DAFTAR PERMINTAAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

Ruang rawat : Jumlah Pasien Hari ini :

Tanggal : Bayi : Orang
Jam : Anak : Orang
Dewasa : Orang
Jumlah : Orang

Kelas Perawatan
No No.CM Nama Pasien U I II III Diet Ket.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Muara Beliti, 20
Perawat Jaga

( )

Blanko permintaan makanan

disampaikan ke unit gizi minimal
3 jam sebelum waktu makan
 Ruang NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :

FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK (BAYI, BATITA, BALITA, ANAK)

Tanggal
Diagnosa Medis
ASESMEN GIZI
Antropometri
Usia Gestasi : Minggu Usia Koreksi : Minggu
BB Lahir : Kg BB : Kg
PB Lahir : cm PB : cm
LK Lahir : cm LK : cm
LP Lahir : cm LP : cm
LBW/VLBW
Kategori : ribu/ml

BIOKIMIA
Tanggal
Hemoglobin : g/dl Bilirubin Total : ribu/ml
Hematokrit : % Bilirubin Direct : ribu/ml
Leukosit : ribu/ml Bulirubin indirect : ribu/ml
Trombosit : ribu/ml
KLINIK / FISIK

RIWAYAT GIZI
Diet : Perhitungan Asupan

Total Asupan
Zat Gizi MRS Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi (kkal) Energi : K/Kg/hr
Protein (g) Protein : g/Kg/hr
Cairan (ml) Cairan : ml/Kg/hr
RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSA

INTERVENSI GIZI
1. Diet :
2. Bentuk :
3. Frekuensi :
4. Cara Pemberian :
MONITORING DAN EVALUASI
C. Monitoring
1. Memonitor status gizi pasien : a. Lebih, b. Baik, c. Kurang, d. Buruk
2. Memonitor Pemeriksaan fisik, klinis dan hasil labor terbaru
3. Memonitor asupan makan pasien setiap hari

D. Evaluasi
1. Mengevaluasi status gizi pasien : a. Lebih, b. Baik, c. Kurang, d. Buruk
2. Mengevaluasi Pemeriksaan fisik, klinis dan hasil labor terbaru
3. Mengevaluasi asupan makan pasien setiap hari

Lubuklinggau, 20
Ahli Gizi

( )
 Ruang NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :

FORMULIR ASUHAN GIZI

Tanggal
Diagnosa Medis
ASESMEN GIZI
Antropometri
BB : Kg Lingkaran Lengan Atas : cm
TB : cm Tinggi Lutut : cm
IMT : Kg/cm2 No. HP : cm

BIOKIMIA

KLINIK / FISIK

RIWAYAT GIZI

Alergi Makanan Ya Tidak

*Telur Ya Tidak
*Susu Sapi Produk Olahan * Udang
*Kacang kedelai/tanah * Ikan
*Gluten / Gandum * Hazelnut/almoond

Pola Makan

RIWAYAT PERSONAL
Riwayat gizi dahulu :

Riwayat gizi sekarang :

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
1. Diet :
2. Bentuk :
3. Frekuensi :
4. Cara Pemberian :
MONITORING DAN EVALUASI
C. Monitoring
1. Memonitor status gizi pasien : a. Lebih, b. Baik, c. Kurang, d. Buruk
2. Memonitor Pemeriksaan fisik, klinis dan hasil labor terbaru
3. Memonitor asupan makan pasien setiap hari

D. Evaluasi
1. Mengevaluasi status gizi pasien : a. Lebih, b. Baik, c. Kurang, d. Buruk
2. Mengevaluasi Pemeriksaan fisik, klinis dan hasil labor terbaru
3. Mengevaluasi asupan makan pasien setiap hari

Lubuklinggau, 20
Ahli Gizi

( )