TATA CARA PENGAJUAN KLAIM

TARIF NON KAPITASI

PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA
BPJS Kesehatan
Cabang Malang
Jalan Tumenggung Suryo no. 44
Malang
Telepon : 0341-493026
Faksimili : 0341-493802
 APA SAJA YANG TERGOLONG
DALAM “TARIF NON KAPITASI”??
RITP
ANC-INC-PNC
AMBULANCE
PRA RUJUKAN
Suntik KB, Pemasangan/ Pencabutan IUD/
Implant
Pemeriksaan Gula Darah (Sewaktu,Puasa,
2JPP)
PROTHESA GIGI
PT. Askes (Persero)
 Tarif Rawat Inap Tingkat Pertama
Permenkes No. 59 Tahun 2014

 Diberlakukan dalam bentuk paket

 TARIF :
 Rp 100.000 / hari (untuk RITP FKTP dengan 1 orang
dokter)
 Rp 120.000 / hari (untuk RITP FKTP dengan 2 orang
dokter)
 Kelengkapan Berkas RITP
1. FPK rangkap 3 (dicetak melalui aplikasi P-Care)
2. Kuitansi asli rangkap 3 (bermaterai secukupnya)
3. Rekapitulasi Pelayanan:
– Nama penderita;
– Nomor Identitas;
– Alamat dan nomor telepon pasien;
– Diagnosa penyakit;
– Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
– Jumlah hari rawat;
– Besaran tarif paket;
– Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
(besaran tarip paket dikalikan jumlah hari rawat);
– Jumlah seluruh tagihan
4. Berkas Pendukung Klaim RITP*
• Fotocopy kartu identitas peserta
• Surat perintah rawat inap dari Dokter;
• Surat Pernyataan Peserta
• Resume medis
• Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh
peserta atau anggota keluarga dan tenaga medis yang
melayani
•Lembar SOAP dokter dan lembar observasi harian sejak
pasien MRS sampai dengan KRS
*Wajib ada pada masing-masing pasien
Temuan masalah pada saat verifikasi
• Faskes melakukan penambahan hari rawat.
 ex: Pada FPK dan berkas pendukung tertulis
pasien MRS tgl 1 dan KRS tgl 4. Setelah dilakukan
validasi secara langsung ke pasien, didapatkan
informasi bahwa pasien MRS tgl 1 dan KRS tgl 3.
• Faskes melakukan penarikan biaya tambahan pada
pasien (untuk obat dan alkes yang tidak ditanggung BPJS
Kesehatan dan pemeriksaan laoratorium)
• FPK masih manual, belum menggunakan P-Care
 Persalinan dan Pelayanan Kebidanan & Neonatal
di Faskes Tingkat Pertama
Berdasarkan Permenkes nomor : 59 Tahun 2014

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pemeriksaan ANC  4x pemeriksaan 200.000
2 Persalinan Pervaginam Normal 600.000
3 Persalinan pervaginam dengan tindakan 750.000
emergensi dasar di Puskesmas PONED

4 Pemeriksaan PNC (paket 3x kunjungan) 75.000

5 Pelayanan tindakan paska persalinan di Puskesmas 175.000
PONED
6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan 125.000
dan neonatal
7 Pelayanan KB :
- pasang/cabut IUD/Implant 100.000
- Suntik 15.000
8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000
9 MOP/Vasektomi 350.000
 Paket Persalinan

PNC
ANC
(K1, K2, K3,
K4)
INC (KN1-KF1,
KN2-KF2,
KN3-KF3)

Rp.200.000 Rp 600.000/ Rp 75.000

Rp 750.000 (Poned)
*Klaim diserahkan setelah
akhir paket pelayanan
 Kelengkapan Berkas ANC-
INC-PNC
1. FPK rangkap 3
2. Kuitansi asli rangkap 3 (bermaterai
secukupnya)
3. Rekapitulasi Pelayanan:
– Nama penderita;
– Nomor Identitas;
– Alamat dan nomor telepon pasien; Contoh
– Tanggal Pelayanan (ANC-INC-PNC); Rekapitulasi
– GPA (Gravid/Partus);
– Jenis Persalinan;
– Besaran tarif paket;
– Nama bidan yang melayani
– Jumlah seluruh tagihan
4. Berkas Pendukung Klaim ANC-INC-PNC*
• Fotocopy kartu identitas peserta
• Form Pernyataan Peserta
• Resume medis
• Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta
atau anggota keluarga dan tenaga medis yang melayani
• Partograf
• Surat keterangan kelahiran
• FC buku KIA (cover identitas, kunjungan ANC, ibu nifas,
pemeriksaan neonatus)

*Wajib ada pada masing-masing pasien

PT. Askes (Persero)
PT. Askes (Persero)
Temuan masalah pada saat verifikasi
• Berkas kurang lengkap sehingga pengajuan klaim
harus di pending.
• Masih banyaknya klaim bulan pelayanan bukan N-1
yang diajukan.
PENJAMINAN AMBULAN
PELAYANAN AMBULAN YANG DIJAMIN
PELAYANAN AMBULAN YANG TIDAK DIJAMIN
 Penjelasan Pelayanan Ambulan

Pelayaan ambulan dapat diberikan antar Faskes

Faskes Faskes Tk
Tk I Lanjutan

Faskes Faskes Tk
Tk I Lanjutan

Perjanjian kerjasama dilakukan antara BPJS Kesehatan Kantor

Cabang dengan fasilitas kesehatan bukan antara BPJS Kesehatan
Kantor Cabang dengan pihak ketiga penyelenggara ambulan.
23
 Kelengkapan Berkas
AMBULANS
1. FPK rangkap 3
2. Kuitansi asli rangkap 3 (bermaterai secukupnya)
3. Rekapitulasi Pelayanan:
– Nama penderita;
– Nomor Identitas;
– Alamat dan nomor telepon pasien;
– Diagnosa penyakit;
– Tanggal masuk perawatan
– Tanggal dirujuk
– Alasan dirujuk
– Nama Faskes rujukan
– Jarak tempuh antar faskes
– Besaran tarif
– Jumlah seluruh tagihan
 4. Berkas Pendukung Klaim
• Fotocopy kartu identitas peserta
Ambulans*
• Formulir pernyataan
• Surat Perintah Rujukan
• Resume medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien
pada saat akan dirujuk
•Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :
 Identitas pasien
 Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes perujuk dan jam tiba
di faskes tujuan)
 Jarak antara faskes perujuk dengan faskes penerima rujukan
 Nama Faskes perujuk
 Nama Faskes tujuan rujukan
 Tandatangan dan nama tenaga medis/paramedis serta cap dari faskes perujuk
dan faskes penerima rujukan;
 Tanda tangan pasien atau anggota keluarganya.
*Wajib ada pada masing-masing pasien
Temuan masalah pada saat verifikasi
• Masih banyaknya faskes yang mengajukan klaim
dengan jarak tempuh pulang pergi (PP)
• Tidak adanya tanda tangan petugas dan stempel dari
faskes rujukan pada beberapa klaim
PRA RUJUKAN
Kelengkapan Berkas Pra Rujukan

1. FPK rangkap 3
2. Kuitansi asli rangkap 3 (bermaterai secukupnya)
3. Rekapitulasi Pelayanan:
Nama penderita, Nomor Identitas, Alamat dan nomor telepon pasien,
Alasan dirujuk, Tanggal dirujuk, Nama Faskes rujukan, Besaran tarif

4. Berkas Pendukung Klaim Pra Rujukan :

• Fotocopy kartu identitas peserta
• Formulir pernyataan
• Surat Perintah Rujukan
• Resume medis dari dokter/ bidan yang merawat yang
menerangkan alasan dirujuk, tindakan yang telah dilakukan dan
kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk
 SUNTIK KB
DAN
PEMASANGAN/ PELEPASAN
IMPLANT/ IUD
 Tarif KB

Pemasangan atau Pencabutan IUD/Implant 100.000,-

Pelayanan suntik KB * 15.000,-

Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000,-

Pelayanan KB MOP/Vasektomi 350.000,-

*Untuk KB suntik yang tergolong klaim Non Kapitasi adalah suntik 3 bulanan
 Kelengkapan Berkas KB

1. FPK rangkap 3
2. Kuitansi asli rangkap 3 (bermaterai secukupnya)
3. Rekapitulasi Pelayanan:
– Nama penderita
– Nomor Identitas
– Alamat dan nomor telepon pasien
– Tanggal Pelayanan
– Jenis Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
– Besaran tarif paket
– Nama bidan yang melayani
4. Berkas Pendukung Klaim KB :
• Fotocopy kartu identitas peserta
• Formulir pernyataan
• Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga dan tenaga medis yang melayani
• Fotocopy kartu Keluarga Berencana (KB)
 GULA • Pelayanan Pemeriksaan gula darah sewaktu diberikan kepada
DARAH peserta Diabetes Melitus dengan indikasi medis
SEWAKTU memerlukan pemeriksaan gula darah sewaktu.

GULA • Pelayanan GDP dan GDPP untuk peserta Diabetes Melitus

DARAH yang telah dirujuk balik oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan dan dilakukan 1 (satu) bulan 1 (satu) kali.
PUASA
• Pemeriksaan harus menggunakan fotometer
DAN
• Pelayanan GDP dan GDPP harus dilakukan keduanya tidak
2JPP diperbolehkan salah satu.
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Prothesa Gigi
SE Diryan No. 011 Tahun 2014

42
Lanjutan..

43
 Lanjutan..
3. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan
keabsahan kartu peserta
4. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan,
menerbitkan surat keterangan bahwa peserta
memerlukan prothesa gigi (format terlampir)
5. Setelah mendapatkan surat keterangan, peserta
melakukan legalisasi di Kantor BPJS Kesehatan
6. Setelah mendapatkan legalisasi pelayanan,
perserta kembali ke fasilitas kesehatan untuk
mendapatkan pelayanan prothesa gigi
 Kelengkapan Berkas
1. FPK rangkap 3
Prothesa Gigi
2. Kuitansi asli rangkap 3 (bermaterai secukupnya)
3. Rekapitulasi Pelayanan:
– Nama penderita
– Nomor Identitas
– Alamat dan nomor telepon pasien
– Lokasi Gigi
– Jumlah Gigi
– Biaya Total Gigi
– Biaya Dijamin BPJS Kesehatan
– Selisih Biaya
– Keterangan lain bila diperlukan
– Jumlah seluruh tagihan
PT. Askes (Persero)
Temuan masalah pada saat verifikasi
• Masih banyaknya faskes yang mengajukan klaim
prothesa gigi tanpa adanya legalisasi dari petugas BPJS
Kesehatan
 ANY
QUESTION?

48
TERIMA KASIH