SUl f -

PEDOMAN
PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI

KABUPATEN MUSI RAWAS
 SUl f -

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Lahimya rekam medis berjalan sejajar dengan lahimya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu {Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol
rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan
pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno {Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa
berkepala iblis. Ia mengarang 36- 42 buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai
masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan
kebidanan)
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung
Pama Zeus.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak
Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengesampingkan ramalan dan pengobatan
secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modem.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada
Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat
dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan
rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan
praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865
- 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai
pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang
merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan
dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit
luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber
kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan
klinis yang baik.
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah
 SUl f -
sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873
dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun
1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka.
Rumah Sakit ini telah memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai
diinstruksikan bahwa pasien dirawat hams dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama
Pasien). Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog
pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden
pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli
medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis bam menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit dan perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-
negara barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya
melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter
diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang
dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke
56 membacakan naskahnya : “A Clinical Chart for The Record of Patient in Small
Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association pada
23 September1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record
yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak mmah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :

a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.

b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah dan terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 didirikan sekolah rekam medis di Australia oleh seorang ahli
Rekam Medis dari Amerika yang bemamaNy. Huffman, di Sydney dan
Melbourne..
Dengan demikian dunia intemasional sudah menyadari bagaimana
pentingnya tulisan- tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga
hams disusun dengan sebaik- baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan
dengan rekam medis.
Kongres Rekam Medis pertama diselenggarakan di London pada tahun 1952
yang dihadiri oleh 9 negara. Pertemuan pertemuan berikutnya diadakan dalam kurun
waktu dekat setelah kongres yang pertama hingga Kongres yang kelima dimana
pada kongres ini terbentuk Organisasi Rekam Medis Dunia yang dikenal dengan
 SUl f -
IFHRO (International Federation of Health Record Organization ). Kongres keenam
yang juga merupakan pertemuan pertama dari federasi ini diadakan di Sidney
Australia pada tahun 1972. Salah satu tujuan dari organisasi ini adalah sebagai
sarana komunikasi bagi profesi Rekam Medis dan meningkatkan standar ilmu
Rekam Medis itu sendiri di berbagai negara. Federasi ini mengenalkan
perkembangan tehnik barn dalam Rekam medis untuk meningkatkan kualitas
pelayanannya. Hal ini dilakukan secara terpisah dengan program pendidikan dan
media pengembangan lain untuk memperbarui ide dan pengalaman bagi para
praktisi Rekam medis dalam skala intemasional.
Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya masih belum
dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti sistem informasi yang benar.
Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan
Menteri Kesehatan RI. No. 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Pada bab I pasal 3
menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan)
yang baik. Maka setiap rumah sakit:

1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

2. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis
dapat berjalan dengan baik. Pada kurun waktu 1972 - 1989, penyelenggaraan
rekam medis di rumah sakit masih belum berjalan sebagaimana yang
diharapkan, sehingga perlu dipertegas lagi tentang pengelolaan rekam medis.
Diharapkan dengan diberlakukannya Permenkes No.
749a/Menkes/per/X/1989tentang rekam medis/Medical Record yang merupakan
landasan hukum, semua tenaga medis dan paramedis di rumah sakit yang
terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no. 749a tahun
1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktorat Jendral sesuai
dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka
Direktorat Jenderal Pelayanan Medis telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
 SUl f -
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991 tentang
petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan serta mengantisipasi perkembangan
pelayanan maupun IPTEK maka dilakukan penyempumaan petunjuk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit.
Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain
itu, juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara
rekam medis pasien. Hal ini ditegaskan dalam beberapa peraturan dan undang-
undang misalnya undang-undang praktek kedokteran atau yang dikenal dengan
UUPK no 29 tahu 2004 pasal 46 ayat 1 yaitu “Setiap dokter atau dokter gigi
dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis.” Seiring
dengan perkembangannya maka diterbitkan Peraturan Mentri Kesehatan
Republik Indonesia no 269/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. Peraturan ini
menjadi salah satu landasan hukum penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
sakit. Dengan disahkannya Permenkes yang baru ini sekaligus mencabut
peraturan yang lama yaitu Permenkes No. 749a/Menkes/per/X/1989.

B. Tujuan Pedoman
Tujuan Pedoman Pedoman Pelayanan Rekam Medis adalah untuk
memberi arah bagaimana pelayanan rekam medis harus dilakukan, dengan
demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan pelayanan rekam medis.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup pelayanan Rekam Medis RSUD Muara Beliti meliputi
Pendaftaran dan pengelolaan berkas Serta Pengolahan data dan Pelaporan.

1. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien Namun dalam arti luas rekam medis
adalah suatu sistem penyelenggaraan Rekam Medis (DEPKES RI, 1997).
Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan pencatatan
data medis pasien, selama di Rawat di RS kemudian dilanjutkan dengan
pengamanan berkas Rekam Medis yang meliputi, pengolahan data,
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
 SUl f -
melayani permintaan/peminjaman guna keperluan lain.

2. Kegunaan Rekam Medis

Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah
satu cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic
‘ALFRED’ yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administrative,
hukum (legal), financial, riset, edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 1985).

a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam pencapaian tujuan pelayanan
kesehatan

b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakakan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.

e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di
bidang profesi si pemakai.

g. Aspek Dokumentasi
 SUl f -
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat
dipakai sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan rumahsakit.
Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam
medis dapat dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, him. 77-79)
Pertama, yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
(primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan
pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder).

a. Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan

yaitu :

1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu

membenarkan adanya pasien dengan identias yang jelas dan telah
mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana
pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi
biayanya.
Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain
yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan
demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang
terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga
sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain yang sama-
sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang
rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan
mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien
juga berfiingsi sebagai tanda bukti sah yang dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis
yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi
tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas.

2) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala

aktivitas yag terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan
dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik,
serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.

3) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu

menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-
sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS, menganalisis
kecenderungan yang teijadi dan mengkomunikasikan informasi di
antara klinik yang berbeda.
 SUl f -
4) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian
pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan
besamya tagihan yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui
asuransi

b. Tujuan sekunder rekam medis

Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan
dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan
edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang
dikelompokkan dalam kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak
berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga kesehatan (Dick,
Steen dan Detmer 1997, him. 76-77).

1) Edukasi
a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang
kesehatan

b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi

c) Bahan pengajaran

2) Peraturan (regulasi)
a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)

b) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)

c) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan

d) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan

rumah sakit

e) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

3) Riset
a) Mengembangkan produk baru
b) Melaksanakan riset klinis
c) Menilai teknologi

d) Studi keluaran pasien

e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan
pasien

f) Mengidentifikasi populasi yang beresiko

 SUl f -
g) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data
base)

h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman

4) Pengambilan Kebijakan
a) Mengalokasikan sumber-sumber
b) Melaksanakan rencana strategis
c) Memonitor kesehatan masyarakat
5) Industri
a) Melaksanakan riset dan pengembangan
b) Merencanakan strategi pemasaran
Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah
memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus

diberikan pada pasien.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan.

d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas

pelayanan yang diberikan pada pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun

dokter dan tenaga kesehatan lain

f. . Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

penelitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis

pasien.

h. Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan

pertanggung jawaban laporan.

3. Sifat Rekam Medis

Berkas Rekam Medis bersifat rahasia berdasarkan PERMENKES
No.269/MENKES/PER/III/2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas dalam
 SUl f -
bab III pasal II bahwa:
’’Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya.”
Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan :

1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat
pasien dengan ijin tertulis pasien.

2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis

tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundang-undangan.

4. Tujuan Rekam Medis

Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi
yang lengkap tentang data sosial, data medis dan pelayanan kesehatan
pasien yang telah diberikan selama berada di Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan

5. Isi Rekam Medis

Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam Permenkes
No. 269/MENKES/PER/III/2008 Bab II tentang Jenis dan Isi Rekam Medis.
Dalam ketentuan tersebut rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap
dan jelas atau secara elektronik. Sedangkan untuk penyelenggaraan rekam
medis dengan menggunakan teknologi informasi secara elektronik diatur
lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pada pasal 3 isi rekam medis
terbagi menjadi 6 yaitu;

a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:

- Identitas pasien

- Tanggal dan waktu

- Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

- Diagnosis

- Rencana penatalaksanaan

- Pengobatan dan atau tindakan

- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

- Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan

 SUl f -
- Persetujuan tindakan bila diperlukan

b. Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang- kurangnya memuat:

- Identitas pasien

- Tanggal dan waktu

- Hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

- Diagnosis

- Rencana penatalaksaan

- Pengobatan dan atau tindakan

- Persetujuan tindakan bila diperlukan

- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

- Ringkasan pulang

- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan

- Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

- Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya

memuat:

- Identitas pasien

- kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

- Identitas pengantar pasien

- Tanggal dan waktu

- Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

- Diagnosis

- Pengobatan atau tindakan

 SUl f -
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut

- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan tindak lanjut

- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan

- Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke

sarana pelayanan kesehatan lain dan

- Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien

d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi

ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (point c) ditambah
dengan;

- Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.

- Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan

- Sarana transportasi yang digunakan

e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan

f. Pelayanan yang diberikan dalam ambulace atau pengobatan masal

dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada
ayat 3 (point c) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang

merawatnya.

D. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. Muhammadiyah
Lamongan yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan
rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat”.
3. Admission
 SUl f -
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Tracer
suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis,
pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat
diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang
penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar
perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah
sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas
rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam
medis dan tanggal kembali berkas rekam medis.
6. ICD-10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan
maupun rawat inap
7. ICD-9-CM
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ninth
Revision Clinical Modification. ICD-9-CM digunakan untuk
mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau prosedur pasien rawat jalan
maupun rawat inap

8. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan
untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan
berobat.

E. LANDASAN HUKUM
Unit Rekam Medis di RSUD Muara Beliti adalah merupakan bagian
yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para
medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis.
2. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-47
tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia
kedoketeran)
3. Permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan tindakan
 SUl f -
kedokteran
4. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
7. Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-
peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.
6. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RSUD Muara Beliti
 SUl f -

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia
yang tepat bagi organisasi.Atasdasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM,
yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di
dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-
sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat
disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan
jabatan.Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Unit Rekam Medis RSUD Muara
Beliti adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Unit Rekam Medis RSUD Muara Beliti

Tenag
a Yang
Nama Jabatan Kualifikasi Formal & Informal
Dibutu
hkan
Ka. Unit Rekam Medis D IV Kebidanan ( Pelatihan Rekam Medis ) 1

Koordinator Pendaftaran D III Fisioterapi 1

Staf Pelaksana Pendaftaran D III Keperawatan, Sarjana Kesehatan

+ Masyarakat, D III Kebidanan, D I 5
Admisi Komputer
 SUl f -
Koordinator Pengolahan Sarjana Kesehatan Masyarakat
1
Data dan Pelaporan (Pelatihan Rekam Medis )

Staf Pelaksana Filling D III Keperawatan 1

Staf Pelaksana Koding Dokter Umum 1

Staf Pelaksana Assembling SLTA 1

Jumlah 11

B. Distribusi Ketenagaan
SDM Unit Rekam Medis RSUD Muara Beliti berjumlah 11 orang sesuai dengan
struktur organisasi unit rekam medis.
Adapun pendistribusian SDM Unit Rekam Medis adalah sebagai berikut :
Unit Rekam Medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
1 Pengolahan Data (Assembling, Koding Penyakit)
2 Filling (Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis)
3 Statistik dan pelaporan
4 Pendaftaran

Tabel Distribusi SDM Unit Rekam Medis

Waktu Jml
Nama Jabatan Kualifikasi Formal & Informal
Kerja SDM
Kepala Rekam Medis DIV Kebidanan 1 Shift 1
Koordinator Pendaftaran DIII Fisioterapi 1 shift 1
DIII Keperawatan, Sarjana Kesehatan
Staf Pelaksana
Masyarakat, DIII Kebidanan, DI 3 shift 5
Pendaftaran + Admisi
Komputer
Koordinator Pengolahan
Sarjana Kesehatan Masyarakat 1 Shift 1
Data dan Pelaporan
Staf Filling
(Penyimpanan dan DIII Keperawatan 1 Shift 1
Distribusi Berkas RM)
 SUl f -
1
Staf Koding Dokter Umum 1 Shift

Staf Assembling SLTA 1 shift 1

Jumlah 11

C. Pengaturan Jaga
Rekam Medis RSUD Muara Beliti dibagi menjadi dua sub bagian yaitu
sub bagian pendaftaran dan pengelolaan berkas serta sub bagian Pengolahan
data dan pelaporan. Adapun penempatan staf dan pengaturan shift pada
bagian rekam medis RSUD Muara Beliti dapat dijabarkan dalam tabel berikut:

NAMA KUALIFIKASI FORMAL Waktu JML

JABATAN & INFORMAL Kerja SDM

Kepala Rekam DIV Kebidanan (Pelatihan Rekam

Non shift 1
Medis Medis)

Koordinator
DIII Fisioterapi Non shit 1
Pendaftaran

Staf Pelaksana DIII Keperawatan, Sarjana

Pendaftaran + Kesehatan Masyarakat, DIII 3 shift 5
Admisi Kebidanan, DI Komputer

Koordinator
Sarjana Kesehatan Masyarakat
Pengolahan Data Non shift 1
(Pelatihan Rekam Medis)
dan Pelaporan

Staf Filling
(Penyimpanan dan
DIII Keperawatan Non shift 1
Distribusi Berkas
RM)

Staf Koding Dokter Umum Non Shift 1

 SUl f -
Staf Assembling SLTA Non shift 1

Jumlah 11

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Unit Rekam Medis

wc Poli Poli Apotek Ruang Tunggu Poli Poli Poli wc

TB MCU Anak Kb Bedah

gudang gudang

wc Labor PPATRS pendaftaran Poli Poli Poli wc

Ruang Mata Gigi PDL
berkas

B. Standar Fasilitas Ruang Unit Rekam Medis

Unit Rekam Medis adalah suatu unit dalam rumah sakit tempat
melaksanakan kegiatan administrasi dan pencatatan dan tempat
melaksanakan kegiatan merekam dan menyimpan berkas-berkas
identitas pasien, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan dan pengobatan
pasien yang diterapkan secara terpusat.

1. Ruangan
a. Gedung Lokasi
1) Lokasi rekam medis RSUD Muara Beliti terletak di Instalasi
Rawat Jalan
2) Lokasi Unit Rekam Medis harusnya berdekatan dengan bagian
pendaftaran.
3) Lokasi harus strategis sehingga pengambilan dan distribusi
rekam medis lancar.
b. Ruangan
1) Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf,
penyimpanan berkas rekam medis dan penempatan peralatan.
 SUl f -
2) Ruangan penyimpanan dan ruang pengelolaan data harus
terpisah/ ada sekat.
3) Ruangan harus cukup menjamin bahwa berkas rekam medis
aktif dan non aktif tidak hilang, rusak/diambil oleh yang tidak
berhak.
4) Ruang penyimpanan harus menampung berkas rekam medis
aktif selama 5 tahun dan berkas rekam medis in aktif selama 2
tahun.
5) Ruangan penyimpanan harus terpisah antara Berkas rekam
medis aktif dan non aktif.
6) Ruangan rekam medis terdiri dari ruang kerja dan ruang
penyimpanan berkas rekam medis yaitu :
a. Ruang kerja terdiri dari :
 Meja tempat melakukan kegiatan penyiapan berkas
rekam medis.
 Meja tempat melakukan kegiatan pengolahan data
rekam medis.
 Meja/lemari sortir berkas rekam medis.
 Tempat melakukan kegiatan pelaporan dan statistik.
 Kursi sesuai jumlah petugas.
 Meja sesuai jumlah petugas.
b. Ruang penyimpanan berkas rekam medis terdiri dari :
 Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif.
 Ruang penyimpanan berkas rekam medis in aktif.

Dibawah ini merupakan kebutuhan Ruang, Fungsi dan Luas Ruang serta
Kebutuhan Fasilitas di Unit Rekam Medis:

No Nama Ruangan Kebutuhan Kebutuhan Fasilitas

ruang / luas
1. Ruang Pengolahan 4 * 2.5 M Meja, kursi dan komputer
Rekam Medis
2. Ruang Kepala Rekam 3 * 2.5 M Meja, kursi, lemari arsip,
Medis Laptop, telpon
3. Ruang Penyimpanan 14.5 * 5 M Meja, kursi, lemari arsip,
 SUl f -
rekam medis komputer, printer,
telpon/intercom

C. Fasilitas Ruangan
Dibawah ini merupakan daftar standar fasilitas yang harus dimiliki oleh
Unit Rekam Medis RSUD Muara Beliti.
ATK DAN FASILITAS LAIN
No Nama Alat Jumlah

1. Meja kerja Rekam Medis 5 buah

 Meja kerja Kepala Instalasi (1 buah)

 Meja tempat melakukan kegiatan penyiapan berkas rekam medis

(min. 1 buah)

 Meja tempat melakukan kegiatan pengolahan data rekam medis (1

buah)

 Meja pengolahan data/laporan (1 buah)

2. Komputer 4 buah

 Untuk Kepala Unit Rekam Medis(1 buah/ Laptop)

 Pelayanan berkas rekam medis (min 1 buah)

 Kegiatan Pelaporan dan Statistik berkas rekam medis (1 buah)

 Kegiatan pengolahan data (2 buah)

3. Printer 4 buah

 Printer label pasien (min 1 buah)

 Printer label gelang pasien (min 1 buah)

 Printer label Cover berkas rekam medis (1 buah)

 Printer pelaporan (1 buah)

Sesuai
4. Lemari penyimpanan berkas rekam medis
kebutuhan

Sesuai
5. Lemari arsip pelaporan
kebutuhan
 SUl f -
6. AC/ AC Sentral 2/2

7. Telepon 3

8 Lampu emergency -

9. APAR 1

10. Tempat sampah 2

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
 f - p£ < vl 1-

pt/etb*#. ptky*Ht/u {j***hfy*.t &V - If 10

SUl f -
SUl f -
SUl f -