KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT OTAK DR.Drs.M.HATTA BUKITTINGGI
Jalan Jenderal Sudirman Bukittinggi Telepon (0752) 21013 Faksimile (0752) 23431
Email : rsomh.bkt@gmail.com Email : rssnyanmed@yahoo.co.id Website : www.rsstrokebkt.com

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT OTAK DR. DRS. M. HATTA BUKITTINGGI
NOMOR : HK.01.08/XXVIII/……./2021
TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMULIR ELEKTRONIK DALAM REKAM MEDIS ELEKTRONIK (RME)
RUMAH SAKIT OTAK DR. DRS. M. HATTA BUKITTINGGI
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT OTAK DR. DRS. M. HATTA BUKITTINGGI

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Otak DR. Drs. M.
Hatta Bukittinggi, maka diperlukan rekam medis elektronik;
b. bahwa agar rekam medis tercatat dan terdokumentasi dengan baik secara elektonik
diperlukan suatu formulir berbentuk digital di Rumah Sakit Otak DR. Drs. M. Hatta
Bukittinggi;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan formulir elektonik
dalam rekam medis elektronik di Rumah Sakit Otak DR. Drs. M. Hatta Bukittinggi
dengan Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Otak DR. Drs. M. Hatta Bukittinggi;

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431).
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5036.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607)
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340)
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 246/Menkes/Per/III/2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Otak DR. Drs. M. Hatta Bukittinggi
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2011)
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 413)
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 1221)
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 428/Menkes/SK/XII/2012
tentang Penetapan Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi Rumah Sakit di
Indonesia
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/5/0373/2013
Tentang Peraturan Internal (Hospital By Law) Rumah Sakit Otak DR. Drs. M. Hatta
Bukittinggi

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT OTAK DR. DRS. M. HATTA
BUKITTINGGI TENTANG PEMBERLAKUAN FORMULIR ELEKTRONIK DALAM
REKAM MEDIS ELEKTONIK (RME) RUMAH SAKIT OTAK DR. DRS. M. HATTA
BUKITTINGGI.
KESATU : Memberlakukan Formulir Elektronik dalam Rekam Medis Elektronik (RME) ini
sebagai bukti tertulis dalam memberikan pelayanan kepada pasien di Rumah
Sakit Otak DR. Drs. M. Hatta Bukittinggi sebagaimana tercantum dalam lampiran
surat keputusan ini;
KEDUA : Formulir Elektronik ini sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu harus
dijadikan acuan dalam pengisian catatan medik oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) di Rumah Sakit Rumah Sakit Otak DR. Drs. M. Hatta Bukittinggi
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki
kembali sebagaimana mestinya jika dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya.

Ditetapkan di : Bukittinggi
Pada tanggal : 15 Oktober 2021

DIREKTUR UTAMA,

M. ALSEN ARLAN
NIP.196206041989031005

Tembusan :
1. Direksi RSOMH Bukittinggi
2. Ka. SPI RSOMH Bukittinggi
3. Ka. Komite terkait dilingkungan RSOMH Bukittinggi.
4. KSM terkait dilingkungan RSOMH Bukittinggi
5. Koordinator terkait dilingkungan RSOMH Bukittinggi
6. Sub Koordinator/Ka. Instalasi terkait dilingkungan RSOMh Bukittinggi
 Lampiran Keputusan Direktur Utama
RS. Otak Dr. Drs. M. Hatta Bukittinggi
Nomor : HK.01.08/XXVIII/..…./2021
Tanggal : 15 Oktober 2021

PEMBERLAKUAN FORMULIR ELEKTONIK DALAM REKAM MEDIS ELEKTRONIK (RME)

RUMAH SAKIT OTAK DR. DRS. M. HATTA BUKITTINGGI

No No Formulir Nama Formulir

RAWAT JALAN & IGD
1 RM.RJ.01 Formulir Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan/Gawat Darurat
2 RM.RJ.02 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RJ
3 RM.RJ.03 A Triase Gawat Darurat
RM.RJ.03 B Asesmen Medis Igd
4 RM.RJ.04 Asesmen Awal Keperawatan Igd
5 RM.RJ.05 A Asesmen Awal Medis Polikilik Umum
RM.RJ.05 B Asesmen Awal Medis Polikilik Saraf
RM.RJ.05 C Asesmen Awal Medis Polikilik Interne
RM.RJ.05 D Asesmen Awal Medis Polikilik Anak
RM.RJ.05 E Asesmen Awal Psikiatri
RM.RJ.05 F Asesmen Awal Medis Poliklinik Bedah Umum
RM.RJ.05 G Asesmen Awal Medis Poliklinik Bedah Saraf
RM.RJ.05 H Asesmen Awal Medis Poliklinik Mata
RM.RJ.05 I Asesmen Awal Medis Poliklinik Jantung
RM.RJ.05 K Rekam Medik Kedokteran Gigi
RM.RJ.05 L Asesmen Awal Medis Poliklinik Paru
RM.RJ.05 M Asesmen Awal Medis Poliklinik Gizi
RM.RJ.05 N Asesmen Awal Medis Geriatri Rawat Jalan
RM.RJ.05 O Asesmen Awal Medis Poliklinik Rehabilitasi Medik
6 RM.RJ.06.A Asesmen Awal Keperawatan Poliklinik
RM.RJ.06.B Asesmen Awal Keperawatan Poliklinik Mata
RM.RJ.06.C Asesmen Awal Keperawatan Poliklinik Kebidanan
9 RM.RJ.09 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
RAWAT INAP
1 RM-001a/RI Surat Pengantar Rawat Inap
RM-001b/RI Persetujuan Umum (GENERAL CONSENT)
RM-01c/RI Tata Tertib Pasien, Penunggu, & Pengunjung
RM-01d/RI Ringkasan Masuk Dan Keluar Pasien Rawat Inap
2 RM002/RI Ringkasan Pasien Pulang
3 RM-003/RI Formulir DPJP Dan Case Manager
4 RM-004a/RI Catatan Medis Awal Rawat Inap
RM-004b/RI Catatan Medis Awal Rawat Inap Anak
RM-004d/RI Catatan Medis Awal Rawat Inap Kebidanan
RM-004e/RI Catatan Medis Awal Rawat Inap Neonatus
5 RM-005a.1/RI Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
RM-005b/RI Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Anak
RM-005d/RI Asemen Awal Keperawatan Rawat Inap Kebidanan
RM-005e/RI Asemen Awal Keperawatan Rawat Inap Bayi
6 RM-006f/RI Skrining Gizi Lanjut
RM-006g/RI Asuhan Gizi
7 RM-007b/RI Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
8 RM-008/RI Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
9 RM-009/RI Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien/Keluarga
10 RM-010/RI Hasil Pemeriksaan Diagnostik (Penunjang)
11 RM-011/RI Lembar Konsultasi Antar Bagian
15 RM-015a/RI Daftar Pemberian Obat/Therapi
RM-015b/RI Rekonsiliasi Obat
21 RM-021/RI Surat Keterangan
24 RM-024/RI Form Rencana Kunjungan Ulang
25 RM-025a/RI Formulir A-Evaluasi Awal MPP
RM-025b/RI Catatan Implementasi
26 RM-026/RI Catatan Serah Terima (Hand Over) Asuhan Pasien
27 RM-027/RI Lembar DPJP & MPP
28 RM-028/RI Lembar Observasi EWS
 Ditetapkan di : Bukittinggi
Pada tanggal : Oktober 2021

DIREKTUR UTAMA,

M. ALSEN ARLAN
NIP.196206041989031005

Tembusan :
1. Direksi RSOMH Bukittinggi
2. Ka. SPI RSOMH Bukittinggi
3. Ka. Komite terkait dilingkungan RSOMH Bukittinggi.
4. KSM terkait dilingkungan RSOMH Bukittinggi
5. Koordinator terkait dilingkungan RSOMH Bukittinggi
6. Sub Koordinator/Ka. Instalasi terkait dilingkungan RSOMh Bukittinggi