BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Klinik Pratama Citra Medika merupakan
pelayanan kesehatan rawat jalan. Pelaksanaan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) yang
berkualitas membutuhkan sistem pengelolaan rekam medis yang baik berupa pemenuhan
kebutuhan, kelengkapan dan penyimpanan. Rekam medis merupakan dokumen yang sangat
penting bagi Klinik maupun bagi pasien sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang baik
dan aman.

B. TUJUAN
Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan, keamanan dokumen dan
keselamatan pasien.
Pedoman ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas tentang cara
memenuhi kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan akses peminjaman terhadap rekam
medis.

C. SASARAN
Sasaran panduan ini adalah petugas yang mengisi dan melengkapi rekam medis,
petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang akan
menggunakan data pada rekam medis.

D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Klinik Pratama Citra Medika ini
adalah:
1. Distribusi rekam medis
2. Pengisian rekam medis
3. Penyimpanan rekam medis
4. Akses terhadap peminjaman rekam medis
Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan di
dalam gedung Klinik Pratama Citra Medika.

E. BATASAN OPERASIONAL
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 ,
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Adapun jenis rekam medis yang digunakan di Klinik Pratama Citra Medika adalah rekam
medis tertulis.

Klinik Pratama Citra Medika

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Petugas pengelola rekam medis Klinik Pratama Citra Medika terdiri dari:
1. 1 orang penanggung jawab pengelolaan rekam medis di Klinik.
2. 1 orang penanggung jawab Pcare (bagi pasien BPJS).
Standar ketenagaan pengelola rekam medis adalah D3 Rekam Medis. Sehubungan dengan
tidak adanya tenaga D3 Rekam Medis pada Klinik Pratama Citra Medika, maka klinik
mengikutsertakan SDM untuk mengikuti pelatihan rekam medis.

B. JADWAL KEGIATAN
Penyelenggaraan pengelolaan rekam medis dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah
pelayanan untuk penataan dan penyimpanan rekam medis.

Klinik Pratama Citra Medika

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

3m

MEJA PENDAFTARAN
Meja

Rak RM
Rak RM

2m
Rak RM

Rak RM

B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan kelengkapan
Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di Klinik Pratama Citra Medika
sebagai berikut:
- Ruangan penyimpanan Rekam Medis:
 Luas ruang penyimpanan rekam medis di Klinik Pratama Citra Medika
1,55mx2,60m dan kelengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk
memudahkan akses dan pencarian dokumen rekam medis.
- Rekam Medis Klinik Pratama Citra Medika adalah berkas yang telah terisi data pasien
meliputi:
 Rekam Medis pasien (ruang pemeriksaan umum, ruang pemeriksaan gigi)
 Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)
 Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium) yang bekerjasama dengan
Laboratorium luar.

Klinik Pratama Citra Medika

  Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosis dan
pengobatan pasien

- Kelengkapan Rekam Medis

 Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer, printer, dll.
 Kartu kunjungan berobat.
 Buku register kunjungan.
 Lembar Status/ Rekam Medis.
 Map penyimpanan Rekam Medis.
 Tracer.

C. PENYELENGGARAAN
Penyelenggaraan pengelolaan rekam medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan
untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan
untuk penataan dan penyimpanan rekam medis.

Klinik Pratama Citra Medika

 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN
Ketentuan umum :
1. Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas rekam medis.
2. Rekam medis tersedia setiap kali kunjungan pasien.
3. Rekam medis dibuat secara tertulis dan akan beralih menjadi ERM (Elektronik
Rekam Medis).
4. Berkas rekam medis menjadi milik klinik.
5. Berkas rekam medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian rupa
sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

B. METODE
1. Identifikasi pasien di Klinik Pratama Citra Medika menggunakan identitas/tanda
pengenal diri berupa KTP/KK serta kartu Jaminan Kesehatan (BPJS) apabila memiliki.
2. Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai dengan
penomoran yang dicatat dalam buku register dan google drive kemudian pasien
mendapatkan kartu berobat.
3. Rekam medis terdapat dua jenis yaitu family folder dan Unit Numbering System (UNS).
4. Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan identitas
pasien klinik.

Klinik Pratama Citra Medika

C. LANGKAH KEGIATAN
Adapun langkah langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari :
1. Penomoran Rekam Medis
Sistem penomoran rekam medis di Klinik Pratama Citra Medika dengan menggunakan Unit
Numbering System (UNS), yaitu suatu sistem pemberian nomor rekam medis bagi pasien
yang mendaftar untuk berobat dan akan tetap digunakan pada kunjungan berikutnya.

Data Rekam Medis atas nama seorang pasien disimpan dalam satu folder.
Sistem penjajaran Data Rekam Medis dengan menggunakan metode nomor langsung atau
straight numerical filing.

2. Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis di Klinik Pratama Citra Medika berisi data-data sebagai berikut:
1. Nomor rekam medis.
2. Identitas pasien (tanggal, nama, jenis kepesertaan, nomor kartu, tanggal lahir, jenis
kelamin, agama, pekerjaan, alamat, nomor telepon/HP, status, Kepala Keluarga
(nama, umur, pekerjaan) ).
3. Riwayat alergi.
4. Tanggal pemeriksaan.
5. Subjective (S) yang berisikan keluhan dan Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), Riwayat
Penyakit Keluarga(RPK) .
6. Objective (O) meliputi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila ada.
7. Assesment (A) meliputi diagnosis penyakit dan Diffential Diagnosis (DD).
8. Planning (P) meliputi penatalaksanaan (terapi, dan tindakan medis dll).
9. Identitas, waktu, tanda tangan/paraf dari dokter yang menangani.

Klinik Pratama Citra Medika

3. Sistem Kode Diagnostik
Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis Klinik Pratama Citra Medika
adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD-10.
4. Penulisan Rekam Medis
Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Rekam Medis ditulis dengan jelas
2. Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan
label/cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah
kemudian diparaf.
Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti; yg (yang), tdk
(tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain), dan seterusnya.
Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai dengan
lampiran pada pedoman ini.

5. Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

1. Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang melakukan
pelayanan yaitu:
a) Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas dan tanggal kunjungan.
b) Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung.
2. Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis bertanggung jawab
terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.
3. Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh
dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dapat
dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
4. Perawat yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi
rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis.

6. Kelengkapan Rekam medis

1. Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab pemberi pelayanan.
2. Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan ke tempat penyimpanan oleh
petugas.

Klinik Pratama Citra Medika

7. Akses Peminjaman Terhadap Rekam Medis
1. Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam ruang penyimpanan Rekam Medis, di Klinik
Pratama Citra Medika disimpan di dalam rak yang tersusun rapi.
2. Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada saat
petugas melaksanakan pelayanan.
3. Akses terhadap rak penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh petugas
penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas sepengetahuan dan seijin
petugas penanggung jawab Rekam Medis.
4. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap keamanan Ruang
Penyimpanan Rekam Medis.
5. Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga
kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau memiliki
keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis harus
sepengetahuan dan seijin penanggung jawab klinik dengan memperhatikan ketentuan
kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
6. Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP).

8. Kerahasiaan Rekam Medis

1. Dokter umum, dokter gigi, perawat, dan seluruh petugas Klinik Pratama Citra Medika
harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat
dilakukan atas persetujuan Penanggung Jawab Klinik atas indikasi dan keperluan sesuai
dengan peraturan-perundangan yang berlaku.

9. Keamanan Rekam Medis

1. Ruang penyimpanan Rekam Medis Klinik Pratama Citra Medika dilengkapi dengan
pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab petugas penanggung jawab
Rekam Medis

Klinik Pratama Citra Medika

 2. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan pencegahan
terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam Medis misalnya
pencurian, kebakaran, banjir, dll.

10. Retensi Rekam Medis

Retensi berkas rekam medis adalah suatu kegiatan pemindahan penyimpanan berkas
rekam medis dari rak penyimpanan aktif ke rak penyimpanan in-aktif.

11. Pemusnahan Rekam Medis

1. Rekam Medis disimpan di Klinik Pratama Citra Medika minimal selama 5 tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
2. Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan
sepengetahuan Penanggung Jawab Klinik dan dimuat dalam berita acara pemusnahan.
3. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam pelaksanaan
pemusnahan Rekam Medis.

BAB V
LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik Rekam
Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara
berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara melakukan

identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
1. Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas.
2. Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien.
3. Adanya kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis
4. Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis.
5. Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat gangguan
6. Hasil temuan audit internal oleh auditor internal

Klinik Pratama Citra Medika

 Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah disebutkan diatas
maka dilakukan :
1. Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien
2. Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan Rekam
Medis
3. Monitoring secara berkala oleh tim mutu Klinik Pratama Citra Medika
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit internal, pelaporan
dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oleh Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu
atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung jawab
Rekam Medis.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan

memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang aman.
Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi dan pencahayaan.
Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis
serta peralatan komputer dan listrik.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada
Tim Mutu Klinik Pratama Citra Medika. Sasaran mutu pengelolaan Rekam Medis ditetapkan oleh
Tim Mutu Klinik dan dipantau melalui monitoring dan evaluasi pelaksanaan. Pencapaian sasaran
mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik .
Setiap adanya kesalahan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Klinik Pratama
Citra Medi
BAB IX

Klinik Pratama Citra Medika

 PENUTUP

Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja Klinik dan
diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Klinik Pratama Citra Medika.

Klinik Pratama Citra Medika

Klinik Pratama Citra Medika