Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Garda Medika

    Diunggah oleh

    Sopran Krei
    543 tayangan1 halaman
    1. Formulir ini digunakan untuk mengajukan klaim rawat jalan pada asuransi kesehatan PT Asuransi Astra Buana. 2. Formulir harus diisi oleh pasien dan dokter yang memeriksa, lalu diserahkan kepada bagian klaim asuransi dalam waktu 30 hari. 3. Rumah sakit harus melampirkan dokumen pendukung seperti rekam medis, diagnosa, dan resep dokter.

    Deskripsi Asli:

    FORM ASS

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    1. Formulir ini digunakan untuk mengajukan klaim rawat jalan pada asuransi kesehatan PT Asuransi Astra Buana. 2. Formulir harus diisi oleh pasien dan dokter yang memeriksa, lalu diserahkan kepada bagian klaim asuransi dalam waktu 30 hari. 3. Rumah sakit harus melampirkan dokumen pendukung seperti rekam medis, diagnosa, dan resep dokter.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    543 tayangan1 halaman

    Garda Medika

    Diunggah oleh

    Sopran Krei
    1. Formulir ini digunakan untuk mengajukan klaim rawat jalan pada asuransi kesehatan PT Asuransi Astra Buana. 2. Formulir harus diisi oleh pasien dan dokter yang memeriksa, lalu diserahkan kepada bagian klaim asuransi dalam waktu 30 hari. 3. Rumah sakit harus melampirkan dokumen pendukung seperti rekam medis, diagnosa, dan resep dokter.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PT ASURANSI ASTRA BUANA

    Grho AsuronsiAslro. Jl. TB Simotupong Kov. 15


    GARDA rDIKA Cilondok, Jokorto 12440 - lndonesio.

    @ Phone: 10211 75 900 900 ; Fox: {021 | 75 911 24O,766 OOl0


    http ://www. gcrdoo kses. com

    No. Form: RJ- 0018995


    FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN
    o. Formulir rowot iolon ini horus diisi dengon lengkop oleh peserto/posien don dokter yong memerikso
    b. Formulir rowot lolon ini honyo berloku uniuk soiu orong posicn don solu koli rowot iolon soio.
    c. Togihon dopot dioiukon kepodo Bogion Kloim Gordo Mediko AsuronsiAstro dolom woktu 30 hori seteloh tonggol peloyonon
    kesehoton yong diberikon oleh Rumoh Sqkit/Klinik
    d. R.umoh Sokit/Klinik horus melompirkon dokumendokumen lengkop yong osli sbb:
    Keterongon . Formulir rowot lolon
    . Rincion bioyo (ioso dokter, obotobolon, pemariksoon penuniong diognoso, dll)
    o Suroi Ruiukon dori dokter yong memerikso (doher spesiolis, pemeriksoon penuniong diognoso,dll)
    r Resep dori dokier yong memerikso

    Nomo Pemegong Polis/ Perusohoon Nomo Tertonggung/Posien

    Nomo Perusohoon Tonggol Lohir


    Nomor Korlu
    Nomor Polis

    Soyo Tertonggung/Posien/Peserlo, dengon ini menyotokon bohws keterongon lersebut diqtos odoloh lengkop don benor. Soyo Tertonggung/Posien/Peserto
    Pernyotoon memberi kuoso kepodo Rumoh Sokit/Klinik/Doher yong memerikso Tertonggung, untuk memberikon keterongon lengkop mengenoi keodoon/penyokit/riwoyot
    Pemberion kesehoton/keterongon medis loinnyo yong dibutuhkon doriTertonggung/Posien kepodo PT.AsuronsiAstro Buono untuk keperluon kloim,Asuronsi Kesehoton
    PT.Asuronsi Asho Buono.
    Kuoso dori
    Tertonggung/ Tondo Tongon don Nomo lengkop Tartonggung/Posien/Peserto
    Posien/Peserto

    Nomo Rumoh Sokit/Klinik Tonggo! Peloyonon

    Diisi oleh Jenis Peloyonon ............


    Petugos boru f]Pre Notol/Rowot Inop
    Nomo Petugos Rumoh Sokit/Klinik I Konsul penyokit
    Rumoh
    Sokit/Klinik I !
    Konsul penyokit lomo Post Notol/Rowol Inop

    I Keluorgo Berencono [ loinJoin (sebutkon dibowohl

    Kepodo Ylh, Temon Seiowot :

    Bersomo ini komi songol menghoropkon kesedioon Doher meluongkon sedikit woktu untuk mengisi formulir kloim rowot iolon ini,
    guno melengkopisyorot pengoiuon kloim. Atos bontuon don keriosomonyo, komi mengucopkon terimo kosih.
    Hormol komi,

    Temon Seiowot
    {Heolth lnsuronce Speciolist)

    Nomo Dokter Yong Memerikso Aniuron Pemeriksoon


    Resep

    Anomneso lmunisosi
    Suntikon

    Diisi oleh Bedoh sederhono

    Dokter Yong Perminloon Rotngen


    Memerikso Permintoon Loborotorium
    Ruiukon ke RS loin

    Ruiukon ke Spesiolis
    Perlu Kuniungon Ulong
    Loinioin
    *Silong yong perlu

    Soyo, Doher yong merowol dengon ini menyotokon bohwo kehrongon tersebut diotos odoloh lengkop don benor
    Pernyotoon
    Tondo Tongon don Nomo Lengkop Doher
    Dokter Yong Cop/Stempel Rumoh Sokit/Klinik
    Memerikso

    Formultu ini rungkop 3


    Putih
    . Worno : Di..rrhlon k podo Pl.Aturcnd AIr! Duom podo .oat p.Ilgoiuon toglhon
    .Worm Kuning : Di..rsh*on k podo T.rtonggun&/Pqri.n/Pd.no ..Lloh prhyonon lcrchoton rclcroi dibcrikon rcbogoi buhi don dotumcn pibodi
    .Womo Biru : Dirimpon oloh Rumoh Soh't/ldinik rbogol dokum.n inL.nql

    Anda mungkin juga menyukai