Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Sep Sementara

    Diunggah oleh

    RSUD SANGKULIRANG
    14 tayangan2 halaman
    Dokumen ini adalah surat elegibilitas peserta sementara dari rumah sakit Sangkulirang yang berisi informasi identitas pasien seperti nomor SEP, tanggal, nomor kartu, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor telepon, poli tujuan, faskes perujuk, diagnosa awal, dan jenis rawat. Surat ini ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien untuk menyetujui penggunaan informasi medis oleh BPJS Kesehatan jika dip

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini adalah surat elegibilitas peserta sementara dari rumah sakit Sangkulirang yang berisi informasi identitas pasien seperti nomor SEP, tanggal, nomor kartu, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor telepon, poli tujuan, faskes perujuk, diagnosa awal, dan jenis rawat. Surat ini ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien untuk menyetujui penggunaan informasi medis oleh BPJS Kesehatan jika dip

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    14 tayangan2 halaman

    Sep Sementara

    Diunggah oleh

    RSUD SANGKULIRANG
    Dokumen ini adalah surat elegibilitas peserta sementara dari rumah sakit Sangkulirang yang berisi informasi identitas pasien seperti nomor SEP, tanggal, nomor kartu, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor telepon, poli tujuan, faskes perujuk, diagnosa awal, dan jenis rawat. Surat ini ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien untuk menyetujui penggunaan informasi medis oleh BPJS Kesehatan jika dip

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT ELEGIBILITAS PESERTA (SEMENTARA)

    RSUD SANGKULIRANG

    No.SEP :-
    Tgl.SEP : …………………..…………………………………………………………………...
    No.Kartu : …………………..……………No. RM……………………………………………...
    Nama Peserta : …………………..…………………………………………………………………...
    Tgl.Lahir : …………………..…………………………………………………………………...
    Jenis Kelamin : …………………..…………………………………………………………………...
    No.Telepon : …………………..…………………………………………………………………...
    Poli Tujuan : …………………..…………………………………………………………………...
    Faskes Perujuk : …………………..…………………………………………………………………...
    Diagnosa Awal : …………………..…………………………………………………………………...
    Jns.Rawat : …………………..…………………………………………………………………...

    Pasien/Keluarga Pasien

    ___________________

    *Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
    SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

    SURAT ELEGIBILITAS PESERTA (SEMENTARA)


    RSUD SANGKULIRANG

    No.SEP :-
    Tgl.SEP : …………………..…………………………………………………………………...
    No.Kartu : …………………..……………No. RM……………………………………………...
    Nama Peserta : …………………..…………………………………………………………………...
    Tgl.Lahir : …………………..…………………………………………………………………...
    Jenis Kelamin : …………………..…………………………………………………………………...
    No.Telepon : …………………..…………………………………………………………………...
    Poli Tujuan : …………………..…………………………………………………………………...
    Faskes Perujuk : …………………..…………………………………………………………………...
    Diagnosa Awal : …………………..…………………………………………………………………...
    Jns.Rawat : …………………..…………………………………………………………………...

    Pasien/Keluarga Pasien

    ___________________

    *Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
    SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

    Anda mungkin juga menyukai