PANDUAN

REKAM MEDIS

KLINIK PRATAMA
SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl. Gresik No.39 Surabaya
Telp. 031-3524525
e-mail : klinikbrimobjatim@gmail.com
LEMBAR PENGESAHAN

ii
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
rahmat dan berkatNya, sehingga penyusunan Panduan Pelayanan Rekam medis di
Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim dapat diselesaikan dengan baik.
Panduan Pelayanan Rekam medis ini merupakan salah satu Panduan di Klinik
Pratama Satbrimob Polda Jatim yang merupakan pengemban fungsi bidang kesehatan
yang menjadi bagian dari Sikesjas Satbrimob Polda Jatim yang bertanggung jawab kepada
Dansatbrimob Polda Jatim dan sebagai pembina fungsi adalah Kabiddokkes Polda Jatim.
Anggota Mapolda Jatim dibawah bimbingan Kabiddokkes dalam setiap pelaksanaan
tugasnya. Klinik pratama satbrimob polda jatim memberikan pelayanan kepada anggota
Brimob dan keluarga yang menjadi anggota Faskes BPJS dan umum.
Harapan setelah disusunnya Panduan Rekam medis ini, pelaksanaan
pelayanan bisa berjalan dengan lancar dan menjadikan pelayanan di Klinik Pratama
Satbrimob Polda Jatim menjadi lebih baik, lebih efektif, efisien dan mendapat
kepercayaan dari masyarakat, serta mampu bersaing di era yang penuh perubahan
sehingga masyarakat dapat memperoleh pelayanan yangsesuai dengan standar
Penyusunan Panduan ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang
Panduan adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus
menerus seiring dengan perkembangan di Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim.
Harapannya Paduan yang dimiliki Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim ini benar-
benar diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait
pada Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim.

Surabaya, November 2021

iii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN..........................................................................................................ii

KATA PENGANTAR..................................................................................................................iii

DAFTAR ISI...............................................................................................................................iv

BAB I DEFINISI..........................................................................................................................1

1.1. DEFINISI....................................................................................................................1

1.2. TUJUAN.....................................................................................................................1

1.3. SASARAN..................................................................................................................2

1.4. DASAR HUKUM........................................................................................................2

1.5. BATASAN OPERASIONAL.......................................................................................2

BAB II RUANG LINGKUP.......................................................................................................3

BAB III TATA LAKSANA...........................................................................................................4

3.1. LINGKUP KEGIATAN...............................................................................................4

3.2. METODE...................................................................................................................4

3.3. LANGKAH KEGIATAN..............................................................................................4

BAB IV DOKUMENTASI...........................................................................................................7

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................................8

iv
v
 BAB I
DEFINISI

1.1. DEFINISI

Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim adalah klinik pratama rawat jalan yang terdiri
dari 5 pelayanan, setiap unit pelayanan diharuskan memberikan pelayanan yang
terstandar yang sesuai dengan aturan yang diberikan.
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Berkas rekam medis pasien berisi informasi penting dan utama tentang
proses asuhan pasien dan perkembangan pasien sehingga berfungsi sebagai alat
komunikasi antar praktisi pemberi asuhan pasien, untuk itu rekam medis pasien harus
selalu tersedia setiap pasien berkunjung dan setiap saat diperlukan oleh Klinik Pratama
Satbrimob Polda Jatim.

1.2. TUJUAN

Rekam medis merupakan dokumen yang sangat penting bagi Klinik Pratama
Satbrimob Polda Jatim maupun bagi pasien sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang
baik dan aman karena memiliki tujuan :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung di Klinik
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Klinik maupun Dokter dan tenaga
kesehatan dan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g. Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan

1
1.3. SASARAN
Sasaran panduan ini adalah petugas Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim
yang mengisi dan melengkapi rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis, dan
pihak internal maupun eksternal yang akan menggunakan data pada rekam medis.

1.4. DASAR HUKUM

Dalam penyelenggaraannya, Rekam Medis memiliki dasar hukum sebagai berikut :

1. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesahatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis
5. Undang-undang Nomor 7 tahun 1971; tentang ketentuan-ketentuan pokok
kearsipan.

1.5. BATASAN OPERASIONAL

Rekam medis dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan
dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam
rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena di
dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien
yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan rekam medis di Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim
ini adalah:
1. Staf Medis: Dokter dan dokter gigi
2. Staf Keperawatan/Bidan
3. Apoteker
4. Ahli Gizi
5. Analis Laboratorium
6. Tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung

Lingkup berlakunya panduan rekam medis ini adalah pelayanan di dalam

gedung Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim dan jaringan Klinik Pratama Satbrimob
Polda Jatim. Pelaksanaan pengelolaan Rekam Medis di jaringan Klinik Pratama
Satbrimob Polda Jatim disesuaikan dengan sarana prasarana dan tenaga yang
tersedia.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1. LINGKUP KEGIATAN

1. Isi Rekam Medis
a. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
b. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien gawat darurat
2. Pola Penulisan catatan medis: SOAP
3. Kegiatan yang harus dicatat dan didokumentasikan kedalam berkas rekam medis
pasien.
4. Staf yang diizinkan menuliskan perintah kedalam berkas rekam medis pasien.

Ketentuan umum :
a. Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam Medis yang
disimpan dalam satu map
b. Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
c. Rekam Medis dibuat secara tertulis
d. Berkas Rekam Medis menjadi milik klinik
e. Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan
sedemikian rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

3.2. METODE

Dalam proses asuhan pasien yang terintegrasi, keberlangsungan komunikasi

dan informasi mengenai kondisi pasien dan perkembangannya perlu terjaga untuk
menjamin pelayanan/asuhan yang aman bagi pasien, untuk itu selama proses asuhan
rawat jalan, pada kunjugan rawat jalan atau pada saat dibutuhkan rekam medis harus
selalu tersedia. Setiap pasien yang menjalani proses pengkajian/asesmen dan ketika
selesai menerima pelayanan/asuhan dan pengobatan harus dicatat dan
didokumentasikan.

3.3. LANGKAH KEGIATAN

A. Isi Minimal Rekam Medis

1. Pasien Rawat Jalan
a. Isi Minimal Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Pengkajian/asesmen pasien rawat jalan yang meliputi asesmen medis dan
asesmen keperawatan dicatat dalam lembar catatan medis pasien rawat jalan,

4
 sekurang-kurangnya informasi yang harus terdapat dalam rekam medis rawat jalan
adalah:
1. Identitas Pasien meliputi Nama lengkap dan tanggal lahir;
2. Tanggal dan waktu pengkajian;
3. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4. Hasil Pemeriksaan fisik;
5. Hasil pemeriksaan penunjang medik;
6. Diagnosis;
7. Rencana penatalaksanaan;
8. Pengobatan dan/atau tindakan;
9. Pelayanan yang telah diberikan kepada pasien;
10. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
11. Persetujuan tindakan bila diperlukan
12. Nama dan paraf pemberi asuhan.

b. Prosedur Pengisian rekam medis pasien rawat jalan

Asesmen Medis Pasien Rawat Jalan:
1. Staf medis melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien
dan tanggal lahir dan mencocokkannya dengan data identitas pasien yang
terdapat pada berkas rekam medis (status) pasien.
2. Staf medis mencantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan
3. Staf medis melakukan asesmen pasien yang meliputi anamnesis, pemeriksaan
fisik, pengkajian terhadap hasil pemeriksaan penunjang medik (jika ada)
4. Staf medis membuat diagnosis atas dasar hasil aesmen
5. Staf medis membuat rencana penatalaksanaan
6. Hasil asesmen pasien dicatat dengan menggunakan metode SOAP
7. Staf medis membubuhkan paraf dan nama jelas.

B. Pengisian Rekam Medis dengan Metode SOAP

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap
pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P. Hasil asesmen ulang dicatat dalam
lembar catatan perkembangan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat
inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P ditulis di dalam status rawat jalan
pasien.

5
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
1. SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, Riwayat penyakit
yanglalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S
Contoh :
S: Sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu
2. OBJECTIVE (O)
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap
pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O: Keadaan umum gelisah, Tensi140/90; Nadi 104x/menit ; Suhu: 40
3. ASSESSMENT (A)
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau
suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
4. PLAN (P)
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring , dan
rencana edukasi.

6
BAB IV DOKUMENTASI

7
DAFTAR PUSTAKA