Form Pkpo

CEKLIST SUPERVISI APOTEKER
APOTEKER : MARSINI, S.Farm, Apt

Bulan :
SATELIT/DEPO/RUANGAN : IGD/RAWAT INAP/LABORATORIUM/APOTEK RAWAT JALAN
TANGGAL
JENIS INDIKATOR PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
KCL 7,46 %
NaCL 3 % Kolf
Tersedia daftar
OBAT HIGH ALERT Berstiker, tidak menutupi nama obat
Benar penyimpanan
Benar penyimpanan di lemari pendingin
Benar penyimpanan di troli emergensi*
Tersedia daftar
LASA
Benar penyimpanan LASA
Termometer ruangan
Prosedur pemantauan suhu
LEMARI PENDINGIN
Isi lemari pendingin
Pemeliharaan Kulkas
Terkunci
Tersedia daftar obat dan alkes
TROLI EMERGENSI Isi sesuai daftar
Tata letak obat dan alkes
Obat dan alkes tidak kadaluarsa
5R ( Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, Rajin)
Penyimpanan FEFO/FIFO
Daftar perbekalan farmasi
Kartu stok
Akses terbatas
Termometer ruangan
PENYIMPANAN OBAT DAN ALKES Pemantauan suhu
Pemantauan kelembaban
Pengelompokkan perbekalan farmasi
Penyimpanan narkotika dan psikotropika
Penyimpanan B3
Label perbekalan farmasi akan kadaluarsa
Obat dari luar RS/Sisa dari pasien
Akses terbatas
Termometer ruangan
Pemantauan suhu
LEMARI OBAT PASIEN

Pemantauan kelembaban
LEMARI OBAT PASIEN Multidose vial dilakukan
Isi lemari obat]
Etiket lengkap
Obat sisa pasien
Obat dari luar RS
Tersedia from
REKONSILIASI OBAT Form diisi lengkap
Diketahui farmasi
APOTEKER
Marsini, S.Farm, Apt

NIP. 19790407 201001 2 016
CATATAN APOTEKER
28 29 30 31
Mengetahui,
Penanggung Jawab Ruangan
NIP.
JADWAL SUPERVISI APOTEKER RSUD MUARA BELITI TAHUN 2019 JADWAL SUPERVISI APOTEKER RSUD MUARA BELITI TAHUN 2019
BULAN JANUARI BULAN APRIL
NO SATELIT/DEPO/RUANGAN JADWAL SUPERVISI NO SATELIT/DEPO/RUANGAN JADWAL SUPERVISI

1 IGD MINGGU I 1 IGD MINGGU I
2 APOTEK RAWAT JALAN MINGGU II 2 APOTEK RAWAT JALAN MINGGU II
3 RAWAT INAP MINGGU III 3 RAWAT INAP MINGGU III
4 LABORATORIUM MINGGU IV 4 LABORATORIUM MINGGU IV
BULAN FEBRUARI BULAN MEI

BULAN MARET BULAN JUNI

APOTEKER Mengetahui,

NIP. 19790407 201001 2 016 NIP.
Mengetahui,
NIP.
KAJIAN TAHUNAN SISTEM PKPO
NO PROSES RESIKO/MASALAH TINDAK LANJUT

Seleksi obat hanya mempertimbangkan harga
1 SELEKSI
Merek obat berganti-ganti untuk zat aktif yang sama
2 PERENCANAAN Data untuk perencanaan tidak lengkap
Obat tidak selalu tersedia ketika diperlukan
Anggaran pembelian obat tidak mencukupi
3 PENGADAAN Tidak ada prosedur baku untuk menangani kekosongan obat
Pengadaan obat non formularium tidak dibatasi
Obat yang dibutuhkan belum memiliki surat izin edar dari BPOM
4 PENERIMAAN Obat yang diterima tidak sesuai jumlah yang diminta
Penyimpanan obat LASA tidak dipisah
Penyimpan obat HIGH ALERT tidak dipisah dan ditandai
Lokasi penyimpanan elektrolit pekat tidak dibatasi
Penyimpanan obat tidak FEFO
Suhu penyimpanan obat tidak sesuai dengan stabilitas obat
Stok obat di luar Instalasi Farmasi tidak disimpan dengan aman
5 PENYIMPANAN
Tempat penyimpanan obat tidak di inspeksi secara berkala
Obat di troli emergensi tidak lengkap
Obat di troli emergensi tidak di inspeksi secara berkala
Obat mendekati kadaluarsa tidak diberi tanda
Obat kadaluarsa masih tersimpan
Obat yang dibawa pasien dari luar RS tidak diperiksa mutunya
Tidak dilakukan pemeriksaan sebelum obat diambil dari tempat penyimpanan
Peralatan transport obat (troli, coolbox) tidak memadai
6 PENDISTRIBUSIAN
Pengantaran obat dilakukan oleh petugas yang tidak berwenang
Pencatatan stok tidak dilakukan dengan benar
Resep tidak terbaca
Resep tidak lengkap
Cara penulisan belum benar
7 PERESEPAN
Rekonsiliasi obat tidak dilakukan
7 PERESEPAN
Resep ditulis oelh petugas yang tidak berwenang

Instruksi pengobatan dan catatan pemberian obat berbeda
8 PENYALINAN Penulisan antara rekam medik dan di catatan pemberian obat berbeda
Tempat penyiapan obat belum memenuhi standar
Petugas yang menyiapkan obat belum sesuai standar
Pengkajian resep tidak dilakukan
9 PENYIAPAN
Pelabelan obat tidak lengkap/tidak jelas
Terjadi keterlambatan penyiapan obat
Obat yang disiapkan tidak sesuai yang diminta
Petugas yang memberikan obat tidak berwenang
Verifikasi pemberian obat tidak dilakukan
Pencatatan pemberian obat tidak dilakukan dengan benar
10 PEMBERIAN
Pasien tidak diberi edukasi cara penggunaan obat yang benar
Perawat tidak dilatih mengenali peralatan untuk pemberian obat
Obat yang diberikan tidak sesuai instruksi dokter
Pemantauan efek samping obat tidak dilakukan
Pelaporan efek samping obat tidak dilakukan
Belum ada prosedur baku dalam pemantauan terapi obat
11 PEMANTAUAN Tenaga kesehatan yang melakukan pemantauan belum terlatih
Sumber informasi tidak tersedia
Kesalahan obat (KNC, KTC, KTD) tidak dilaporkan
Laporan kesalahan obat tidak dianalisis
FORM PENGECEKAN TROLI EMERGENSI
TANGGAL
NO ALAT EMERGENCY KIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
DEFIBRILATOR SET
Padles ada dan berfungsi
kabel ada, elektroda ada
1 Elektroda terpasang di kabel
Monitor menyala dan berfungsi
Jelly ada
Batre ada dab siap digunakan
LARYNGOSKOP SET
Handle laryngoskop dan batre ada
2
Lampu blade blue/menyala
Tersedia batre cadangan
BAG VALVE MASK
Sungkup ada
3
Ada selang koneksi O2
Balon udara tidak bocor
PETUGAS
NAMA
TTD
PETUGAS
NAMA
TTD
Mengetah
APOTEKER Penanggung Jawa
NIP. 19790407 201001 2 016
24 25 26 27 28 29 30 31
Mengetahui,
NIP.
SERAH TERIMA OBAT NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA
BULAN :
HARI HARI HARI HARI HARI HARI

NO NAMA OBAT SATUAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
P S M P S M P S M P S M P S M P S
1 FENTANYL TABLET
2 DIAZEPAM 5 MG INJ AMPUL
3 STESOLID 10 MG INJ AMPUL
4 STESOLID 5 MG SUPPOS SUPPOS
5 ARKINE (TRIHEKSIPENIDIL) 2 MG TABLET
6 SEDACUM ( MIDAZOLAM) INJ AMPUL
YANG MENYERAHKAN
YANG MENERIMA
* di isi dengan jumlah obatnya

HARI
GGAL TANGGAL
M P S M
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI
JL. Agropolitan Komp.Perkantoran Kab. Musi Rawas JL. Agropolitan Komp.Perkantoran Kab. Musi Rawas JL. Agropolitan Komp.Perkantoran Kab. Musi Rawas
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Riwayat Alergi : Riwayat Alergi : Riwayat Alergi :
R/ R/ R/
Nama : Nama : Nama :

No RM : No RM : No RM :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Berat Badan : Berat Badan : Berat Badan :
Dokter : Dokter : Dokter :
DAFTAR DOKTER YANG BERWENANG MENULIS RESEP
NO NAMA SPESIALISASI SIP MASA BERLAKU NO HP TANDA TANGAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
INFORMASI OBAT PULANG
NAMA PASIEN : RUANG RAWAT :

NO RM : DOKTER :
ALAMAT/TELP : DIAGNOSA :
NAMA DAGANG/YANG JUMLAH PG SI SR MLM

NO OBAT GENERIK ATURAN PAKAI INSTRUKSI KHUSUS
DIBERIKAN OBAT
Keterangan
Muara Beliti,
APOTEKER YANG MEMBERIKAN YANG MENERIMA,

NIP. 197904072010012016 NIP.
REKONSILIASI OBAT SAAT TRANSFER
CARA PERUBAHAN ATURAN

NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI TINDAK LANJUT OLEH DPJP
PEMBERIAN PAKAI
1 O Lanjut, aturan pakai sama
O Lanjut, aturan pakai berubah
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
10
O Stop
Tanggal/Pukul Rekonsiliasi obat saat transfer

membandingkan antara :
Yang melakukan Rekonsiliasi Obat a. Daftar penggunaan obat sebelum Dokter yang memeriksa
admisi
b. Daftar obat dari ruang rawat
sebelumnya
c. Resep dari ruang rawat sekarang
NIP. 19790407 201001 2 016 NIP.
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
CARA PERUBAHAN
NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI TINDAK LANJUT OLEH DPJP
PEMBERIAN ATURAN PAKAI
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
10
O Stop
Tanggal/Pukul Rekonsiliasi obat saat admisi

Yang melakukan Rekonsiliasi Obat Daftar penggunaan obat sebelum Dokter yang memeriksa
admisi dengan resep saat admisi

NIP. 19790407 201001 2 016 NIP.
REKONSILIASI OBAT SAAT DISCHARGE
NO NAMA OBAT ATURAN PAKAI REKONSILIASI OBAT ATURAN PAKAI OBAT

PULANG
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
O Stop
10
O Stop
Tanggal/Pukul
Yang melakukan Rekonsiliasi Obat Rekonsiliasi obat saat transfer Dokter yang memeriksa
a. Daftar penggunaan obat
sebelum admisi
Marsini, S.Farm, Apt b. Daftar obat dari ruang rawat

NIP. 19790407 201001 2 016 sebelumnya
c. Resep dari ruang rawat NIP.
sekarang
INSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS CATATAN PEMBERIAN PERBEKALAN F
No RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tuliskan di kolom tanda :

V : Setelah obat diberikan A : Reaksi alergi
T : Pasien Menolak ESO : Reaksi efek samping obat setelah pemberian
K : Kondisi pasien menyebabkan ditundanya TAP : Obat tidak tersedia
pemberian suatu obat Riwayat Alergi : O Tidak Ada O Ya Sebutkan .....................
* Khusus Antibiotik (AB), ditandai : P/E/D ( Ket : P= Profilaksis, E=
No Tanggal/puNama Obat
PEMBERIAN PERBEKALAN FARMASI (CPPF)
Diagnosa :
Ruangan :
g obat setelah pemberian
Ya Sebutkan .......................................
E/D ( Ket : P= Profilaksis, E=Empiris, D=Definitif)

Form Pkpo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pkpo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CEKLIST SUPERVISI APOTEKER

APOTEKER : MARSINI, S.Farm, Apt

LEMARI OBAT PASIEN

Marsini, S.Farm, Apt

NO SATELIT/DEPO/RUANGAN JADWAL SUPERVISI NO SATELIT/DEPO/RUANGAN JADWAL SUPERVISI

NO SATELIT/DEPO/RUANGAN JADWAL SUPERVISI NO SATELIT/DEPO/RUANGAN JADWAL SUPERVISI

NO SATELIT/DEPO/RUANGAN JADWAL SUPERVISI NO SATELIT/DEPO/RUANGAN JADWAL SUPERVISI

Marsini, S.Farm, Apt

NO PROSES RESIKO/MASALAH TINDAK LANJUT

Resep ditulis oelh petugas yang tidak berwenang

HARI HARI HARI HARI HARI HARI

* di isi dengan jumlah obatnya

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Nama : Nama : Nama :

NAMA PASIEN : RUANG RAWAT :

NAMA DAGANG/YANG JUMLAH PG SI SR MLM

Marsini, S.Farm, Apt

CARA PERUBAHAN ATURAN

Tanggal/Pukul Rekonsiliasi obat saat transfer

Tanggal/Pukul Rekonsiliasi obat saat admisi

Marsini, S.Farm, Apt

NO NAMA OBAT ATURAN PAKAI REKONSILIASI OBAT ATURAN PAKAI OBAT

Marsini, S.Farm, Apt b. Daftar obat dari ruang rawat

Tuliskan di kolom tanda :

g obat setelah pemberian

Anda mungkin juga menyukai