliklinik Bedah Umum 1
5 Poliklinik Bedah Anak -
6 Poliklinik Bedah Digestif -
7 Poliklinik Bedah Syaraf -
8 Poliklinik Bedah Thorax, kardio -
vaskular
9 Poliklinik Bedah tulang -
10 Poliklinik Bedah Urologi -
11 Poliklinik Kedokteran jiwa 1
12 Poliklinik Kulit dan Kelamin 1
13 Poliklinik Mata 2
14 Poliklinik Paru 1
15 Poliklinik Neurologi 3
16 Poliklinik Rehab Medik 1
17 Poliklinik THT 1
18 Poliklinik Bedah Mulut 1
19 Poliklinik Konservasi Gigi 1
20 Poliklinik Orthodonty 1
21 Poliklinik Gigi 2
22 Poliklinik Jatung Terpadu 2
dst
Keterangan
Boyolali, …............ 2023

Menyetujui
RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................)
Pelayanan Darah
No Unit Penyelenggara Pelayanan Darah
1 Bank Darah
Keterangan
Dikelola RS

Menyetujui
KABUPATEN BOYOLALI

Pembina Tingkat I
NIP. 19711203 200501 1 003
STANDAR KENYAMANAN DAN KESELAMATAN RUANG RAWAT
Ventilasi Udara
Pertukaran udara pada
ruang perawatan biasa
(non intensif) minimal Pencahayaan Suhu dalam
6x pergantian udara Ruangan: standar ruangan rawat nakas/lemari
Nama perjam dan untuk 250 lux untuk inap berada pada kecil tempat
No
Bangsal ventilasi alami harus penerangan dan 50 rentang 20°C penyimpanan
lebih lux untuk hingga 26°C barang pasien
dari nilai tersebut serta pencahayaan tidur (Suhu kamar)
ruang isolasi minimal
12x pergantian udara
per jam
1 Mpu Tantular
2 Mpu Kanwa
3 Mpu Panuluh
4 Akar Wangi
5 Binahong
6 Daun Sirih
7 Daun Kelor
8 Dadap
Serep
9 Adas Manis
10 Brotowali
11 Periantologi
12 PICU
13 NICU
14 ICCU
15 ICU
16
17
LAMATAN RUANG RAWAT INAP
Kamar Mandi
Sesuai Dengan
Rel dibenamkan
Standar
menempel di plafon
Aksesabilitas
atau menggantung
memiliki pegangan rambat Outlet
dengan jarak tirai 30 cm
kamar (handrail), Oksigen
dari lantai dan panjang
mandi permukaan lantai Central
tirai (bagian non
tidak licin, terdapat
porosif) minimal 200
bel perawat yang
cm
terhubung pada
pos perawat
Boyolali, …............ 2023

Menyetujui
RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................)
NO TENAGA KESEHATAN NAMA
Prof. DR. Dr. HM.Bambang

1 Supervisor atau Pengawas Unit Dialisis Purwanto,SpPD-KGH,FINASIM
dr. Syuharul Qomar, M.Sc,. Sp.PD

2 Dokter Penyakit Dalam Bersertifikat Pelatihan Hemodialisa
dr. Dinar Cahyawati, M.Kes
3 Dokter Umum Bersertifikat Pelatihan Hemodialisa
4 Dokter Umum Bersertifikat Pelatihan Hemodialisa dr. Nur Indah Ekowati
5 Puji Kristini, s.Kep,Ns

Perawat Mahir Hemodialisa
Jaka Wiyono,AMK
Gito Isfani, S.Kep.Ns
Rah Utami,S.Kep
Wening Triastuti,AMK
Wiwiningsih, AMK
Sarwendah Kusumastuti, AMK

Supadmi, AMK
Wimbuh Jaka Raharja, AMK
Woro Ajeng Mulyaningrum, AMK
Susana, AMd. Kep
Sulistyaningsih, AMK
Danang Prasetyo Utomo,

S.Kep.Ns
Dewi Lestari,AMK
Katmi Indarti, AMK
Nining Tri Wahyuni, AMK
Dewi Astuti, AMK
Alinda Ady Puspitasari, A.Md. Kep
Desi Handika Sari, S.Kep.Ns

Indri Rahmawati, A.Md.Kep
JUMLAH MESIN HEMODIALISIS : 24 mesin

MASA BERLAKU SIP
NO. SIP
(Tgl/Bln/Th - Tgl/Bln/Th)
331140100422056000 19/07/2023-19/07/2027
33094.57316/DS/01/449.1/1095/VIII/2019 28/08/2019-20/04/2025
503.5/002299/SIPD/4.14/VII/2022 09/06/2022-09/06/2027
503.5/00618/SIPD/4.14/X/2022 05/10/2022 - 04/10/2027

503.5/004128/SIPP/4.14/XI/2022 03/11/2022-27/12/2027
503.5/0021.36/SIPP/4.14/VI/2022 28/06/2022-29/06/2027
449.2/0586/SIPP/01/V/2019 21/05/2019-25/01/2024
503.5/002137/SIPP/4.14/VI/2022 28/06/2022-28/06/2027
503.5/002134/SIPP/4.14/VI/2022 28/06/2022-01/06/2027
503.5/004129/SIPP/4.14/XI/2027 03/11/2022-14/11/2027
449.2/1275/SIPP/01/IX/2019 27/09/2019-05/09/2024
449.2/1272/SIPP/01/IX/2019 27/09/2019-07/05/2024
503.5/00825/SIPP/4.14/III/2022 23/03/2022-13/02/2027
449.2/1417/SIPP/01/X/2018 12/10/2018-18/09/2023
503.440/SIPP/215/4.14/X/2020 14/10/2020-05/08/2025
503.5/002133/SIPP/4.14/VI/2022 28/06/2022-28/06/2027
503.5/00938/SIPP/4.14/III/2022 31/03/2022-12/08/2027
449.2/0530/SIPP/01/X/2019 13/05/2019-05/06/2024
449.2/0530/SIPP/01/X/2019 01/08/2022-19/08/2027
503.5/002438/SIPP/4.14/VII/2022 15/07/2022-17/02/2027
449.2/1118/sip/01/IX/2019 04/09/2019-10/10/2024
503.5/1015/SIPP /4.14/V/2023 31/05/2023-20/05/2026
503.5/1012/SIPP/4.14/V/2023 31/05/2023-19/12/2027
503.5/1006/SIPP/4.14/V/2023 31/05/2023-30/10/2026
NO. SERTIFIKAT PELATIHAN PENERBIT SERTIFIKAT TEMPAT PELATIHAN
893/693/2013 RSUD Dr. Moewardi RSUD Dr. Moewardi

01.2.02.459.001.1.016.02.2023 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
360390/H/Q.34/001043/VIII/2005 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

807835/H/E/203020803/IV/2012 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
893/6.994/2015 RSUD Dr. Moewardi RSUD Dr. Moewardi

01.2.02.01.021.1.031.11.2017 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta


90345/H/M/203020201/XII/2018 Rumah Sakit Islam Klaten Rumah Sakit Islam Klaten
Boyolali, …............ 2023

Menyetujui
RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................)
MASA
BERLAKU
LAMA
SERTIFIKAT KETERANGAN
PELATIHAN
(Tgl/Bln/Th -
Tgl/Bln/Th)
4 Bulan -
3 Bulan -
1 Bulan -
4 Bulan -
4 Bulan -
4 Bulan -
3 Bulan -
4 Bulan -
4 Bulan -
4 Bulan -
3.5 Bulan -
4 Bulan -
4 Bulan -
4 Bulan -
4 Bulan -
4 Bulan -
4 Bulan -
4 Bulan -
4 Bulan -
FORMULIR R
FASILITAS KESEHATAN
(RUMAH SAK
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………
I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
9) Sertifikat kepesertaan JKN
Catatan :
1. Sesuai PP No 47 Tahun 2021, Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
2. Sesuai PMK No. 71 Tahun 2013, Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS

4. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
5, Sesuai Permenkes Nomor 40 Tahun 2022 tentang Persyaratan Tehnis Bangunan, Prasarana, dan Peralatan Kesehatan RS

KRITERIA
A. EVALUASI KERJA SAMA
1 Indeks Kepatuhan Faskes Terhadap Kontrak < 75% dari target

2 Kualitas pengajuan klaim RS N-1 (maturitas klaim) Tidak terpenuhi
kriteria :
1. N-I > 83 %
2. N-II >91 %
3 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim (lembar 0 % surat verifikasi paska klaim > 0 - 50 % surat verifikasi paska
konfirmasi dan berita acara) ditindaklanjuti dengan lembar klaim ditindaklanjuti dengan
konfirmasi dan/ atau berita acara lembar konfirmasi dan/ atau
kesepakatan berita acara kesepakatan
4 Pemenuhan janji layanan Terimplementasi < 2

a. Menerima NIK/KTP/KIS Digital untuk pendaftaran pelayanan
b. Tidak meminta dokumen fotokopi kepada Peserta sebagai syarat pendaftaran pelayanan
c. Memberikan pelayanan tanpa biaya tambahan diluar ketentuan
d. Tidak melakukan pembatasan hari rawat Pasien (sesuai indikasi medis)
e. Memberikan pelayanan obat yang dibutuhkan dan tidak membebankan peserta untuk mencari obat jika terdapat kekosongan oba
f. Melayani Peserta dengan ramah tanpa diskriminasi.
5 Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes < 3 bintang
SUBTOTA LEVALUASI KERJA SAMA
B. SARANA TT
1. Jumlah Tempat Tidur Perawatan
2. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive

a. Jumlah TT ICU Tidak ada ICU
b. Proporsi jumlah ventilator dengan TT (Ratio Ventilator : TT intensif) tidak ada ventilator
(Ventilator invasif dan atau non invasif)
c. Jumlah TT di Ruang Intensif lainnya (PICU,NICU) Tidak ada PICU, NICU
d. Ventilator di ruang intensif lainnya (PICU, NICU)
e. SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi perawatan intensif

Tidak mempunyai keduanya
3. Ruang rawat high care

a. Ruang rawat High Care Unit (HCU)
b. Ruang rawat perinatologi
4. Ruang isolasi tidak ada < 10% dari total TT

5. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I (sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)) < 60% sesuai
6. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II (sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)) < 60% sesuai
7. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III (sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)) < 60% sesuai
8. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT
9. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I >30% dari total TT

*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
10. Standar Kenyamanan dan Keselamatan Ruang Rawat Inap

a Porositas bangunan
1. Permukaan lantai terbuat dari bahan yang kuat, halus, kedap air mudah dibersihkan, tidak licin,
permukaan rata, tidak bergelombang, dan tidak menimbulkan genangan air
2. Dinding, plafon ruangan, pintu, jendela tidak terdapat lekukan-lekukan dan tidak berpori
yang berpotensi menyimpan debu, material/bahan pelapis dinding anti bakteri
b Ventilasi Udara
Ket: Pertukaran udara pada ruang perawatan biasa (non intensif) minimal 6x pergantian udara perjam
dan untuk ventilasi alami harus lebih
dari nilai tersebut serta ruang isolasi minimal 12x pergantian udara per jam
c Pencahayaan Ruangan: standar 250 lux untuk penerangan dan 50 lux untuk pencahayaan tidur
d Tempat tidur di ruang rawat inap memiliki 2 kotak kontak dan tidak boleh percabangan/
sambungan langsung tanpa pengamanan arus serta bel perawat/nurse call yang terhubung dengan pos perawat/nurse station
e Setiap tempat tidur memiliki nakas/lemari kecil tempat penyimpanan barang pasien
f Suhu dalam ruangan rawat inap berada pada rentang 20°C hingga 26°C (Suhu kamar)
g Ruang rawat dibagi berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Penyakit (Infeksi, Non Infeksi),
dan ruang rawat gabung
h Kepadatan ruang rawat inap

Antar tepi tempat tidur minimal 1,5 m
i Rel dibenamkan menempel di plafon atau menggantung dengan jarak tirai 30 cm dari lantai
dan panjang tirai (bagian non porosif) minimal 200 cm
j Setiap ruang rawat inap memiliki minimal 1 kamar mandi
k Kamar Mandi Sesuai Dengan Standar Aksesabilitas

Ada tulisan/symbol “disable”, memiliki ruang gerak yang cukup untuk pengguna kursi roda, dilengkapi
pegangan rambat (handrail), permukaan lantai tidak licin, terdapat bel perawat yang terhubung pada pos perawat
l Setiap tempat tidur memiliki outlet oksigen yang dilengkapi dengan flowmeter yang berada
pada dinding belakang tempat tidur pasien (bedhead)
SUBTOTAL SARANA TT
C. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada
2 Pelayanan Medik Spesialis Lain

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada
- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi √ Tidak Ada
3 Pelayanan Medik Subspesialis dan/atau Dokter spesialis dengan kualifikasi tambahan

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Mata √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala leher (THT-KL) √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Paru √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir √ Tidak Ada
- Jumlah Pelayanan subspesialis dan atau dokter spesialis dengan kualifikasi √ Tidak Ada
tambahan
4 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada
5 Tenaga Teknis Kefarmasian

(Sarjana Farmasi/ Ahli Madya Farmasi/ Analis Farmasi) Tidak Ada
6 Tenaga Keperawatan Tidak Ada

7 Tenaga kebidanan Tidak Ada
8 Tenaga keterapian fisik

a. Fisioterapis Tidak Ada
b. Terapis wicara Tidak Ada
c. Okupasi terapis Tidak Ada
9 Tenaga teknik biomedika

a. Radiografer Tidak Ada
b. Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada
10 Tenaga gizi Tidak Ada
11 Tenaga keteknisian medik

a. Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada
b. Penata anestesi Tidak Ada
12 Tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan Tidak Ada
13 Surat Tugas Koder Tidak Ada
14 Petugas Petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Keseha Tidak Ada
SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUS

D. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *
1 Ruang tunggu Tidak ada Ada, kapasitas tidak memadai dan/ tid
2 Ruang gawat darurat
3 Ruang operasi
4 Ruang tindakan kebidanan
5 Ruang bank darah rumah sakit
6 Ruang radiologi
7 Ruang laboratorium
8 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis
*) RME : Rekam Medis Elektronik
9 Ruang pengelolaan limbah
Ruang sterilisasi yang
10 tersentral I Central Sterile Supply
Departmenl (CSSD)
11 Ruang administrasi dan manajemen
12 Ambulans
13 Ruang penanggulangan kebakaran
14 Ruang transit Jenazah
15 Pelayanan Kefarmasian **)
a Pelayanan Kefarmasian
b Ruang Kantor/ Administrasi
c. Ruang/ loket penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
d Ruang/ loket penyerahan obat
e. Ruang konsultasi/ konseling obat
Ruang pelayanan Resep dan peracikan

f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer
g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu
h Termometer ruangan
i Ruang Aseptic Dispensing

dipastikan mencakup laminary air flow, saluran udara dan HEPA filter
Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa
k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus
m Tempat Penyimpanan Arsip
16 PENUNJANG DIAGNOSTIK
a Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak ada
b USG Tidak ada
c Ventilator Tidak ada
d CT-scan Tidak ada
e ESWL Tidak ada
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DA
E. SISTEM
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut
3 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
4 SIM RS telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan Terintegrasi < 2 aplikasi
berikut : (baik melalui bridging maupun nonbridging)
a. Aplikasi Vclaim versi ter-update
b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL
c. Sistem informasi Ketersediaan TT
d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi
5 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien

6 Bukti pertemuan tim PK dan/ atau TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat)
7 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS
8 Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS
9 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes
10 Obat disimpan dengan mencantumkan nama obat, nomor batch,

tanggal kadaluarsa dan tidak dicampur dengan barang lainnya yang
menyebabkan kontaminasi
SUBTOTAL SISTEM
F. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI
1. Pimpinan RS
Kriteria :
- tidak merangkap jabatan manajerial di RS Lain
- Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap
menjadi kepala atau direktur Rumah Sakit
(- Kemampuan
tenaga medisdan
yangkeahlian di bidang
mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan
perumahsakitan dapat diperoleh melalui
pendidikan formal, pelatihan, dan/atau
pengalaman bekerja di Rumah Sakit. )
2 Perlengkapan Administrasi
a Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN
b Kecepatan Jaringan Internet < 1Mbps
c Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada
3 Penerapan aktivasi finger print pada poli di HFIS <25%

4 Pemberian informasi dan penanganan keluhan peserta diinput pada aplikasi SIPP
5 Melayani obat kronis dan iterasi Tidak melayani
6 Laporan pelaksanaan audit medis internal
7 Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya (BPJS TK, Jasa Tidak dilaksanakan
Raharja, Taspen, Asabri, AKT) telah dilaksanakan
SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

TOTAL
FORMULIR REKREDENSIALING
SILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS B)
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
zinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

n Peralatan Kesehatan RS
TERIA
75% - 90% dari target >90%- < 100% ≥100%

Terpenuhi 1 kriteria Terpenuhi 2 kriteria
0 % surat verifikasi paska > 50 - 75 % surat verifikasi > 75 % surat verifikasi paska
itindaklanjuti dengan paska klaim ditindaklanjuti klaim ditindaklanjuti dengan
konfirmasi dan/ atau dengan lembar konfirmasi dan/ lembar konfirmasi dan/ atau
acara kesepakatan atau berita acara kesepakatan berita acara kesepakatan
Terimplementasi 3-5 Terimplementasi 6-7
at jika terdapat kekosongan obat
Rating faskes 3 - < 4 bintang Rating faskes ≥ 4 bintang
UASI KERJA SAMA
<200 TT √ > 200 TT
< 6% dari total TT 6% dari total TT > 6% dari total TT
ratio 1:>2 ratio 1:<2 ratio 1:1
< 4% dari total TT 4% dari total TT > 4% dari total TT

Tidak terseda √ Terseda
nyai keduanya Memiliki salah satu √ Memiliki keduanya
Tidak tersedia √ Tersedia

Tidak tersedia √ Tersedia
10% dari total TT √ > 10% dari total TT

< 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-<100% Sesuai 100% Sesuai
= 30-50% dari total TT > 50% dari total TT
= 20-50% dari total TT > 50% dari total TT
30% dari total TT <30% dari total TT
< 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai

pos perawat/nurse station

pos perawat
SARANA TT
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
√ Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 80 % Purna waktu

(dari jumlah total perawat)
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 80 % Purna waktu
(dari jumlah total Bidan)



√ Ada
Ada √ Ada, petugas PIPP tersertifikasi
N DAN SUMBER DAYA MANUSIA
apasitas tidak memadai dan/ tidak nyaman √ Ada, kapasitas memadai dan/ nyaman
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Ada, belum RME √ Ada, sudah RME
Tidak ada √ Ada

Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Melalui jejaring dengan apotek √ Memiliki Instalasi Farmasi sendiri
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Ada, menjadi satu dengan √ Ada, terpisah dengan

ruang/ loket penerimaan resep ruang/ loket penerimaan resep
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Ada, kaliberasi (-) √ Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)

Ada, kaliberasi (-) √ Ada , Kaliberasi (+)
Ada, kaliberasi (-) √ Ada , Kaliberasi (+)
Ada, kaliberasi (-) √ Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)
Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)
PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)
Tidak Ada √ Ada
Tidak Ada √ Ada
Tidak ada Ada salah satu √ Ada keduanya
Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi Terintegrasi 4 aplikasi
Belum terintegrasi √ Sudah terintegrasi
Tidak Ada √ Ada

Tidak Ada √ Ada
kefarmasian RS Tidak Ada √ Ada
Tidak Ada √ Ada
Tidak Ada √ Ada
Tidak dilaksanakan Dilaksanakan sebagian √ Dilaksanakan seluruhnya
AL SISTEM
Merangkap √ Tidak merangkap

Merangkap √ Tidak merangkap
Tidak √ Ya
Kurang nyaman dan diskriminatif √ Nyaman dan non diskriminatif
1-3Mbps >3Mbps
Ada, tidak dimanfaatkan √ Ada, dimanfaatkan
25-50% √ >50%
Tidak dilakukan Dilakukan
Melayani salah satu √ Melayani keduanya
Tidak Ada √ Ada
dilaksanakan Dilaksanakan
√
N ADMINISTRASI

RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................)
HASIL REKREDENSIALING
Mohon dituliskan nama Kamar/Ruangan beserta dengan jumlah TT

Mohon melampirkan SK TT terakhir
Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Jumlah TT = ….........
Jumlah Ventilator di ruang ICU = …....
2. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Jumlah Ventilator di ruang PICU = …....
Jumlah Ventilator di ruang NICU = …....
1. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

2. Perinatologi (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Jumlah TT isolasi = 22
Jumlah TT Kelas 1 dalam satu ruang = 1
*Jika FKRTL tidak memiliki ruangan kelas 1, maka dinilai 100 (100% sesuai)
Jumlah TT Kelas 2 dalam satu ruang = …..........
*Jika FKRTL tidak memiliki ruangan kelas 2, maka dinilai 100 (100% sesuai)
Jumlah TT Kelas 3 dalam satu ruang = …..........
1. Di atas kelas I : ……. TT Aplikasi HFIS dipisahkan VIP, dan VVIP, dll
2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
Jumlah Ruang Inap = …......

a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:

1. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam = 3 Orang
2. Jumlah Dokter Spesialis Anak = 2 Orang
3. Jumlah Dokter Spesialis Bedah = 2 Orang
4. Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi = 4 Orang
Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:

1. Jumlah Dokter Spesialis Anestesi = 2 Orang
2. Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik = 1 Orang
3. Jumlah Dokter Spesialis Radiologi = 2 Orang
4. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik = 2 Orang
5. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi = 1 Orang
6. Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik = - Orang
7. Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik = - Orang
8. Jumlah Dokter Spesialis Mata = 2 Orang
9. Jumlah Dokter Spesialis THT = 1 Orang
10. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf = 3 Orang
11. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah = 2 Orang
12. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin = 1 Orang
13. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa = 1 Orang
14. Jumlah Dokter Spesialis Paru = 2 Orang
15. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi = 2 Orang
16. Jumlah Dokter Spesialis Urologi = 1 Orang
17. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf = - Orang
18. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= - Orang
19. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak = - Orang
20. Jumlah Dokter Spesialis BTKV = - Orang
21. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= - Orang
22. Jumlah Dokter Spesialis Emergensi = - Orang
23. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = - Orang
24. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi = 1 Orang
25. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti = 1 Orang
26. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti = - Orang
27. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti = - Orang
28. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi = - Orang
29. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= - Orang
30. Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik = - Orang
31. Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik = - Orang
32. Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur = - Orang
33. Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi = - Orang
34. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir = - Orang
35. Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi = 2 Orang
Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:

1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = - Orang
2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam = 1 Orang
3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak = - Orang
4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn = - Orang
5. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa= - Orang
6. Jumlah Dokter Subspesialis Mata = - Orang
7. Jumlah Dokter Subspesialis THT = - Orang
8. Jumlah Dokter Subspesialis Paru = - Orang
9. Jumlah Dokter Subspesialis Saraf = - Orang
9. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf = - Orang
10. Jumlah Dokter Subspesialis JPD = - Orang
11. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = - Orang
12. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak = - Orang
13. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin = - Orang
14. Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif = - Orang
15. Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi = - Orang
16. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi = - Orang
17. Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik = - Orang
18. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik = - Orang
19. Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik = - Orang
20. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = - Orang
21. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir = - Orang
22. Jumlah Dokter Subspesialis atau spesialis dengan kualifikasi
tambahan = - Orang
Jumlah Apoteker = … orang

Dokumen surat izin =
1. Jumlah Sarjana Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =

2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =
Total Jumlah Perawat Rawat Inap = …

Total Jumlah Perawat Rawat Jalan = ….
Jumlah Bidan = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah Fisioterapis = …... Orang. Dokumen surat izin =

Jumlah Terapis wicara = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah Okupasi terapis = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah radiografer = …... Orang. Dokumen surat izin =

Jumlah ahli tenaga laboratorium = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah tenaga gizi = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah perekam medis = …... Orang. Dokumen surat izin =

jJumlah penata anestesi = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan = …... Orang. Dokumen surat izin =
Lampirkan bukti ruang bank darah Rumah Sakit
Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
Jumlah Ambulans = …
Nama apotek jejaring : …......................
tur/ Kepala/ Pimpinan
nik Utama …..................
...............................)
FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT L
(UNIT PELAYANAN HEMODIALISA)
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………………………
I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS unit pelayanan Dialisa
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa, sertifikat standar PB UMKU
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
4). Salinan Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5) salinan Dokumen struktur organisasi Unit Hemodialisa
Komitmen
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
2 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS
Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:
1. PMK No. 812/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Kesehatan
2. PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
3. PMK No. 8 Tahun 2022 tentang Perubahan atas PMK No.14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berb
4. Pedoman Tatalaksana Penjaminan Kendali Mutu di Unit Hemodialisis, PERNEFRI 2018
5. Regulasi dan peraturan terkait lainnya
**Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis di RS yang merupakan pengembangan pelayanan setelah beroperasinya RS harus terlebih da
Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis" PB-UMKU OSS.
***Bagi Rumah Sakit yang Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisisnya sudah menjadi bagian dari izin penyelenggaraan Rumah Sakit, ag
Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis" PB-UMKU OSS.
KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi
(KGH) dan atau Dokter Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa
dari organisasi profesi
tidak ada √
2 Supervisor atau pengawas unit dialisis
tidak ada √
Persyaratan : Dokter Konsulen Ginjal Hipertensi (KGH)
Penanggung jawab unit dialisis

3 tidak ada √
Persyaratan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
4 Dokter Spesialis Ginjal Hipertensi (KGH) selain supervisor atau pengawas √ tidak ada
5 Dokter Spesialis Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa selain tidak ada √
penanggung jawab
6 Perawat mahir hemodialisa (perawat bersertifikat dialisis) 1-2 orang
7 Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis tidak ada √
8 Ratio perawat mahir HD dengan mesin HD < 3 perawat :4 mesin HD √ 3 perawat :4 mesin H
(diberlakukan per shift mengacu pada Undang-undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja dan Peraturan Pemerintah Nomor 35 T
Dokter umum dengan sertifikasi HD yang dikeluarkan oleh

9 tidak ada √
Pusat pelatihan yang diakui Pernefri
SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1. Bangunan
a. Kepemilikan Sewa
b. Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD Tidak ada
c. Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi Tidak ada
d. Ruang Tindakan Tidak ada
e. Ruang Sterilisasi Tidak ada

f. Ruang Penyimpanan Obat Tidak ada
g. Ruang Dialisis memadai dan perawatan yang aman untuk memastikan privasi pasien. Tidak ada
f. Akses dari unit dialisis dengan pelayanan kegawatdaruratan mudah dijangkau. Tidak ada
2. Peralatan
a. 4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai < 4 mesin HD
b. Mesin hemodialisis cadangan Tidak ada
c. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik Manual
d. Peralatan sterilisasi alat medis Tidak Ada
e. Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar Tidak Ada
f. Sistem pengelolaan limbah Tidak Ada
g. Mesin hemodialisis di Ruang Perawatan

Intensif yang siap pakai (sudah dilengkapi Tidak Ada
jalur air RO)*
h. Obat, alat kesehatan, dan bahan medis

Tidak Lengkap
habis pakai serta peralatan
3 Obat Hemapo Tidak Ada
4 Mempunyai mesin Hemodialisa infeksius (untuk hepatitis B dan atau HIV) Tidak Ada
SUB TOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)
C. SISTEM
1 Sistem pemberian informasi pelayanan kepada peserta Tidak Ada √
2 Pelaksanaan permintaan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan (inform consent) kepada peserta atau keluarga
Tidak Ada √
3 Memiliki Standar Prosedur Operasional Tidak Ada

(dipastikan apakah ada mengatur terkait SLA pelayanan medik maupun administrasi)
4 Terdapat laporan Rutin Pelayanan Dialisis Pada website Indonesian Renal Registry (IRR)
Tidak tersedia
5 Menyediakan fingerprint untuk validasi peserta JKN-KIS Tidak tersedia
SUBTOTAL SISTEM
TOTAL
EKREDENSIALING
UJUKAN TINGKAT LANJUTAN
NAN HEMODIALISA)
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
esehatan
enggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
erasinya RS harus terlebih dahulu mendapat "Izin/Penetapan
yelenggaraan Rumah Sakit, agar tetap memproses "Izin/Penetapan
HASIL
KREDENSIALING/REKREDENSIALING
ada
ada
ada
ada
1 orang >1 orang
3 orang √ > 3 orang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan
1 orang >1 orang
3 perawat :4 mesin HD >3 perawat :4 mesin HD
aturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2021)
ada
IA
HASIL
√ Hak Milik
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
4 mesin HD √ >4 mesin HD sertifikat kalibrasi alat dan/atau sertifikat laik pakai
√ Ada
Otomatik
√ Ada
√ Ada hasil pengujian air dari Dinas terkait
√ Ada Limbah cair : hasil pengujian dari Dinas terkait
√ Ada Limbah cair : hasil pengujian dari Dinas terkait
√ Lengkap Keseluruhan Limbah cair : hasil pengujian dari Dinas terkait
Limbah padat : PKS Jejaring

√ Ada
√ Ada
RALATAN DAN BANGUNAN)

HASIL
Ada
atau keluarga
Ada
√ Ada
√ Tersedia
√ Tersedia

RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................)

Lampiran FKRTL - Form Rekredensialing FKRTL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran FKRTL - Form Rekredensialing FKRTL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN PERSYARATAN REKREDENSIALING RUMAH SAKIT TAHUN 2023

A. DOKUMEN PERSYARATAN UTAMA

II. PERSYARATAN TEKNIS

TAMBAHAN DOKUMEN UNTUK REKREDENSIALING

II. PERSYARATAN TEKNIS

B. Prosedur dan Administrasi

KUMEN PERSYARATAN UTAMA

BAHAN DOKUMEN UNTUK REKREDENSIALING

B. Prosedur dan Administrasi

Data Pembayaran Klaim

Jenis Pelayanan Alat Bantu Kesehatan yang disediakan oleh Fas

Data Pelayanan Cathlab (

Data Pembayaran Klaim

Jenis Pelayanan Alat Bantu Kesehatan yang disediakan oleh Faskes

Data Pelayanan Cathlab (Jika se

445/989 TAHUN 2022 10/3/2022

RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

1 drg. Nuni Grohowati Widaningrum

Nomor SIP Tanggal (TMT) Tanggal (TAT)

503.5/0002314/SIPD/4.14/VII/2022 9/26/2022 9/25/2027

Boyolali, Oktober 2023

dr. FX. KRISTANDIYOKO, MPH

No. Jenis Tenaga Medis Nama Tenaga Medis

Tenaga Teknis Kefarmasian

Tenaga Keterapian Fisik

Tenaga Teknik Biomedika

Tenaga keteknisian medik

Tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan

Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP Berakhir

Boyolali, …............ 2023

NO NAMA TENAGA KESEHATAN NO. SIP/SIK/SIPP

TANGGAL SIP/SIK/SIPP MASA BERAKHIR

Direktur/ Kepala/ Pimpinan

PERIODE PELATIHAN TEMPAT PELATIHAN KETERANGAN

Boyolali, …............ 2023

1 Kelas 1 Adas Manis

Total Tempat Tidur Keseluruhan

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Intensive

Boyolali, …............ 2023

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Biasa

Jumlah TT per Luas Ruang Perawatan

Rawat Inap Perawatan Intensive

Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat Keterangan

NO Merk Ventilator No. Serial Ventilator

1 Covidien Puritan Bennet/980 (21)3582006018

No. Sertifikat Kalibrasi Masa Berlaku Kalibrasi

7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18014 01 Agustus 2024

Boyolali, Oktober 2023

dr. FX. KRISTANDIYOKO, MPH

No Nama Faskes Jejaring Nomor PKS

Perjanjian Kerja sama dengan

Perjanjian Kerja sama dengan

Perjanjian Kerja sama dengan

Perjanjian Kerja sama dengan

Perjanjian Kerja sama dengan

Perjanjian Kerja sama dengan

Perjanjian Kerja sama dengan

Perjanjian Kerja sama dengan

Perjanjian Kerja sama dengan

Perjanjian Kerja sama dengan

Perjanjian Kerja sama dengan

Perjanjian Kerja Sama dengan PT

Perjanjian Kerja sama dengan PT