PERLINDUNGAN BERKAS REKAM MEDIS

DARI AKSES/PENYALAHGUNAAN TIDAK SAH

No. Dokumen: No.Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT TK. II DR. R.
HARDJANTO 1/2

Ditetapkan,
Kepala Rumah Sakit Tk. II Dr. R.
Tanggal Terbit: Hardjanto
SPO

Perlindungan berkas rekam medis yang mengandung nilai

kerahasiaan karena di dalam rekam medis mengandung riwayat
PENGERTIAN pengobatan pasien dari awal sampai akhir pasien tersebut
berobat, agar terhindar dari akses yang tidak sah atau
penyalahgunaan rekam medis.
Menjamin kerahasiaan rekam medis oleh seluruh pihak rumah
TUJUAN sakit baik pimpinan rumah sakit, dokter, perawat, pertugas rekam
medik dan petugas terkait lainnya.
SK kepala rumah sakit Tk. II dr. r. hardjanto nomor
KEBIJAKAN :SKEP/430/II/2015/Rev.01 tentang pedoman pelayanan rekam
medis
1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan
dengan izin tertulis dari pasien
2. Pasien berhak mendapatkan copy rekam medis
3. Dijaga kerahasiaannya, bahkan sampai pasien meninggal
dunia. Jika pasien meninggal dunia, maka keluarga tidak
berhak untuk meminta rekam medis
4. Apabila sudah menjadi perkara baru dapat diberikan
kepada penegak hukum
5. Dasar dari pengaduan dan gugatan pasien hanya melalui
rekam medis
6. Pasien atau pengacara pasien sulit membaca rekam
medis, harus dibaca oleh dokter
7. Belum tentu dokter lain juga dapat membaca rekam medis
dari dokter
PROSEDUR 8. Dokter menggunakan Rekam medis untuk pembuktian
kasus yang menimpa dirinya
9. Rekam medis lengkap dan tidak lengkap ukurannya
adalah apabila semua yang ditentukan telah dilakukan.
10. Berkas rekam medis hilang, maka yang bertanggung
jawab adalah petugas yang menjaga arsip rekam medis,
sanksinya cukup berat, dapat dikatagorikan
menghilangkan barang bukti
11. Penghapusan rekam medis, dapat dikategorikan sebagai
pemalsuan, jadi kalau salah tulis hanya dapat dibetulkan
pada saat itu, dengan cara mencoret yang salah dan
dibubuhkan paraf
Sekali ditulis tidak dapat diperbaiki kemudian.
 PERLINDUNGAN BERKAS REKAM MEDIS
DARI AKSES/PENYALAHGUNAAN TIDAK SAH

No. Dokumen: No.Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT TK. II DR. R.

2/2
HARDJANTO

12. Pemeriksaan penunjang, selalu diberikan kepada pasien,

karena adanya pendapat itu milik pasien.
a. dilakukan oleh tim pemusnah dengan cara membaca
kan isi lembar formulir rekam medis yang
bersangkutan.
b.   Membuat daftar pertelaahan (pertelaan) BRM.
c. Memisahkan lembar formulir rekam medis yang akan
disimpan.
d. Menjadikan satu lembar-lembar formulir rekam medis
PROSEDUR
yang akan disimpan tersebut sesuai nama pasien yang
bersangkutan dalam satu folder.
e. Mengawetkan formulir rekam medis yang akan
disimpan.
f. Menyimpan lembar formulir rekam medis yang akan
disimpan
13. Apabila dilakukan harus ditulis hasilnya diberikan kepada
pasien. Masalah timbul apabila pasien menghilangkan hasil
pemeriksaan tersebut.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
 KERAHASIAAN REKAM MEDIS

No. Dokumen: No.Revisi : Halaman :

1/2
RUMAH SAKIT TK. II
DR. R. HARDJANTO
Ditetapkan,
Kepala Rumah Sakit Tk. II Dr. R. Hardjanto
Tanggal Terbit:
SPO

Kerahasiaan Rekam Medis adalah salah satu cara menjaga atau

PENGERTIAN
merahasiakan isi rekam medis pasien melalui berkas rekam medis.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah menjaga dan melindungi

TUJUAN
informasi pasien melalui berkas rekam medis.
SK kepala rumah sakit Tk. II dr. r. hardjanto nomor
KEBIJAKAN
:SKEP/430/II/2015/Rev.01 tentang pedoman pelayanan rekam medis
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh RS tidak
boleh disebarkan oleh pegawai RS itu kecuali ada izin dari Pimpinan
RS
2. RS tidak boleh sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika
RS itu sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu
untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan
bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan
yang ada hubungannya dengan pekerjaannya.
4. Tidak seorang pun boleh memberi informasi lisan/tertulis kepada
seorang diluar RS tanpa persetujuan tertulis dari Pimpinan RS.
5. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh informasi rekam medis.
6. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam
PROSEDUR
medis apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk
memperoleh informasi, untuk data medisnya tetap harus ada surat
persetujuan dari pasien yang bersangkutan
7. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.,
8. Permohonan secara lisan, permintaan sebaiknya ditolak karena cara
permintaan harus ditulis.
9. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani oleh petugas rekam medis dan disimpan
didalam berkas rekam medis tersebut.
10. Informasi didalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada
perwakilan RS yang sah untuk melindungi kepentingan RS dalam
hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
 KERAHASIAAN REKAM MEDIS

No. Dokumen: No.Revisi : Halaman :

2/2
RUMAH SAKIT TK. II
DR. R. HARDJANTO

11. Informasi boleh diberikan kepada RS lain tempat pasien dirawat.

12. RS memberikan pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi
harus berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan RS.
13. Ketentuan ini berlaku bagi bagian rekam medis, bagian perawatan
dan unit pelayanan lainnya.
14. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar RS kecuali atas
permintaan pengadilan dengan surat kuasa khusus tertulis dari
Pimpinan RS.
15. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawa ke bagian lain dari RS, kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan RS.
PROSEDUR
16. Pemakaian rekam medis untuk dibawa ke pengadilan hanya
salinan fotostatik rekam medis, apabila hakim meminta yang asli
harus minta tanda terima dan disimpan di folder jangan sampai
rekam medis yang asli tersebut tidak kembali .
17. Berkas rekam medis tidak dapat diberikan oleh siapapun (termasuk
seseorang yang telah membayar biaya selama di RS) tanpa surat
kuasa/persetujuan tertulis dari pasien/wali yang sah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaknya berisi indikasi
mengenai periode-periode tertentu, surat kuasa/persetujuan itu
hanya berlaku untuk informasi medik termasuk dalam jangka
waktu tanggal yang tertulis.

UNIT TERKAIT Seluruh unit pelayanan/ instalasi di Rumah Sakit Hardjanto

 MONITORING BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen: No.Revisi Halaman :

1/1
RUMAH SAKIT TK. II
DR. R. HARDJANTO

Ditetapkan,
Tanggal Terbit: Kepala Rumah Sakit Tk. II Dr. R. Hardjanto
SPO

Monitoring rekam medis adalah kegiatan memantau pengembalian rekam

PENGERTIAN
medis rawat inap untuk segera dikembalikan ke bagian rekam medik.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk kelancaran pelayanan
TUJUAN
dan pengolahan data medis.
SK kepala rumah sakit Tk. II dr. r. hardjanto nomor
KEBIJAKAN
:SKEP/430/II/2015/Rev.01 tentang pedoman pelayanan rekam medis
1. Petugas rekam medis memeriksa rekam medis yang belum disetor/
dikembalikan dari ruang rawat di buku analisa rekam medis.
2. Petugas rekam medis mencatat rekam medis yang belum kembali
meliputi: No.RM, nama pasien, nama dokter, tanggal pulang, dan
PROSEDUR
ruang perawatan.
3. Petugas rekam medis mengirim daftar rekam medis yang belum
kembali tersebut ke masing-masing ruang rawat inap yang
bersangkutan.

UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap.

\
 PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen: No.Revisi : Halaman :

1/1
RUMAH SAKIT TK. II
DR. R. HARDJANTO

Ditetapkan,
Kepala Rumah Sakit Tk. II Dr. R. Hardjanto
Tanggal Terbit:
SPO

Peminjaman berkas rekam medis adalah suatu proses pelayanan yang

PENGERTIAN diberikan kepada yang memerlukan berkas rekam medis baik dari pihak
intern RS maupun dari pihak ekstern RS.
Sebagai acuan bagi petugas rekam medis dalam melayani peminjaman
TUJUAN
berkas rekam medis.
SK kepala rumah sakit Tk. II dr. r. hardjanto nomor
KEBIJAKAN
:SKEP/430/II/2015/Rev.01 tentang pedoman pelayanan rekam medis
1. Peminjam menghubungi Kepala Instalasi Rekam Medik dan
mengutarakan maksud peminjamannya.
2. Kepala Intalasi Rekam Medik menyetujui maksud peminjam dan
mempersilahkan peminjam untuk menulis nomor berkas rekam
medis yang ingin dipinjam diatas kertas bon peminjaman.
3. Kepala Instalasi Rekam Medis menyerahkan bon peminjaman
PROSEDUR kepada petugas penyimpanan.
4. Petugas peminjaman mengambil berkas yang dibutuhkan
5. Petugas penyimpanan menyerahkan berkas dan memersilahkan
peminjam untuk mengisi dan menandatangani buku peminjaman
berkas rekam medis
6. Untuk keperluan penelitian, penggunaan berkas hanya dalam ruang
rekam medis.
1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
3. Instalasi Rawat Inap
4. Unit Pelayanan lain yang terkait
 PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen: No.Revisi : Halaman :

1/1
RUMAH SAKIT TK. II
DR. R. HARDJANTO
Ditetapkan,
Tanggal Terbit: Kepala Rumah Sakit Tk. II Dr. R. Hardjanto
SPO

Pengambilan berkas rekam medis adalah proses pengambilan rekam medis

PENGERTIAN
untuk keperluan kelengkapan berkas.

Terselenggaranya pengambilan kembali rekam medis yang tertib, aman

TUJUAN
dan terjaga keamanannya.
SK kepala rumah sakit Tk. II dr. r. hardjanto nomor
KEBIJAKAN
:SKEP/430/II/2015/Rev.01 tentang pedoman pelayanan rekam medis

1. Setiap rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan harus

berdasarkan permintaan tertulis.
2. Permintaan untuk keperluan penelitian diajukan secara tertulis
kepada kepala Rumah Sakit Hardjanto, setiap hari kerja, kemudian
kepada Bidang Pelayanan Medis untuk diketahui dan selanjutnya
diteruskan ke rekam medis. Pelayanan peminjaman dilakukan
ditempat dan tak boleh keluar dari ruang rekam medis.
3. Permintaan terhadap berkas rekam medis untuk keperluan pasien
untuk dirawat diajukan secara tertulis atau lewat telpon oleh petugas
rawat inap ke rekam medis, yang harus mengambil berkas rekam
PROSEDUR medis tersebut adalah petugas di ruang rawat di ruang rekam
medis.
4. Permintaan terhadap berkas rekam medis untuk keperluan pasien
kontrol/rawat jalan diajukan pada waktu kerja rekam medis.
5. Petugas pengambilan berkas rekam medis pasien rawat jalan
mengambilkan berkas rekam medis tersebut dan petugas poliklinik
mengambil BRM pasien untuk dibawa ke ruang perawatan dan di
kembalikan sebelum berakhir jam kerja.
6. Permintaan terhadap rekam medis untuk keperluan pengadilan
harus diajukan secara tertulis kepada Rumah Sakit Hardjanto
Makassar dengan persetujuan pimpinan dibuat disposisi ke ruang
rekam medis.

1. Instalasi IGD
2. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Rawat Jalan
 PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS AKTIF

No. Dokumen: No.Revisi : Halaman :

1/1
RUMAH SAKIT TK. II DR. R.
HARDJANTO
Ditetapkan,
Kepala Rumah Sakit Tk. II Dr. R.
Tanggal Terbit: Hardjanto
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Penyimpanan berkas rekam medis adalah proses penyimpanan

PENGERTIAN berkas rekam medis secara rapi, lengkap dan teratur demi
kelancaran administrasi.
Penyimpanan yang sistematis dan efisien akan mendukung
TUJUAN berjalannya sistem dan prosedur, distribusi, pelayanan dan
penggunaan informasi rekam medis.
SK kepala rumah sakit Tk. II dr. r. hardjanto nomor
KEBIJAKAN :SKEP/430/II/2015/Rev.01 tentang pedoman pelayanan rekam
medis
1. Dilaksanakan hanya oleh petugas rekam medis.
2. Menerima rekam medis yang sudah lengkap dari petugas
pengolahan berkas rekam medis.
3. Cek kelengkapan dan kebenaran rekam medis seperti nama
pasien, nomor rekam medis, tanggal masuk dan tanggal
PROSEDUR
keluar, diagnosa masuk dan diagnosa keluar, tanda tangan
Dokter dan cek susunan lembaran rekam medis.
4. Penyusunan/penyimpanan rekam medis dalam rak/lemari
penyimpanan sesuai dengan aturan sistem angka langsung
(Straight numerical filing).
1. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat