DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.

01
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.02

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : Skep / 57 / II / 2022

TENTANG

STANDAR ISI REKAM MEDIS RS TK IV 01.07.02 BINJAI

KEPALA RUMAH SAKIT TK IV 01.07.02 BINJAI

Menimbang : a. Dalam upaya peningkatan mutu Rekam Medis di Rumah Sakit TK

IV 01.07.02 BINJAI; dan

b. Untuk mendapatkan urutan penempatan item yang logis dapat

dilakukan dengan menempatkan item formulir sesuai format dan
pengisiannya.

c. memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan

tindakan atau laporan kepada pasien

a. Pasal 46 UU No 29/2004 tentang praktik kedokteran

Mengingat :
b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Permenkes No 269/Menkes/III/2008 tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN

Menetapkan : a. Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV 01.07.02 BINJAI

Tentang Pemberlakuan susunan isi rekam medis
b. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diadakan perbaikan bila didalamnya terdapat kekeliruan
 Ditetapkan di Binjai
Pada Tanggal 01 Februari 2022
Kepala Rumah Sakit TK IV 01.07.02

dr. I Gede Wardhana Tphjiwa, Sp.PK

Mayor Ckm NRP 11030000120570

Tembusan:

1. Para Ketua Komite Rumkit TK IV 01.07.02 BINJAI

2. Para Kabid Rumkit TK IV 01.07.02 BINJAI
3. Karu Rekam Medik
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 Lampiran SK Karumkit Tk IV 01.07.02
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.02 Nomor :
Tanggal : 01 Februari 2022

SUSUNAN DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP

NO Nomor Form Nama Formulir Keterangan

1. RM 1 Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar
2. RM 2 Rencana Pemulangan Pasien
3. RM 3 Resume Medis
4. RM 4 Persetujuan Umum/General Consent
5. FK Form Persetujuan khusus Protokol Covid-
19
6. RM 5 Check List Transfer Pasien Internal RS
7. RM 6 Pengkajian Awal Keperawatan R.Inap
8. RM 7 Asesmen Resiko Jatuh (Skala Morse) Untuk Pasien
Dewasa/Lansia
9. RM 7 Pengkajian Resiko Jatuh (Skala Humpty Untuk Pasien Anak-
Dumpty) anak

10. RM 8 Edukasi Terintegrasi

11. RM 9 Formulir SBAR
12. RM 10 Rencana dan Tindakan Keperawatan
13. RM 11 Lembar Observasi Pasien Harian
14. RM 12 Pemantauan Pemberian Cairan
15 RM 13 Daftar Pemberian Terapi
16. RM 14 Serah Terima Pembekalan Famasi dari
Pasin
17. RM 15 Formulir Rekosiliasi Obat
18. RM 16 Formulir Pelaporan Efek Samping Obat
19. RM 17 Lembar DPJP dan Case Manager
20. RM 18 Catatan Medis Awal Rawat Inap
21. RM 19 Daftar Visit Dokter
22. RM 20 Catatan Perkembangan Terintegrasi
23. RM 20a Konsultasi Dokter
24. RM 21 Catatan Lengkap Perintah Lisan/Melalui
Telepon/Pelaporan Hasil Pemeriksaan
 Kritis
25. RM 22 Catatan Persalinan Untuk Pasien
Melahirkan
26. RM 23 Asuhan Keperawatan
27. RM 24 Daftar Tindakan Pemeriksaan Penunjang
28. RM 25 Formulir Obat Pasien Opname
29. RM 26 Resume Pasien Pulang Rawat Inap
30. RM 27 Surat Pernyataan Pasien Peserta BPJS
31. Hasil Penunjang Lainnya