Rumah Sakit Dr.

Suyoto

INFORMED CONSENT
KESANGGUPAN MEMBAYAR SELISIH NAIK KE VIP
PESERTA BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
No. KTP / SIM : …………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
No. Telp/ HP : …………………………………………………………………

Selaku *Pasien / Suami / Istri / Anak / Orang tua / Keluarga dari :

Nama Pasien : …………………………………………………………………

Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………………...
Ruang Perawatan : …………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah di berikan
penjelasan oleh petugas administrasi rawat inap mengenai selisih biaya naik kelas ke VIP dari
kelas I sebesar 75%

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
paksaan dari siapapun atau pihak manapun.

Jakarta , …………………………

Administrasi Rawat Inap Admission Yang membuat pernyataan

(……………………….) (……………………) (……………………………)