BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS INAKTIF

TAHUN 2019
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI

Sehubungan dengan Surat Perintah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara
Beliti No…………………………..,dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa Dalam rangka pemusnahan dokuman Rumah Sakit berupa arsip

Rekam medis telah dibentuk tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah
Sakit Umum daerah Muara Beliti yang mempunyai tugas untuk
melaksanakan pemusnahan arsip Rekam Medis sebagaimana petunjuk dan
ketentuan yang berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan mengacu pada
Surat Edaran Dirjen.Yanmed. No.HK.00.06.1.5.01160 tanggal 21 Maret 1995
tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RumahSakit.

Atas dasar tersebut diatas, Tim PemusnahanArsipRekamMedisRumahSakitIslam

”SultanHadlirin” Jeparatelahmelakukanpemusnahanberkasrekammedisinaktiftahun
2010 sebanyak ……. berkas.

1. PELAKSANAAN
Hari : Senin s/d Senin
Tanggal : 11 Desember 2017 – 18 Desember 2017
Waktu : 08.00 – 16.00 WIB
Lokasi : ………………………….
Koordinator : dr. ErliezaR,SpPD
Sekretaris : SiscaMirfiyati, Amd.

Pelaksana : Harto
Ahmad Jazuli
Sri Mulyani
Sri Hastuti
Kemisan
Sri Maryani
AgusSucahyo

2. TATA CARA

1. Memilihberkasrekammedisinaktiftahun2010
yagsudahmemasukimasasimpan in aktif 2 tahun.
2. Melakukanpemindaian (Scanning) semuarekammedis yang
mempunyainilaigunadan yang tidakbernilaiguna.
3. Menilairekammedis yang masihbernilaigunadan yang
tidakbernilaiguna.
4. Menyimpanlembaranlembaranpentingdariberkasrekammedis yang
tidakdimusnahkan di ruangpenyimpananrekammedis .
5. Berkasrekammedis yang tidakbernilaigunadibakar.
6. Tim
pemusnahberkasrekammedismengawasipembakaransampaiselesai.
7. Daftarberkasrekammedis yang dimusnahkanterlampir.
 Jepara, ………Desember
2014

Sekretaris Ketua

SiscaMirfiyati, Amd. Dr.ErliezaR,SpPD

Mengetahui,

Direktur RSI “Sultan Hadlirin”Jepara

Dr.H.GunawanW.S,DTMH,M.Kes