PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id
+

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 0126 / RSKM / X /2017
Tanggal :

TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMULIR REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan Instalasi Rekam Medis yang bermutu
tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit
Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan sebagai landasan bagi
penyelanggaraan pelayanan Instalasi Rekam Medis di Rumah
Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
kebijakan penggunaan formulir rekam medis di Rumah Sakit
Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Mata Provinsi Sumatera Selatan.

MENGINGAT : 1. Undang–undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan
tentang Pemberlakuan formulir Rekam Medis Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan
KEDUA : Kebijakan pemberlakuan formulir rekam medis Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan sebagaimana dimaksudkan dalam Diktum
Kesatu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Kebijakan pemberlakuan formulir rekam medis sebagaimana dimaksud
dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan dalam menyelenggarakan
pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan.
KEEMPAT : Keputusan ini diberlakukan sejak tanggal ditetapkan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan ada perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal :

Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

Nip. 19610101 198812 1 002
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
NOMOR :
TANGGAL :

RUANG NO.
NO. NAMA REKAM MEDIS PETUGAS PJ
LINGKUP FORM
1 Formulir ringkasan masuk 14
1 DPJP DPJP
dan keluar
RAWAT 2 Formulir persetujuan umum / 09
JALAN & general consent Rekam Medis
IGD
2 IGD 1 Formulir asessmen awal IGD 29 Dokter dan Perawat
RAWAT 1 Formulir asessmen awal : 1
3 Dokter dan Perawat
JALAN medis rawat jalan
2 Formulir asessmen pasien 2
Dokter
terintregasi
3 Formulir resume rawat 6
Dokter
jalan/Summary list
RAWAT 1 Formulir rencana pelayanan 3.1A
JALAN & dan pengantar rawat inap Dokter
IGD
2 Formulir persetujuan rawat 07
Perawat
inap
3 Formulir penolakan rawat 3.1B2
inap
4 Formulir persetujuan 3
Dokter
tindakan kedokteran
5 Formulir penolakan tindakan 4
Dokter
medis
4 RAWAT
A. Assesmen Awal :
INAP
(selama 1 Formulir assesmen awal 4.1 Dokter
dirawat) dokter
2 Formulir assesmen awal 4.2 Perawat
perawat
Formulir pengkajian resiko 4.2C4 Perawat
Dekubitus (Skala Norton)
Formulir Pengkajian tingkat 4.2B Perawat
kemandirian pasien (Barthel
Index)
Formulir pencegahan pasien 4.2C3 Perawat
jatuh dewasa
Formulir pencegahan pasien 4.2D2 Perawat
jatuh anak
Formulir pengkajian Restrain 4.2E Perawat
3 Formulir gizi 4.3 Petugas Gizi dan
Farmasi
4 Formulir Rehabilitasi Medik
Formulir pemeriksaan 4.4 Petugas
rehabilitasi medik OT/FS/OP/TW
Formulir Muscle Examination 4.5 Petugas Rehab Medis
Formulir Functional 4.6 OT
Independence Measurement
(FIM)
 Formulir pemeriksaan 4.7 Psikologi
psikologi
B. Assesmen Lanjutan :
1 Formulir catatan terintegrasi 4A Semua Profesional
Pemberi Pelayanan
2 Formulir pencatatan 4B Semua Profesional
komunikasi via telepon Pemberi Pelayanan
3 Formulir lembar konsultasi 4.1A Dokter
4 Formulir catatan keperawatan 4.2A Perawat
5 Formulir observasi pasien 4.2C2 Perawat
6 Formulir kontrol istimewa 4.2C1 Perawat
7 Formulir assesmen ulang 4.2 Perawat
nyeri
8 Formulir assesmen lanjutan 4.3A Petugas Gizi
gizi
9 Formulir transfer pasien antar 4.8 Dokter, Perawat
ruang
Formulir Instrument Checklist 4.9 Semua Profesional
verifikasi pengetahuan pasien Pemberi Pelayanan
Formulir catatan edukasi dan 4.10 Semua Profesional
perencanaan pulang Pemberi Pelayanan
terintegrasi
Formulir hasil EKG 4.2F Perawat
Formulir hasil 4.11 Petugas Lab dan
laboratorium/radiologi Radiologi
Formulir lembar untuk 4.12 Farmasi
melekatkan salinan resep
Formulir rekonsiliasi obat 4.13 Farmasi
Formulir lembar visit dokter LAMPIR Dokter
dan tindakan medis AN I
Formulir pembebanan LAMPIR Semua Profesional
tindakan rawat inap non AN II Pemberi Pelayanan
medis
Formulir survei infeksi rumah LAMPIR IPCLN
sakit AN III
5 ANESTESI 1 Formulir Pra Anestesi 5.1 Pasien+Dokter
2 Formulir daftar kesiapan 5.4 Dokter+Perawat
3 Formulir catatan anestesi dan 5.2 Dokter+Perawat
sedasi
4 Formulir persetujuan tindakan 5.3A Dokter+Pasien+Saksi
anestesi
5 Formulir penolakan tindakan 5.3B Dokter+Pasien+Saksi
anestesi
6 Formulir catatan keperawatan 5.5 Perawat Ranap, Rajal,
pra operasi IGD (Cito), IAR
Form Site Marking diisi
oleh dokter
6 IAR - IBS 1 Formulir daftar pengecekan 6.1 Perawat IAR & IBS
keselamatan operasi
Dr Anest & Bdh
2 Formulir catatan peri operatif 6.2 Dr Anest, Bdh & ICU,
terintegrasi Perawat IBS
3 Formulir laporan operasi 6.3 Dr Bdh
4 Formulir pemantauan 5.2A Dokter+Perawat
anesteesi lokal
7 PULANG 1 Formulir resume pasien 7.1 Dokter
pulang
2 Formulir surat pernyataan 7.2 Dokter
 pulang APS
3 Formulir resume 7.3 Perawat
keperawatan
4 Formulir discharge planning 6.6 Perawat / Pasien
8 LAIN-LAIN 1 Formulir surat pernyataan Keluarga+Saksi
penolakan resusitasi (Do Not
Resucitate/DNR)
2 Formulir surat instruksi DNR Dokter
3 Formulir pemberian informasi Peserta/Penanggung
uji klinik Jawab/Saksi
4 Standard Neurogical Dokter
Classification of Spinal Cord
Injury
5 Formulir persetujuan tindakan Dokter/Saksi/Keluarga
transfusi darah
6 Formulir penolakan tindakan Dokter/Saksi/Keluarga
transfusi darah
7 Formulir persetujuan tindakan Dokter/Saksi/Keluarga
Skin Graft
8 Formulir penolakan tindakan Dokter/Saksi/Keluarga
Skin Graft
9 Formulir persetujuan tindakan Dokter/Saksi/Keluarga
Bone Graft
10 Formulir penolakan tindakan Dokter/Saksi/Keluarga
Bone Graft
11 Formulir daftar DPJP Perawat
12 Formulir catatan RJP Dokter
13 Transfer / Rujukan Dokter+Perawat
14 Formulir informasi biaya Pasien dan Petugas
15 Formulir pernyataan Pasien / Keluarga
membuka informasi medis
16 Formulir pemantauan DNR Dokter

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal :

Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

Nip. 19610101 198812 1 002