SURAT PERNYATAAN KOMITMAEN PELAYANAN KESEHATAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : …………………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………………..

Nama Faskes : …………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

Menyatakan bersedia** menjalankan komitmen dalam melaksanakan Pelayanan Kesehatan pada

Program Jaminan Kesehatan Nasional sebagai Penyedia Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan
sebagai berikut :

1. Menggunakan aplikasi SIM BPJS Kesehatan.

2. Memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh peserta Jaminan Kesehatan Nasional
dengan baik sesuai dengan panduan klinis/standar Pelayanan Medis.
3. Bersedia melaksanakan seluruh peraturan yang berlaku pada program Jaminan Kesehatan
Nasional.
4. Tidak menggunakan iur biaya pelayanan (cosh sharing) pada peserta.
5. Tidak membeda-bedakan (diskriminasi) pelayanan kesehatan bagi peserta JKN dengan
pasien umum.
6. Menggunakan Formularium Nasional.
7. Melaksanakan program Rujuk Balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer.
8. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
9. Memenuhi Jam Praktek

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Cirebon, ……………………2018
Yang bertanda tangan

Keteranagan :

1. Beri tanda √ pada kolom yang sesuai

2. Coret yangtidak perlu