URUTAN PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS

I. ADMINISTRASI (PEMBATAS WARNA BIRU)

1 Identitas Pasien
2 Form Pemesanan Ruangan
3 Pengantar Dirawat atau Pindah Ruangan
4 Check list Pindah Ruang Rawat
5 Check list Penerimaan Pasien Baru Rawat Inap
6 Check list Penerimaan Pasien Baru Khusus ICU
7 General Consent / Persetujuan Umum
8 Surat Jaminan Pelayanan
9 Form Naik Kelas
10 Permintaan Penghentian Tindakan Perawatan / Pengobatan & APS Rujukan balik
11 Checklist Kelengkapan Dokumen Pasien Pulang
12 Berkas Klaim - SEP (Rajal/IGD, Ranap) - Copy Kwitansi Operasi
- Copy Resume Medis - Copy Laporan Operasi
- FC Kartu Keluarga / KTP - Copy Catatan Anastesi
- FC Kartu BPJS - Copy Hasil Penunjang
- Copy Formulir Pengantar Rawat / - Kwitansi (Rajal/IGD, Ranap)
Pindah Ruangan - Copy Surat Kematian
III. RAWAT INAP (PEMBATAS WARNA HIJAU)
A. RMK/Resume (Pembatas warna Orange)
1 Ringkasan Masuk Keluar
2 Resume Medis
3 Resume Keperawatan
B. Assesment Pasien (Pembatas Warna Kuning)
1 Formulir DPJP
2 Lembar Triase
3 Asesmen Keperawatan Gawat Darurat
4 Asesmen Medis Gawat Darurat
5 Asesmen Keperawatan (Umum/Maternal/Neonatal/NICU/Anak)
6 Asesmen Awal Medis (Umum/Obgyn/Neonatal/Perinatal-NICU)
7 Asesmen Gizi (Anak / Dewasa)
8 Asesmen Gizi Lanjutan (Anak / Dewasa)
9 Asesmen Nyeri
10 Penilaian Resiko Jatuh (Anak / Dewasa)
11 Asesmen Restrain
12 Asesmen Penghentian Restrain
13 Asesmen Pasien Terminal
C. Catatan Terintegrasi (Pembatas Warba Peach)
1 Rencana Keperawatan (Umum/Maternal/Neonatal/NICU/Anak)
2 Catatan Perawat / Bidan
3 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
4 Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
5 Kolaborasi Edukasi
6 Konsultasi / Rawat Bersama / Pindah Rawat
7 Grafik Tanda-Tanda Vital
 8 Pemberian Obat
9 Observasi Khusus dan Balance Cairan
10 Observasi Pasien Tirah Baring Lama
11 Intervensi Resiko Pasien Jatuh
12 Management Diabetes
13 Pemantauan Reaksi Transfusi
14 Formulir extubasi
15 Formulir Monitoring Efek Samping Obat
D. Penunjang / IBS (Pembatas warna Ungu)
IBS
1 Surgical Safety Checklist
2 Asesmen Pra Bedah
3 Serah Terima Pasien Operasi
4 Asuhan Keperawatan Pasien Operatif
5 Time Out
6 Pemantauan Operasi Dengan Anastesi Lokal
7 Laporan Operasi
8 Anastesi Safety Checklist
9 Asesmen Pre Anastesi
10 Asesmen pre Sedasi
11 Pencatatan Sedasi
12 Laporan Anastesi
13 Serah Terima Pasien Post Operasi
Penujang
1 Laboratorium
2 Radiologi
3 EKG
4 EEG
5 ECHO
6 ESWL
E. Lain-lain (Pembatas warna Coklat)
1 Pindah ke Rumah Sakit Lain
2 Check List Pindah ke Rumah Sakit Lain
3 Pelayanan Rohani
4 Permintaan Second Opinion
5 Pernyataan Tanpa Fasilitas ICU/NICU
6 Pernyataan Bersedia di Observasi di IGD
7 Persetujuan Tindakan Medis
8 Penolakan Tindakan Medis
9 Persetujuan Tindakan Kedokteran
10 Penolakan Tindakan Kedokteran
11 Persetujuan Tindakan Anastesi
12 Instruksi DNR
13 Penolakan Resusitasi DNR
14 Permintaan Darah Transfusi
15 Label Golongan Darah
16 Lembar ICU/NICU 24 Jam (Gardek)