PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

UPT.RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOKOYURLI

Jln. Dr. WahidinSudirohusodo No. 12 Kel. Leok II Kec. Biau Kab. Buol Sulawesi Tengah- 94563

KEPUTUSAN DIREKTUR UPT. RSUD MOKOYURLI

KABUPATEN BUOL
NOMOR :

TENTANG
PEMBAHARUAN DAN PEMBERLAKUAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT
INAP DAN RAWAT JALAN DI UPT. RSUD MOKOYURLI

DIREKTUR UPT. RSUD MOKOYURLI

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan UPT.

RSUD. Mokoyurli Buol, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan rekam medis yang bermutu tinggi;
b. bahwa untuk keseragaman di dalam penyelenggaraan rekam
medis di UPT. RSUD. Mokoyurli Buol diperlukan
pemberlakukan berkas rekam medis bagi pasien yang dirawat
inap dan rawat jalan sebagai pedoman bagi petugas kesehatan
dan media komunikasi antar petugas dan pasien;
c. bahwa untuk memenuhi kebutuhan standar Akreditasi Rumah
Sakit diperlukan revisi lembaran berkas rekam medis rawat
inap dan rawat jalan di UPT. RSUD. Mokoyurli Buol;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b dan c, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
UPT. RSUD Mokoyurli Buol.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.
2. Undang- Undang nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelyanan Minimal Rumah Sakit.
MEMBACA : Hasil rapat panitia rekam medis yang dilaksanakan pada tanggal 27
Agustus 2019 dan 02 September 2019, perlu adanya perubahan /
revisi formulir rekam medis dan penambahan formulir rekam
medis di UPT. RSUD. Mokoyurli Buol.

M E M U T U S K AN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR UPT. RSUD. MOKOYURLI

BUOL TENTANG PEMBAHARUAN DAN
PEMBERLAKUAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT
INAP DAN RAWAT JALAN DI UPT. RSUD MOKOYURLI
Kesatu : Memberlakukan Berkas Rekam Medis ini sebagai bukti tertulis
dalam memberikan pelayanan kepada pasien di UPT. RSUD.
Mokoyurli Buol
Kedua : Berkas Rekam Medis pasien didokumentasikan dalam 2 (Dua) map
Rekam Medis yaitu berkas rekam medis rawat jalan dan rawat
inap, serta mencakup kelengkapan pemeriksaan penunjang lainnya
Ketiga : Berkas dokumen Rekam Medis yang ditetapkan ini merupakan
revisi dari Berkas dokumen Rekam Medis Sebelumnya yang
dinyatakan tidak berlaku lagi
Keempat : Berkas dokumen Rekam Medis disiapkan oleh Bagian Rekam
Medis Rumah Sakit sesuai dengan kebutuhan pelayanan pasien
(Daftar Format terlampir)
Kelima : Cara pengisian berkas rekam medis akan dituangkan dalan Standar
Prosedur Operasional (SPO). Cara Pengisian Berkas Rekam Medis
dan merupakan petunjuk baik tenaga medis, paramedis maupun
non paramedis yang ada kaitannya dengan rekam medis untuk
mentaati ketentuan-ketentuan yang telah digariskan.
Keenam : Pembinaan dan pengawasan dalam penyelenggaraan pelayanan
rekam medis di UPT. RSUD. Mokoyurli Buol dilaksanakan oleh
Direktur UPT. RSUD. Mokoyurli Buol .
Ketujuh : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BUOL
Pada tanggal : 30 Juli 2023
Direktur UPT. RSUD MOKOYURLI

dr. MARYATI A. ISMAIL. MARS

NIP. 19690325 200502 2 001
Lampiran : Keputusan Direktur UPT. RSUD MOKOYURLI
Nomor : 800/264.28/RSUD/2019
Tanggal : 21 September 2019

SURAT KEPUTUSAN TENTANG PEMBAHARUAN DAN PEMBERLAKUAN

BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN DI UPT. RSUD
MOKOYURLI

Daftar Format Berkas Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap

NO. Nama Berkas Nomor Berkas Keterangan
1. Ringkasan Masuk Dan Keluar Rawat Inap RM A.1 1 Halaman
2. Identitas Pasien Rawat Jalan IGD RM A.1a 1 Halaman
3. Formulir Persetujuan Umum Rawat Inap RM A.2.1 3 Halaman
4. Formulir Hak Dan Kewajiban Pasien Dan Keluarga RM A.2.1a 2 Halaman
5. Formulir Permintaan Privasi RM A.2.2 1 Halaman
6. Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi RM A.2.3 1 Halaman
7. Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian RM A.2.4 1 Halaman
8. Formulir Penerima Informasi Kondisi Pasien RM A.2.5 1 Halaman
9. Formulir Penitipan Harta RM A.2.6 1 Halaman
10. Formulir Keinginan Pasien Memilih DPJP RM A.2.7 1 Halaman
11. Formulir Identifikasi Nilai-Nilai Kepercayaan RM A.2.8 1 Halaman
Pasien
12. Pernyataan Persetujuan Rawat Inap RM A.3 1 Halaman
13. Asesmen Instalasi Gawat Darurat RM A.4.1 2 Halaman
14. Lembar Skrining Rawat Inap Upt. Rsud Mokoyurli RM A.4.1a 1 Halaman
15. Screning Pasien Dari Luar Rumah Sakit RM A.4.1b 1 Halaman
16. Formulir Kebidanan Gawat Darurat RM A.4.1c 1 Halaman
17. Asesmen Keperawatan IGD RM A.4.2 6 Halaman
18. Rekonsiliasi Obat Saat Admission RM A.4.3 1 Halaman
19. Formulir Edukasi Dan Verifikasi Terintegrasi RM A.4.4 2 Halaman
20. Formulir Transfer Pasien Intra Rumah Sakit RM A.4.5 2 Halaman
21. Rekonsiliasi Obat Saat Transfer RM A.4.6 2 Halaman
22. Formulir Clinical Pathway TB Paru RM A.4.7a 2 Halaman
23. Formulir Clinical Pathway Diabetes Melitus RM A.4.7b 2 Halaman
24. Formulir Clinical Pathway Hipertensi RM A.4.7c 2 Halaman
25. Formulir Clinical Pathway HIV RM A.4.7d 2 Halaman
26. Formulir Kriteria Masuk ICU RM A.4.8 1 Halaman
27. Formulir Kriteria Keluar ICU RM A.4.9 1 Halaman
28. Formulir Transfer Pasien Antar Rumah Sakit RM A.4.10 2 Halaman
29. Form A Evaluasi Awal MPP RM A.4.11 1 Halaman
30. Form B CTT Imple Keg. MPP RM A.4.12 1 Halaman
31. Formulir EWS Dewasa RM A.4.13 1 Halaman
32. Formulir EWS Anak RM A.4.14 1 Halaman
33. Form Status Pasien Selama Dirujuk RM A.4.15 1 Halaman
34. Asesmen Awal Medis Rawat Inap RM A.5.1 2 Halaman
35. Asesmen Awal Medis Bedah Rawat Inap RM A.5.2 2 Halaman
36. Asesmen Awal Medis Obstetri Rawat Inap RM A.5.3.1 3 Halaman
37. Asesmen Awal Medis Ginekologi Rawat Inap RM A.5.3.2 2 Halaman
38. Asesmen Awal Medis Neonatus Rawat Inap RM A.5.4 2 Halaman
39. Asesmen Awal Medis Saraf Rawat Inap RM A.5.5 3 Halaman
40. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap RM A.5.6 6 Halaman
41. Asesmen Awal Kebidanan Rawat Inap RM A.5.7 6 Halaman
42. Formulir Obstetri RM A.5.7.1 3 Halaman
43. Asesmen Awal Keperawatan Anak Rawat Inap RM A.5.8 6 Halaman
44. Asesmen Awal Keperawatan Neonatus Rawat Inap RM A.5.9 3 Halaman
45. Asesmen Awal Neonatus Identitas Bayi RM A.5.9.1 1 Halaman
46. APGAR Score RM A.5.9.2 1 Halaman
47. Fototerapi RM A.5.9.3 1 Halaman
48. New Ballard Score RM A.5.9.4 1 Halaman
49. Kurva Pertumbuhan Bayi Prematur RM A.5.9.5 1 Halaman
50. Kurva Pertumbuhan Intrauterine RM A.5.9.6 1 Halaman
51. Rencana Asuhan Keperawatan Pasien Cemas RM A.5.10 1 Halaman
52. Asesmen Pasien Tahap Terminal RM A.5.11 2 Halaman
53. Rencana Asuhan Gizi RM A.5.12 1 Halaman
54. Pengkajian Gizi RM A.5.13 1 Halaman
55. Grafik Gizi RM A.5.14 1 Halaman
56. Discharge Planing RM A.5.15 1 Halaman
57. Formulir Konsultasi RM A.5.16 1 Halaman
58. Asesmen Resiko Jatuh Dan Intervesi RM A.5.17 2 Halaman
59. Lembar Persetujuan Operasi RM A.6.1 2 Halaman
60. Persetujuan Anastesi RM A.6.2 2 Halaman
61. Persetujuan Tindakan Tranfusi Darah RM A.6.3 2 Halaman
62. Asesmen Pra Operasi RM A.6.4.1 1 Halaman
63. Penandaan Operasi RM A.6.4.2 1 Halaman
64. Pemusnahan Organ RM A.6.4.3 1 Halaman
65. Serah Terima Organ RM A.6.4.4 1 Halaman
66. Catatan Keperawatan Kamar Operasi RM A.6.5 3 Halaman
67. Lembar Surgical Safety RM A.6.6 1 Halaman
68. Form Evaluasi PraAnestesi & Sedasi RM A.6.7 2 Halaman
69. Form Status Anestesi RM A.6.8 1 Halaman
70. Form Status Post Anestesi RM A.6.09 2 Halaman
71. Laporan Operasi RM A.6.10 1 Halaman
72. Flow Sheet ICU RM A.7.1 1 Halaman
73. Flow Sheet NICU RM A.7.2 1 Halaman
74. Monitoring Dan Identifikasi Respon Transfusi RM A.7.3 1 Halaman
75. Formulir Persetujuan Restrain RM A.8.1 1 Halaman
76. Asesmen Restrain RM A.8.2 1 Halaman
77. Monitoring Pemasangan Restrain RM A.8.3 1 Halaman
78. Asesmen Ulang Nyeri RM A.9.1 1 Halaman
79. Catatan Pasien Terintegrasi RM A.9.2 1 Halaman
80. Evaluasi tiap shift RM A.9.3 1 Halaman
81. Formulit Tindakan Keperawatan RM A.9.4 1 Halaman
82. Form.Persetujuan Atau Penolakan Tindakan RM A.10.1 1 Halaman
Invasif/Berisiko Tinggi
83. Formulir Penundaan Pelayanan RM A.10.2 1 Halaman
84. Formulir Penolakan Pengobatan RM A.10.3 1 Halaman
85. Formulir Penghentian Pengobatan Dan Perawatan RM A.10.4 1 Halaman
86. Formulir Pernyataan Jangan Dilakukan Resusitasi RM A.10.5 1 Halaman
87. Formulir Pernyataan Tidak Dilakukan Resusitasi RM A.10.6 1 Halaman
88. Formulir Pembatalan DNR RM A.10.7 1 Halaman
89. Formulir Pernyataan Penolakan Rujukan RM A.10.8 1 Halaman
90. Formulir Pulang APS RM A.10.9 1 Halaman
91. Pemeriksaan Penunjang RM A.11 1 Halaman
92. Daftar Pemberian Obat RM A.12 1 Halaman
93. Grafik Umum RM A.13 1 Halaman
94. Rekonsiliasi Obat Saat Discharge RM A.14 1 Halaman
95. Lembar Visite Dokter RM A.15 1 Halaman
96. Ringkasan Pasien Pulang RM A.16 3 Halaman

Daftar Format Berkas Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

NO. Nama Berkas Nomor Berkas Keterangan
1. Formulir Persetujuan Umum Rawat Jalan RM B.1 2 Halaman
2. Formulir Hak Dan Kewajiban Pasien Dan Keluarga RM A.2.1a 2 Halaman
3. Lembar Skrining Rawat Jalan RM B.2 1 Halaman
4. Assessment Rawat Jalan Keperawatan RM B.3 3 Halaman
5. Assessment Awal Medis Rawat Jalan RM B.4 2 Halaman
6. Assessment Awal Medis Geriatri Rawat Jalan RM B.5 2 Halaman
7. Assessment Awal Medis Bedah Rawat Jalan RM B.6 2 Halaman
8. Assessment Awal Medis Gigi Rawat Jalan RM B.7 3 Halaman
9. Formulir Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) RM B.8 2 Halaman
10. Formulir Asesmen Ulang Rawat Jalan RM B.8a 1 Halaman
11. Formulir Rujukan Rawat Jalan RM B.9 1 Halaman
12. Rujuk Balik RM B.10 1 Halaman

Ditetapkan di : BUOL
Pada tanggal : 30 Juli 2022
Direktur UPT. RSUD MOKOYURLI

dr. MARYATI A. ISMAIL. MARS

NIP. 19690325 200502 2 001