Daftar Urutan Rekam Medis Rawat Inap

DEWASA
1 Rawat Jalan
Rawat Inap
Ringkasan Masuk Keluar
2
Surat Penerimaan Pasien Rawat Inap
Formulir DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) dan Case Manajer
Pengkajian
Catatan Medis Gawat Darurat
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
Pengkajian Risiko Jatuh Dewasa (Morse Fall Scale)
3 Check List Alat Pengaman
Pengkajan Decubitus
Screning Gizi Awal
Formulir Asuhan Gizi
Asuhan Keperawatan Rawat Inap
Catatan Medis Gawat Darurat
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
4 Catatan Perkembangan Terintegrasi
5 Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien/ Keluarga
6 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang
7 Formulir Pemeriksaan GDS (bila diperlukan)
Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Rontgen, CT Scan, MRI, dsb)
Implementasi
Tindakan Keperawatan
Grafik Observasi
8
Observasi Pasien (bila diperlukan)
Therapi List
Tabel Pemberian Infus & Transfusi Darah
Imformed Consent
Formulir Persetujuan/ Penolakan Tindakan kedokteran
Formulir Informasi Tindakan Pembiusan (Sedasi Dalam - Menengah) &
Persetujuan/ Penolakan Tindakan Pembiusan)
Formulir Persetujuan/ Penolakan Pemberian Darah dan Produk Darah
9 Pernyataan Persetujuan/ Penolakan Pemindahan Pasien ke Perawatan
Intensif (HCU/ICU/ICCU/NICU/PICU)
Pernyataan Penolakan Rawat Inap
Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri
Surat Pernyataan Permintaan Pemberian Obat/ Alat Kesehatan/ Pemeriksaan
Penunjang
Laporan Operasi
Catatan Keperawatan Peri Operatif
10 Check List Keselamatan Pasien di Kamar Operasi
Catatan Anestesi
Laporan Pembedahan
Alih Rawat
Catatan Pemindahan Pasien dari/ Antar Ruangan
Surat Rujukan
Laporan Kematian
11
Sertifikat Medis Penyebab Kematian
Rencana Pulang Keperawatan
Resume Medis
Resume Medis Perinatologi
12 Lain-lain
Persetujuan Umum (General Consent), Hak dan Kewajiban Pasien
Hak dan Kewajiban Pasien
Second Opinion
DNR
Permintaan Layanan Kerohanian
Pernyataan Naik Kelas Perawatan Jaminan Asuransi/ Perusahaan/ BPJS
 Kesehatan
Tembusan Resep
Surveilans
Daftar Urutan Rekam Medis Rawat Inap
Anak
1 Rawat Jalan
Rawat Inap
Ringkasan Masuk Keluar
2
Surat Penerimaan Pasien Rawat Inap
Formulir DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) dan Case Manajer
Pengkajian
Catatan Medis Gawat Darurat
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
Pengkajian Keperawatan Anak
3 Pengkajian Risiko Jatuh Anak (Humpty Dumpty Scale)
Check List Alat Pengaman
Screning Gizi Awal
Formulir Asuhan Gizi
Rencana Asuhan Keperawatan Anak
4 Catatan Perkembangan Terintegrasi
5 Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien/ Keluarga
6 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang
7 Formulir Pemeriksaan GDS (bila diperlukan)
Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Rontgen, CT Scan, MRI, dsb)
Implementasi
Tindakan Keperawatan
Grafik Observasi
8
Observasi Pasien (bila diperlukan)
Therapi List
Tabel Pemberian Infus & Transfusi Darah
9
10
11