Surat Persetujuan Penitipan Sementara

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Telp/Handphone :
No. KTP :
Hubungan dengan pasien :

Bertindak untuk : Diri sendiri / Pasien

Nama Pasien :
Tangga lahir :
No. CM Rumah Sakit :

Telah mendapat penjelasan dari pihak rumah sakit terkait kebijakan menitipkan pasien
di ruang Transisi IGD atau di ruangan tertentu sampai tersedianya tempat tidur di
ruangan yang sesuai dengan hak (ruang rawat inap) / ruang intensif.
Ruangan kelas perawatan sesuai hak / intensif :
Ruangan kelas penitipan sementara :
Tanggal Dan Jam Dititip :

Demikian persetujuan ini disampaiakan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singaraja,
Pihak Rumah Sakit Pasien/Keluarga/Penanggung Jawab Pasien

(.........................................) (………………………….)