DOKUMEN PERSYARATAN REKREDENSIALING RUMAH SAKIT TAHUN 2022-2023

A. DOKUMEN PERSYARATAN UTAMA

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik, dengan ketentuan sebagai berikut
a). List SIP dokter disiapkan sesuai dengan format pada Lampiran III (dikirimkan kembali dalam bentuk file Excel)
b). SIP discan dengan Format PDF dan diurutkan sesuai List SIP pada pada point a diatas.
(Khusus untuk Dokter Sub-Spesialis, mohon dapat dilampirkan Ijazah dan/atau bukti pendukung lainnya)
Note : data dokter harus sama dengan Aplikasi HFIS dan hanya Dokter dengan SIP masih berlaku yang dapat dimasukkan.
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring ), meliputi :
a). PKS dengan PMI.
b). PKS dengan Pihak jasa pengangkutan limbah B3.
c). PKS dengan Laboratorium luar.
d). dll (jika masih ada diluar point di atas mohon dilampirkan)
Note : rekap data perjanjian kerjasama pada Lampiran VIII
7). Sertifikat Akreditasi yang masih berlaku
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional (diwakili oleh Direktur Rumah Sakit yang ditandatangani di atas Materai
10.000)

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
1). Rekapitulasi Jumlah Tempat Tidur Perawatan disertai dengan keterangan Luas masing-masing kamar perawatan (sesuai format lampiran IV), dengan melampirkan data
pendukung :
a). SK Penetapan Jumlah TT beserta rincian jumlahnya dari Direktur RS (lengkapi sesuai format Lampiran VI)
b). Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Terakhir terkait (Perubahan Tempat Tidur)
c). Dokumentasi Foto dan Video terbaru dari masing-masing ruangan tempat tidur

2). Data pendukung Tempat Tidur Perawatan Intensive, meliputi :

a). List jumlah ventilator disertai dengan sertifkat kalibrasi yang masih berlaku (sesuai format lampiran VII)
b). SK Tim unit intensif dan melampirkan sertifikasi ACLS untuk masing-masing orang dalam tim
c). List perawat intensive terlatih yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan (sesuai format lampiran V)
 d). List inventaris peralatan di ruang perawatan intensive yang disertai masa kalibrasi alat.

3). Dokumentasi/Foto Alat Penunjang Medik (meliputi : Radiologi, laboratorium dan Rehabilitasi Medik), dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :
a). Radiologi
Melampirkan list peralatan radiologi yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :
1. Surat izin Pelayanan Radiologi
2. Izin Bapeten
3. List peralatan dan serifikat kalibrasi peralatan
b). Laboratorium
Melampirkan list peralatan laboratorium yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.
c). Rehabilitasi Medik
Melampirkan list peralatan rehabilitasi medik yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.

4). Dokumentasi/foto terbaru

- Ruang Pelayanan Gawat Darurat (IGD) - Ruang pengelolaan limbah - Sistem Tata Udara
- Ruang pendaftaran dan Ruang tunggu; - Ruang sterilisasi - Ruang Tindakan Kebidanan
- Ruang radiologi - Ruang laundry - Ruang Isolasi
- Ruang laboratorium - Kamar jenazah - Ruang rawat highcare
- Ruang bank darah rumah sakit - Ruang administrasi dan manajemen (Ruang rawat perinatologi)
- Ruang gizi - Ruang parkir - Ruang penanganan pengaduan
- Ruang rehabilitasi medik - Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi
- Ruang rekam medis - Sistem penanggulangan kebakaran
- Ruang pemeliharaan sarana prasarana - Ruang pengelolaan gas medik

5). Dokumentasi/foto terbaru untuk Pelayanan Kefarmasian

- Ruang Kantor/ Administrasi - Ruang Aseptic Dispensing
- Ruang penerimaan resep yang memadai - Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
- Ruang penyerahan obat - Lemari untuk penyimpanan obat biasa
- Ruang konsultasi/ konseling obat - Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
- Ruang pelayanan Resep dan peracikan - Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus
- Lemari pendingin khusus Obat - Tempat Penyimpanan Arsip
- Termometer ruangan

B. Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)
 2 Melampirkan standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis
3 Melampirkan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
4 Melampirkan SS Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan ( Vclaim WS 2, Antrean Online Bridging V 2/Antrean Online Non Bri
5 Melampirkan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun
6 Melampirkan SK dan Plan of Action tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya
7 Melampirkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
8 Melampirkan SK Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
9 Melampirkan bukti kepemilikan Account e-Purchasing dan pelaporan RKO tahun 2022
10 Melampirkan SOP Pengadaan Sediaan Farmasi, Penyimpanan Obat dan Penyerahan obat.
11 Melampirkan Surat Komitmen Bersedia memberikan pelayanan obat kronis dan menjalankan Program Rujuk Balik (PRB) bermaterai
12 Melampirkan Struktur Organisasi Fasilitas Kesehatan
13 Melampirkan SK Personal In Charge (PIC) RS, Personal In Charge (PIC) PRB, Petugas Pengentry dan Pencetak SEP, Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/
koder, Petugas Personal In Charge (PIC) khusus Tehnologi Informasi, serta petugas pemberian dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan informasi
14 Dokumentasi Foto dan Video sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
15 Melampirkan List Peralatan fingerprint dan penempatannya
16 Melampirkan Surat Komitmen Bersedia melakukan audit medis internal
17 Melampirkan sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku
Melampirkan rekapan jumlah SDM (Perawat, Bidan, Apoteker dan tenaga kesehatan lainnya) dengan keterangan tenaga tetap dan tidak tetap yang mencantumkan nomor
18
SK untuk pegawai tetap dan Nomor PKS untuk pegawai tidak tetap (Sesuai Format Lampiran IV)
19 Melampirkan Eviden Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android untuk peserta JKN yang ada di RS
20 Melampirkan Surat pernyataan Komitmen untuk tidak melakukan kecurangan/Fraud (Sesuai Format Lampiran IX)
21 Melampirkan hasil print out luaran data rumah sakit online

TAMBAHAN DOKUMEN UNTUK REKREDENSIALING

1 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
2 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien
3 Bukti pertemuan tim PK dan TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat)
4 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS
5 Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS
6 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes

B. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN BAGI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN HEMODIALISA
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
 1). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa *
*izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis melekat dan menjadi bagian dari izin penyelenggaraan RS, Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis di RS yang merupakan
pengembangan pelayanan setelah beroperasinya RS harus terlebih dahulu mendapat izin Dinkes Kab/Kota
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, dan tenaga elektromedik)
3). Sertifikat Pelatihan HD untuk Dokter Spesialis Penyakit Dalam , Dokter Umum dan Perawat HD)

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan HD, meliputi :
- Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD - Ruang Penunjang Medik
- Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi - Peralatan reuse dialiser
- Ruang Sterilisasi - Peralatan sterilisasi alat medis
- Ruang Penyimpanan Obat - Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar

B Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan Surat Rekomendasi dari PERNEFRI
2 Melampirkan Surat Penunjukan Kesediaan Konsulen/Supervisor Manajemen
3 Melampirkan Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Konsulen dari DPJP
4 Melampirkan Surat Penunjukan Penanggung Jawab HD dari manajemen
5 Melampirkan Surat Penyataan Kesediaan Sebagai Penanggung Jawab HD dari DPJP
6 Melampirkan SOP Pelayanan HD dan Clinical Pathway HD
7 Melampirkan Clinical Pathway HD
8 Melampirkan Eviden Pelaporan Rutin Kepada Dinas Kesehatan Setempat atas pelayanan dialisis yang diselenggarakan, meliputi: jumlah pasien, jenis penyakit, jenis
pelayanan dialisis yang diberikan, jumlah rujukan

C. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN LABORATORIUM KATETERISASI /CATHLAB
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Penyelenggaraan Pelayanan Cathlab dari dinas kesehatan *
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, radiografer dan Fisikawan Medis)
3). Sertifikat Kompetensi (Intervensi Kardiologi) DPJP yang melakukan Cathlab, dan Eviden Pelatihan sedasi ringan, pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru
dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP yang masih berlakuresusitasi jantung
4). Melampirkan izin pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN
 5). Melampirkan Eviden sertifikat pelatihan untuk Dokter spesialis anestesi yang telah mendapat pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut
(Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP yang masih berlaku
6). Melampirkan Eviden sertifikat pelatihan bagi perawat dan perawat anestesi serta radiografer yang telah mendapatkan pendidikan kardiologi dasar, pelatihan kateterisasi jantung,
dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan/atau lanjut(Basic Life suport dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIK yang masih berlaku.
7). Melampirkan tenaga Fisikawan Medis yang telah mempunyai surat izin praktik di rumah sakit.
8). Melampirkan SK dokter penanggung jawab, perawat dan tenaga medis yang bertugas di ruangan CVCU dan ICU.

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan Pelayanan Cathlab, meliputi :
- Ruangan dan kelengkapan peralatan pelayana laboratorium kateterisasi jantung yang telah memiliki izin dari BAPETEN
- Ruang cardiovascular care unit (CVCU) dan intensive care unit (ICU) dengan perlatan pendukung yang lengkap
- Ruang pre dan paska tindakan dengan perlatan pendukung yang lengkap

B Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan Laboratorium Kateterisasi Jantung Kepada Peserta JKN (Format Terlampir pada Lampiran X)
2 Melampirkan Matrix Self Assesment Laboratorium Kateterisasi / Cathlab(sesuai format pada lampiran XI)
3 Melampirkan SOP pelayanan laboratorium kateterisasi jantung yang dilengkapi oleh clinical pathway sebagai panduan pelayanan.
Melampirkan clinical previlage dari Direktur Rumah Sakit untuk memberikan batasan tegas mengenai kompetensi dokter spesialis sebagai penanggungjawab pasien dalam
4
suatu tindakan tertentu, khususnya tindakan-tindakan yang melibatkan kewenangangan dua atau lebih dokter spesialis yang bersinggungan

D. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KEMOTERAPI
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Onkologi dan tenaga kesehatan yang berpraktik
2). Memiliki Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) yang terdiri Dokter Ahli Onkologi, perawat onkologi dan apoteker yang dididik khusus untuk pemberian Kemoterapi; dengan
dibuktikan SK dari Direktur RS dan Melampirkan Sertifikat Pelatihannya.
3). Memiliki SK Ruangan Tindakan Kemoterapi

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan Pelayanan Kemoterapi, meliputi :
- Ruang Pencampuran Obat Kemoterapi khusus yang steril dan biosafety cabinet untuk pencampuran obat kemoterapi beserta dengan pass box
- Ruang Isolasi untuk pasien kemoterapi
- Alat Pelindung diri untuk petugas kemoterapi
 - Tempat pembuangan sampah alat dan bahan habis pakai kemoterapi
- Pengelolaan limbah kemoterapi

B Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan prosedur tetap untuk penyimpanan, pengelolaan dan penatalaksanaan kemoterapi
2 Melampirkan Panduan Pelayanan Kemoterapi dan Clinical Pathway

Note :
Semua Berkas Pendukung disiapkan dalam bentuk Soft Copy (PDF) dengan ketentuan sebagai berikut :
1 Setiap File diberikan nama secara berurutan sesuai dengan list di atas (dipisahkan per Folder : Misal FOLDER Persyaratan Mutlak; FOLDER Persyaratan Teknis dll).
2 Untuk mempermudah penelusuran, mohon untuk lampiran SIP dokter dan SIK Tenaga Kesehatan di urutkan sesuai List yang sudah dibuat oleh RS.
3 Untuk Foto (jpeg/jpg) dan Video pastikan sudah diberikan nama, untuk mempermudah penyesuaian dengan berkas pendukung dan dapat dikirimkan dengan Flashdisk.
Nama FKRTL :

No. Kriteria
1 Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit/ Klinik Utama
2 Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit
3 Sertifikat Akreditasi
4 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
5 Surat Izin Ambulans dari BPTSP (jika ada)
6 SK Tim unit intensif
7 SK tim kendali mutu dan kendali biaya
8 SK tim pencegahan kecurangan
9 SK Tim Farmasi dan Terapi
10 SK tim program rujuk balik
11 Account E-purchasing

Data Pembayaran Klaim

1 Nama Pada Rekening :
2 Nomor Rekening :
3 Bank :
4 Cabang :

Jenis Pelayanan A
No Kategori
1 Alat bantu dengar (hearing aid)
2 Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan)
3 Prothesa gigi/gigi palsu
4 Korset Tulang Belakang (Corset)
5 Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)
6 Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh
7 Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)

No. Kriteria
1 Surat Izin Penyelenggaraan Unit Pelayanan Dialisis (bagi Rumah Sakit)
2 Rekomendasi Pernefri
3 Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi untuk Penyelenggaraan
pelayanan Dialisis
4 SIP Supervisor HD (Sp.PD-KGH)
5 Surat Penunjukan dari FKRTL/ Kesediaan/ MOU sebagai supervisor
6 SIP Penanggung Jawab HD (Sp.PD-KGH atau Sp.PD
terlatih/tersertifikasi)
7 Sertifikat HD untuk penanggung jawab Sp.PD
8 SIP Perawat bersertifikat HD
9 Sertifikat HD untuk perawat
10 SIP tenaga elektromedis
11 Sertifikat pelatihan dialisis untuk tenaga elektromedis
12 Jumlah Alat Hemodialisa Infeksius

13 Jumlah Alat Hemodialisa Non Infeksius

14 Jumlah Shift pelayanan HD

15 Jenis alat reuse
16 PPK pelayanan HD ( terutama pada regimen pasien >2 kali seminggu
17 PPK pelayanan HD dengan transfusi
18 Clinical Pathway pelayanan HD ( terutama pada regimen pasien >2 kali
seminggu
19 Clinical Pathway pelayanan HD dengan transfusi

Data Pelayanan K
No. Kriteria
1 SK Tumor Board
2 SK Radioterapi Board (jika ada)
3 SK Penetapan ruang kemoterapi
4 SK Penetapan ruang radioterapi (Jika ada)
5 PPK Kemoterapi Rawat Jalan
6 PPK Kemoterapi Rawat Inap
7 Clinical Pathway Pelayanan Kemoterapi
8 PPK Radioterapi (Jika ada)
9 Clinical Pathway Pelayanan Radioterapi
10 Sertifikat apoteker untuk pemberian kemoterapi

Data Pelayanan
No. Kriteria
1 SK Tim Cathlab/ Kateterisasi Jantung
2 SK Tenaga Purna Waktu DPJP Cathlab
3 Sertifikat BAPETEN alat Cathlab/ Kateterisasi Jantung
4 Standar Operasional Prosedur Pelayanan Cathlab/ Kateterisasi Jantung
5 Clinical Pathway Pelayanan Cathlab/ Kateterisasi Jantung
6 Clinical privilage dari Direktur Rumah Sakit
7 SIP Subspesialis Jantung/ operator pelaksana
a Sertifikat Kompetensi
b Sertifikat Kompetensi (Intervensi Kardiologi)
c Sertifikat pelatihan sedasi ringan
d Sertifikat pelatihan proteksi radiasi
e Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life
Support dan Advance Cardiac Life Support)
8 SIP Spesialis Anestesi
9 SIP Subspesialis Anestesi
a Sertifikat pelatihan proteksi radiasi
b Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life
Support dan Advance Cardiac Life Support)
10 SIP Fisikawan medis
11 SIP Radiografer
a Sertifikat pendidikan kardiologi dasar
b Sertifikat pelatihan kateterisasi jantung
c Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life
Support dan Advance Cardiac Life Support)
12 SIP Perawat
13 SIP Perawat Anestesi
a Sertifikat pendidikan kardiologi dasar
b Sertifikat pelatihan kateterisasi jantung
c Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life
Support dan Advance Cardiac Life Support)

Nomor
445/K.829/2016
445/K.829/2016
KARS-SERT/797/VI/2019
81.592.551.6-724.000
….................
….................
445/800/003/SK/II/2020
445/800/019/SK/III/2019
….................
….................
Data Fasilitas Kesehatan
Tanggal Masa Berlaku s/d
17 Nopember 2016 sejak tanggal ditetapkan sampai sekarang
17 Nopember 2016 11/17/2021
30 Juni 2019 25 Juni 2019-24 Juni 2022
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
18 Februari 2020 sejak tanggal ditetapkan sampai sekarang
13 Maret 2019 sejak tanggal ditetapkan sampai sekarang
…................. ….................
…................. ….................

Tanggal Masa Berlaku s/d

BLUD RSUD SANGKULIRANG
1481406061
BPD KALIMANTAN TIMUR
SANGKULIRANG

Jenis Pelayanan Alat Bantu Kesehatan yang disediakan oleh Faskes

Ada/ Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Data Pelayanan Hemodialisa

Nomor Tanggal Masa Berlaku s/d
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................

TIDAK ADA …................. ….................

TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................

TIDAK ADA …................. ….................

TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA

TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................

TIDAK ADA …................. ….................

TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA

Data Pelayanan Kemoterapi (Jika sebelumnya sudah bekerja sama)

Nomor
….................
….................
….................
….................
….................
….................
….................
….................
….................
….................
Tanggal Masa Berlaku s/d
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................

Data Pelayanan Cathlab (Jika sebelumnya sudah bekerja sama)

Nomor Tanggal Masa Berlaku s/d
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................

TIDAK ADA …................. ….................

TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................

TIDAK ADA …................. ….................

TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................

TIDAK ADA …................. ….................

…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................
TIDAK ADA …................. ….................

TIDAK ADA …................. ….................

 Keterangan Lain

Kelas : D
Status Akreditasi : Madya
Nama pada NPWP : …..............................
Nomor polisi mobil ambulans : …................... (jika lebih dari 1, sebutkan)
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Nama pada account a-purchasing : ….....................

Keterangan Lain

Keterangan Lain
TIDAK ADA

Nama Supervisor HD (Sp.PD-KGH) : …...........................

Lampirkan

Nama Penanggung Jawab HD : …....................

Nama perawat : …………………………. (jika lebih dari 1, sebutkan)

Nama perawat : …………………………. (jika lebih dari 1, sebutkan)
Nama tenaga elektromedis : …...............................
Nama tenaga elektromedis : …...............................
Berfungsi Baik : ……………………. buah
Standby : ………………….. buah
Cadangan : ………………….. buah
Berfungsi Baik : ……………………. buah
Standby : ………………….. buah
Cadangan : ………………….. buah

Manual/ Otomatis
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan

Lampirkan

Keterangan Lain
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA

Keterangan Lain

Nama Subspesialis Jantung/ operator pelaksana : ….................

Nama Spesialis Anestesi : ….................

Nama SubSpesialis Anestesi : ….................

Nama Fisikawan medis : ….................

Nama Radiografer : ….................

Nama Perawat : ….................

Nama Perawat Anestesi : ….................
 DAFTAR TENAGA MEDIS RUMAH SAKIT SANGKULIRANG
UPDATE PER TANGGAL ………………….2022

No. Jenis Spesialis Jenis Subspesialis Nama Nomor SIP Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP Berakhir Status Kepegawaian (Purna No. SK/ PKS Tenaga Keterangan
(Min 01/01/2016) (Min 01/10/2021) Waktu/ Paruh Waktu) Purna/ Paruh Waktu
Penyakit Dalam Penyakit Dalam Umum dr. Nadia Pramita Dewi, Sp. Pd 503/005/DPMPTSP-PNPP/SDMNAKES-SIPD/I/2022 1/17/2022 1/20/2026 Paruh Waktu
dan/atau Dokter Gastroenterologi Hepatologi TIDAK ADA
spesialis dengan Tropik Infeksi TIDAK ADA
kualifikasi tambahan Ginjal Hipertensi TIDAK ADA
Rematologi TIDAK ADA
Endokrin Metabolik TIDAK ADA
Alergi Immunologi TIDAK ADA
Psikosomatik TIDAK ADA
Geriatri TIDAK ADA
Kardiovaskular TIDAK ADA
Pulmonologi TIDAK ADA
Hematologi Onkologi TIDAK ADA

Kesehatan Anak Anak Umum TIDAK ADA

dan/atau Dokter Respirologi Anak TIDAK ADA
spesialis dengan Anak Neurologi TIDAK ADA
kualifikasi tambahan Anak Hematologi Onkologi TIDAK ADA
Anak Nefrologi TIDAK ADA
Pediatri Gawat Darurat (Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA)) TIDAK ADA
Neonatologi TIDAK ADA
Anak Endokrinologi TIDAK ADA
Anak Kardiologi TIDAK ADA
Anak Alergi Imunologi TIDAK ADA
Pediatri Sosial Tumbuh Kembang TIDAK ADA
Pencitraan Pediatri TIDAK ADA
Anak Nutrisi & Penyakit Metabolik TIDAK ADA
Anak Infeksi & Pediatri Tropik TIDAK ADA

Bedah dan/atau Dokter Bedah Umum dr. Rudi Hermanto Sinaga, Sp. B 503/023/DPMPTSP-PNPP/SDMNAKES-SIPD/V/2019 5/13/2019 12/31/2022 Purna Waktu
spesialis dengan Bedah Digestif TIDAK ADA
kualifikasi tambahan Bedah Onkologi TIDAK ADA
Bedah Vaskuler TIDAK ADA

Obgyn dan/atau Dokter Obgyn Umum dr. Sugianto, Sp. OG 503/058/DPMPTSP-PNPP/SDMNAKES-SIPD/V/2021 5/10/2021 10/29/2026 Paruh Waktu
spesialis dengan Fetomaternal TIDAK ADA
kualifikasi tambahan Subspesialis fertilitas dan endokrinologi reproduksi TIDAK ADA
Subspesialis onkologi ginekologi TIDAK ADA
Subspesialis uroginekologi rekontruski TIDAK ADA
Subspesialis obstetri ginekologi sosial TIDAK ADA

Jiwa dan/atau Dokter Jiwa Umum TIDAK ADA

spesialis dengan Jiwa Anak dan Remaja TIDAK ADA
kualifikasi tambahan Psikiatri Adiksi TIDAK ADA
Psikoterapi TIDAK ADA
Psikiatri Forensik TIDAK ADA
Psikiatri Geriatri TIDAK ADA
Psikiatri Komunitas TIDAK ADA

Mata dan/atau Dokter Mata Umum TIDAK ADA

spesialis dengan Infeksi Immunologi TIDAK ADA
kualifikasi tambahan Glaukoma TIDAK ADA
Korne, Lensa dan Bedah Refraktif TIDAK ADA
Neuro Oftalmologi TIDAK ADA
Oftalmologi Komunitas TIDAK ADA
Pediatri Onkologi Strabismus TIDAK ADA
Refraksi lensa kontak TIDAK ADA
Rekonstruksi okuloplasti dan onkologi TIDAK ADA
Vitreo retina TIDAK ADA

THT-KL dan/atau THT-KL Umum TIDAK ADA

Dokter spesialis Otologi TIDAK ADA
dengan kualifikasi Rinologi TIDAK ADA
tambahan Onkologi Bedah Kepala Leher TIDAK ADA
Laring Faring TIDAK ADA
Neurotologi TIDAK ADA
Endoskopi Bronkoesofagologi TIDAK ADA
Alergi Imunologi TIDAK ADA
Plastik Rekonstruksi TIDAK ADA
THT Komunitas TIDAK ADA

Paru dan/atau Dokter Paru Umum TIDAK ADA

spesialis dengan Infeksi Paru TIDAK ADA
kualifikasi tambahan Onkologi Toraks TIDAK ADA
Pulmonologi Intervensi dan Gawat Napas TIDAK ADA
Asma Penyakit Paru Obstruktif kronis TIDAK ADA
Paru Kerja dan Lingkungan TIDAK ADA
Imunologi Paru TIDAK ADA

Saraf dan/atau Dokter Saraf Umum TIDAK ADA

spesialis dengan Stroke dan Neurovaskular TIDAK ADA
kualifikasi tambahan Fungsi luhur (Neurobehaviour) TIDAK ADA
Neuroinfeksi dan Imunologi TIDAK ADA
Neuroonkologi TIDAK ADA
Neurofisiologi dan Neuromuskular TIDAK ADA
Epilepsi TIDAK ADA
Neuropediatri TIDAK ADA
Nyeri TIDAK ADA
Nyeri Kepala TIDAK ADA
Movement disorder/ Gangguan gerak TIDAK ADA
Sleep disorder TIDAK ADA
Neuro-otologi dan Vertigo TIDAK ADA
Neurorestorasi TIDAK ADA
Neurotrauma TIDAK ADA
Neurointensif TIDAK ADA
Neuroimejing TIDAK ADA
Neurogeriatri TIDAK ADA
Neurointervensi TIDAK ADA

Bedah Saraf dan/atau Bedah Umum TIDAK ADA

Dokter spesialis Neurotrauma TIDAK ADA
dengan kualifikasi Neuroonkologi TIDAK ADA
tambahan Neurospine TIDAK ADA
Neurofungsi-onal TIDAK ADA
Neuropediatri TIDAK ADA
Neurovaskular TIDAK ADA

Jantung Pembuluh Jantung Pembuluh Darah Umum TIDAK ADA

Darah dan/atau Dokter Pelayanan aritmia TIDAK ADA
spesialis dengan Ekokardiografi TIDAK ADA
kualifikasi tambahan Kardiologi intervensi TIDAK ADA
Kardiologi pediatrik dan penyakit jantung bawaan TIDAK ADA
Kedokteran vaskular TIDAK ADA
Pencitraan kardiovaskular TIDAK ADA
Pelayanan intensive dan kegawatan kardiovaskular TIDAK ADA
Prevensi dan rehabilitasi kardiovaskular TIDAK ADA

Orthopedi dan Orthopedi dan Traumatology Umum TIDAK ADA

Traumatology dan/atau Orthopedic Spine TIDAK ADA
Dokter spesialis Hip and knee TIDAK ADA
dengan kualifikasi Hand, upper limb, and microsurgery TIDAK ADA
tambahan Orthopedic oncology TIDAK ADA
Paediatric orthopedic TIDAK ADA
Foot and ankle TIDAK ADA
Shoulder and elbow TIDAK ADA
Advance orthopedic trauma TIDAK ADA
Orthopedic sports injury TIDAK ADA

Bedah Anak dan/atau Bedah Anak Umum TIDAK ADA

Dokter spesialis Bedah Digestif Anak TIDAK ADA
dengan kualifikasi Urogenital Anak TIDAK ADA
tambahan
Kulit dan Kelamin Kulit dan Kelamin Umum TIDAK ADA
dan/atau Dokter Dermatologi tropis TIDAK ADA
spesialis dengan Venereologi TIDAK ADA
kualifikasi tambahan Dermato alergi imunologi TIDAK ADA
Dermatologi anak TIDAK ADA
Dermatologi kosmetik dan estetik TIDAK ADA
Onkologi dan bedah kulit TIDAK ADA

Urologi dan/atau Dokter Urologi Umum TIDAK ADA

spesialis dengan Urologi Onkologi TIDAK ADA
kualifikasi tambahan Urologi Pediatri TIDAK ADA
Urologi Wanita dan Neuro-urologi TIDAK ADA
Urologi Rekonstruksi TIDAK ADA
Urologi Andrologi TIDAK ADA

Bedah Plastik Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Umum TIDAK ADA
Rekonstruksi dan Kraniomaksilofasial TIDAK ADA
Estetika dan/atau Luka bakar dan luka TIDAK ADA
Dokter spesialis Rekonstruksi bedah
dengan kualifikasi mikro dan Onkoplasti TIDAK ADA
tambahan Bedah tangan TIDAK ADA
Genitalia eksterna TIDAK ADA
Bedah estetik ianjut TIDAK ADA

Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler TIDAK ADA

Kedokteran Forensik TIDAK ADA
Emergensi TIDAK ADA
Bedah Mulut TIDAK ADA
Konservasi/ Endodonsi TIDAK ADA
Orthodonti TIDAK ADA
Periodonti TIDAK ADA
Prosthodonti TIDAK ADA
Pedodonsi TIDAK ADA
Penyakit Mulut TIDAK ADA
Onkologi Radiasi TIDAK ADA

Kedokteran Nuklir Kedokteran Nuklir Umum TIDAK ADA

dan/atau Dokter Onkologi TIDAK ADA
spesialis dengan Kardiologi Nuklir TIDAK ADA
kualifikasi tambahan Pediatrik TIDAK ADA

Anestesi dan/atau Anestesi Umum TIDAK ADA

Dokter spesialis Intensive care TIDAK ADA
dengan kualifikasi Neuroanestesi TIDAK ADA
tambahan Pediatrik Anestesi TIDAK ADA
Regional Anestesi TIDAK ADA
Terapi nyeri TIDAK ADA
Kardiovaskuler Anestesi TIDAK ADA
Obstetrik anestesi TIDAK ADA

Radiologi dan/atau Radiologi Umum TIDAK ADA

Dokter spesialis Neuroradiologi kepala leher TIDAK ADA
dengan kualifikasi Radiologi abdomen TIDAK ADA
tambahan Radiologi intervensi TIDAK ADA
Radiologi anak TIDAK ADA
Radiologi toraks TIDAK ADA
Pencitraan payudara dan reproduksi perempuan TIDAK ADA
Radiologi muskuloskeletal TIDAK ADA
Kedokteran nuklir dan pencitraan molekuler TIDAK ADA

Kedokteran Fisik dan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Umum TIDAK ADA
Rehabilitasi dan/atau Pediatri TIDAK ADA
Dokter spesialis Geriatri TIDAK ADA
dengan kualifikasi Muskuloskeletal TIDAK ADA
tambahan Neomuskuler TIDAK ADA
Kardiorespirasi TIDAK ADA

Patologi Klinik dan/atau Patologi Klinik Umum TIDAK ADA

Dokter spesialis Mikrobiologi klinik dan penyakit infeksi TIDAK ADA
dengan kualifikasi Hematologi TIDAK ADA
tambahan Metabolik endokrinologi TIDAK ADA
Gastroenterohepatologi TIDAK ADA
Imunologi TIDAK ADA
Penyakit infeksi TIDAK ADA
Nefrologi gastroenterohepatologi TIDAK ADA
Hematologi onkologi TIDAK ADA
Penyakit tropik dan Infeksi TIDAK ADA
Endokrinologi TIDAK ADA

Patologi Anatomi TIDAK ADA

Mikrobiologi Klinik TIDAK ADA
Parasitologi Klinik TIDAK ADA
Farmakologi Klinik TIDAK ADA

Gizi Klinik dan/atau Gizi Klinik Umum TIDAK ADA

Dokter spesialis Nutrisi pada kelainan metabolisme gizi TIDAK ADA
dengan kualifikasi Nutrisi pada Citical Care TIDAK ADA
tambahan
Akupunktur TIDAK ADA

Dokter subspesialis lainnya dan/atau Dokter spesialis lainnya dengan kualifikasi

tambahan

Samarinda, 2022
Mengetahui Menyetujui
Kepala SDM Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama ….................. RS/ Klinik Utama …..................

( ….................................) ( ….................................)
 DAFTAR TENAGA KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGKULIRANG
UPDATE PER TANGGAL 20 OKTOBER 2022

No. Jenis Tenaga Medis Nama Nomor SIP Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP Berakhir Status Kepegawaian No. SK/ PKS Tenaga Keterangan
(Min 01/01/2016) (Min 01/10/2021) (Purna Waktu/ Paruh Purna/ Paruh Waktu
Waktu)
Tenaga Kefarmasian
1 Apoteker
2 Sarjana Farmasi
3 Ahli Madya Farmasi
4 Analis Farmasi
Tenaga Keperawatan
1 Perawat KASIM. SKM Purna Waktu
2 Perawat RAFIDAH, A.MD.KEP 503/129/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2022 17/05/2022 21/05/2026 Purna Waktu
3 Perawat MELIYANA, A.MD.KEP 503/216/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/VIII/2020 31/08/2020 25/05/2024 Purna Waktu
4 Perawat NS. AHMAD IHSAN, S.KEP. Paruh Waktu
5 Perawat NINGSIH, A.MD.KEP 503/217/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/VIII/2020 31/08/2020 13/10/2024 Paruh Waktu
6 Perawat YUNI ANDRIYANI, A.MD.KEP 503/119/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2022 17/05/2022 14/06/2027 Purna Waktu
7 Perawat ADITIA SARI, A.MD.KEP 503/128/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2019 22/05/2019 27/07/2023 Purna Waktu
8 Perawat ABD. JABAR, A.MD.KEP Purna Waktu
9 Perawat WAHIDAH, A.MD.KEP 503/194/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/VI/2020 17/06/2020 13/11/2025 Purna Waktu
10 Perawat ANIESA WAHYU T, A.MD.KEP Purna Waktu
11 Perawat AGUS SURIANSYAH, A.MD.KEP 503/118/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2019 16/05/2019 18/08/2023 Purna Waktu
12 Perawat ERIK ERIANTO, A.MD.KEP 503/247/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/VII/2022 19/07/2022 25/09/2027 Paruh Waktu
13 Perawat NOR YENI RAHAYU, S.KEP.NS 503/143/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/X/2021 18/10/2021 09/07/2024 Paruh Waktu
14 Perawat Ns. Gatot Wibowo, S.Kep. 503/137/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2019 16/05/2019 20/06/2023 Purna Waktu
15 Perawat Diki Triyana, A.Md. Kep. 503/043/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2021 07/05/2021 14/12/2025 Purna Waktu
16 Perawat Ayu Utami Ningsih, Amd.Kep 503/015/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2021 10/05/2021 15/06/2022 Paruh Waktu
17 Perawat NS. Siti Nuraisyah, S.Kep 503/121/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2019 23/05/2019 26/11/2022 Purna Waktu
18 Perawat Agung Nugraha, AMd. Kep. 503/246/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/VII/2022 19/07/2022 14/08/2027 Paruh Waktu
19 Perawat Miahtulrahmah, A.Md. Kep. 503/136/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2019 16/05/2019 18/06/2023 Paruh Waktu
20 Perawat Ayu Nurvianti, A.Md. Kep. 503/119/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2019 16/05/2019 27/07/2023 Paruh Waktu
21 Perawat Nur Hayati, A.Md. Kep. 503/235/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/X/2020 27/10/2020 18/04/2025 Paruh Waktu
22 Perawat Junita Yanti S, A.Md. Kep. 503/120/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2022 17/05/2022 13/07/2026 Paruh Waktu
23 Perawat NS. Ria Cahyati, S.Kep 503/144/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/X/2021 18/10/2021 23/09/2026 Paruh Waktu
24 Perawat Julia Nur Sinta D, A.Md.Kep 503/245/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/VII/2022 19/07/2022 21/07/2027 Paruh Waktu
25 Perawat IRFAN EFENDI, AMD.KEP 503/200/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/VI/2022 30/06/2022 25/07/2027 Purna Waktu
26 Perawat SURIYADI, AMD.KEP Purna Waktu
27 Perawat NS. TAMRIN, S.KEP 503/125/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2019 23/05/2019 29/06/2024 Purna Waktu
28 Perawat NS.IRFAN YUDIANA, S.KEP 503/244/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/VII/2022 19/07/2022 22/10/2027 Paruh Waktu
29 Perawat RADIATUL ASMANIYAH, AMD.KEP 503/124/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2019 16/05/2019 10/10/2023 Paruh Waktu
30 Perawat NOOR ALI JUFRIYANTO, AMD. KEP 503/168/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/VII/2019 31/06/2019 20/11/2024 Paruh Waktu
31 Perawat VIDNOTRY SANY M, AMD.KEP 503/130/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2019 16/05/2019 01/01/2023 Paruh Waktu
32 Perawat hasnah Arfah, A.Md.Kep Purna Waktu
33 Perawat Rabiatul Adawiyah, Amd. Kep 503/135/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2019 16/05/2019 27/06/2023 Paruh Waktu
34 Perawat Maya Andryani, A.Md.Kep 503/133/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2019 16/05/2019 24/05/2023 Paruh Waktu
35 Perawat Suhermin, Amd.Kep 503/218/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/VIII/2019 31/08/2020 22/03/2024 Paruh Waktu
36 Perawat Noer Eka Syafitri, A.Md.Kep 503/127/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2019 16/05/2019 07/02/2023 Paruh Waktu
37 Perawat Gigi Fitriana, A.Md.KG
38 Perawat Gigi Nasmi Triwiastuti, A.Md.KG 503/002/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIKPG/V/2021 07/05/2021 12/05/2025 Purna Waktu
Tenaga Kebidanan
1 Bidan Etty Suherty, A.md.Keb Purna Waktu
2 Bidan Laila Susilo Murningtias, A.Md.Keb 503/085/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPB/V/2019 23/05/2019 25/07/2023 Purna Waktu
3 Bidan Aisyah, Amd. keb. Paruh Waktu
4 Bidan Sri Wahdini, A.Md. Keb. 503/062/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPB/V/2022 05/03/2022 17/05/2025 Paruh Waktu
5 Bidan ESRITA ARITONANG, A.MD.KEB Paruh Waktu
6 Bidan HILDA PRAMISNA, AMD.KEB 503/157/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPB/X/2021 18/10/2021 2/12/2024 Paruh Waktu
7 Bidan ZUBAIDAH, AMD.KEB Paruh Waktu
8 Bidan ANITA TRIDIATI, AMD.KEB Paruh Waktu
9 Bidan HAMSIA, AMD.KEB 503/086/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPB/V/2019 23/05/2019 02/01/2023 Paruh Waktu
10 Bidan HERLINA RAMADHANI, AMD.KEB Paruh Waktu
11 Bidan MASDAWIYAH, AMD.KEB Paruh Waktu
12 Bidan NUR AIDA, AMD.KEB 503/183/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPB/XII/2021 14/12/2021 21/06/2026 Paruh Waktu
13 Bidan NURUL SEPTIYA A, AMD.KEB 503/180/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPB/XII/2021 14/12/2021 28/09/2026 Paruh Waktu
14 Bidan DESY AFRIANI SYSCA, AMD.KEB 503/211/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPB/X/2019 31/10/2019 20/04/2024 Purna Waktu
15 Bidan PRATIWI, AMD.KEB 503/179/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPB/XII/2021 14/12/2021 15/12/2026 Paruh Waktu
16 Bidan ROSNAWATI, AMD.KEB 503/231/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPB/X/2019 01/10/2019 01/10/2024 Purna Waktu
17 Bidan SRI HARTINAH, AMD.KEB 503/088/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPB/V/2019 23/05/2019 10/04/2023 Purna Waktu
18 Bidan WIWIED DIAN NURLITA, AMD.KEB 503/084/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPB/V/2019 23/05/2019 16/06/2023 Paruh Waktu
19 Bidan BELLA ROSADINI A, AMD.KEB 503/184/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPB/XII/2021 14/12/2021 13/08/2024 Paruh Waktu
20 Bidan YEFTA DUMA BALA, AMD.KEB 503/161/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPB/X/2021 18/10/2021 15/10/2025 Paruh Waktu
21 Bidan FARASDALITA C, AMD.KEB 503/172/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPB/VIII/2022 16/08/2022 28/12/2026 Paruh Waktu
22 Bidan MU'NISATUL FAUZIAH, AMD.KEB 503/154/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPB/VIII/2022 18/07/2022 28/12/2026 Paruh Waktu
Tenaga Keterapian Fisik
 1 Fisioterapis
2 Terapis wicara
3 Okupasi terapis
Tenaga Teknik Biomedika
1 Radiografer
2 Elektromedis
3 Fisikawan medik
4 Ortotis prostetis
5 Radioterapis
6 Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi)
Tenaga keteknisian medik
1 Perekam medis dan informasi Kesehatan
2 Penata anestesi
Tenaga Kesehatan Lain
1 Tenaga gizi
2 Tenaga psikologi klinis
3 Tenaga kesehatan lingkungan

Sangkulirang, 20 Oktober 2022

Mengetahui Menyetujui
Kepala SDM Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama ….................. RS/ Klinik Utama …..................

( ….................................) ( ….................................)
NO NAMA TENAGA KESEHATAN

1 Diki Triyana, A.Md. Kep. PERAWAT

2 NS. Ria Cahyati, S.Kep PERAWAT

 DAFTAR PERAWAT RUANG PERAWATAN INTENSIF RUMA
UPDATE PER TANGGAL 20 O

TANGGAL SIP/SIK/SIPP
NO. SIP/SIK/SIPP
DITETAPKAN

503/043/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/V/2021 07/05/2021

503/144/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/X/2021 18/10/2021
PERAWATAN INTENSIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGKULIRANG
UPDATE PER TANGGAL 20 OKTOBER 2022

MASA BERAKHIR
NO. SERTIFIKAT PELATIHAN PERIODE PELATIHAN
SIP/SIK/SIPP

14/12/2025

23/09/2026
 TEMPAT PELATIHAN KETERANGAN

Sangkulirang, 20 Oktober 2022

Direktur RSUD Sangkulirang

dr. Rakhmadi Sya'ban Nur

NIP.19870413 201403 1 002
Kelengkapan Sarana Prasana
Data Rekapitulasi
DATA REKAPITULASI JUMLAH TEMPAT TIDUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGKULIRANG
UPDATE TANGGAL 20 OKTOBER 2022

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Biasa

Setara Kelas Jumlah TT per Luas Ruang Perawatan
No Nama Ruangan No Kamar Kekhususan Ruangan
(Di atas kelas I,I,II,II) Ruangan ( a x b m2)

Contoh Kelas 1 Ruang Melati 505 1 Pasien Umum 3 x 6 m2

1 Ruang ……………….
2 Ruang ……………….
3 Ruang ……………….

Total Tempat Tidur Keseluruhan

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Intensive

Setara Nama Ruangan Jumlah TT per Luas Ruang Perawatan
No No Kamar Kekhususan Ruangan
(HCU/ ICU/ dll) Pelayanan Intensive Ruangan ( a x b m2)
Contoh ICU Ruang ICU - 4 ICU 8 x 10 m2
1 HCU Ruang ……………..
2 Ruang ……………..
3 Ruang ……………..
dst

Total Tempat Tidur Keseluruhan

 Kamar Operasi (Bedah)
Nama Ruang Jumlah Kamar Operasi
No Keterangan
Operasi (Bedah)
Contoh OK 1 1 Bedah/ Urologi/ dst

Samarinda, 2022
Menyetujui
Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama …..................

( ….................................)
Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat
Keterangan
masing TT (m2) (Rp)

24 m2 Rp 500,000

Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat

Keterangan
masing TT (m2) (Rp)
20 m2 Rp 1,000,000 Ventilator berjumlah : 4
 LIST JU

NO Merk Ventilator

Contoh Pengisian

1 Xxxxx

dst
 LIST JUMLAH VENTILATOR RUMAH SAKIT ……
UPDATE PER TANGGAL ………………….2

No. Serial Ventilator

1.01.005.X.0001
LAH VENTILATOR RUMAH SAKIT ………………….
DATE PER TANGGAL ………………….2022

No. Sertifikat Kalibrasi Masa Berlaku Kalibrasi

001/Sert-Kal/X/2019 10/30/2020
Penempatan Ventilator Keterangan

ICU Bed 1 Berfungsi Baik

NICU

PICU Bed 1
 Rekap Perjanjian Kerjasama dengan Jejar
No Nama Faskes Jejaring Nomor PKS
1 PMI KALIMANTAN TIMUR 445/870/183/RSUD-SKL/IV/2019
2
dst
p Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring
Tanggal Masa Berlaku Jenis Pelayanan
4/1/2019 -
No Jenis Pelayanan
1 Radiologi
2 CT Scan
3 MRI
4 ESWL
5 USG 2D/ 3D/ 4D
6 Hemodialisis
7 Kemoterapi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
8 Radioterapi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
9 Kateterisasi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
10 Angiografi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
dst
 Fasilitas Pelayanan
Nomor Kalibrasi/ BAPETEN
Jumlah Alat (Unit)
(Validasi)
s Pelayanan
Tanggal Masa Berlaku
 Keterangan
(Berfungsi dengan baik/ rusak)
 Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Jumlah Poli yang tersedia untuk
No Poli Pelayanan Spesialistik
pelayanan Peserta JKN-KIS
1 POLI PENYAKIT DALAM 1
2 POLI OBGYN 1
2 POLI BEDAH 1
t Lanjutan
Keterangan
…………………………………….
…………………………………….
 Pelayanan Darah
No Unit Penyelenggara Pelayanan Darah
1 UPTD PMI DKI Jakarta
 Keterangan
12/UTD PMI/KUTIM/iv/2019