FORMULIR UNIT/RUANGAN: PENDAFTARAN

NO NO RM LAMA NO RM BARU NAMA FORMULIR LAMA

GIZI
R.M - 11.1 R.M - 11.1 Skrining Gizi Anak
R.M - 11.2 R.M - 11.2 Skrining Gizi Dewasa
R.M - 11.3 R.M - 11.3 Skrining Gizi Lansia
R.M - 11.4 R.M - 11.4 form Monev dihapus

RADIOLOGI
RM 9.1 RM 9.1 Permintaan pemeriksaan Radiologi

PENDAFTARAN
RM 1.1 RM 1.1 Pendaftaran pasien baru
RM 1.3 RM 1.2 Identitas ranap
RM 1.8 RM 1.3 Gencon
RM 1.12 RM 1.4 persetujuan extra bed
RM 1.13 RM 1.5 estimasi biaya
RM 1.14 RM 1.6 informasi pasien masuk
RM 1.7 RM 1.7
RM 10.23 RM 1.8 SPRI

UGD
RM 2.1 RM 2.1 Pengkajian UGD
RM 2.13 RM 2.2 pemberian informasi
RM 2.7 RM 2.3 Formulir Observasi
RM 10.22 RM 2.4 Rujukan Exsternal
RM 2.5 RM 2.5 EKG
RM 2.10 RM 2.6 Kontra Indikasi Fibrinolitik
RM 2.11 RM 2.7 Pernyataan pemberian informasi penundaan dan kelambatan pelayanan
RM 10.12 RM 2.8 Pemakaian Ambulan
RM 10.4 RM 2.9 Pemberian Informasi Tindakan Medik (Template) ugd
RM 10.4 RM 2.9.1 Pemberian Informasi Tindakan Medik (Infus) ugd
RM 10.4 RM 2.9.2 Pemberian Informasi Tindakan Medik (Dower Kateter) ugd
RM 10.4 RM 2.9.3 Pemberian Informasi Tindakan Medik (NGT/UGT) ugd
RM 10.4 RM 2.9.4 Pemberian Informasi Tindakan Medik (Intubasi) ugd
RM 10.4 RM 2.9.5 Pemberian Informasi Tindakan Medik (RJP) ugd
RM 10.4 RM 2.9.6 Pemberian Informasi Tindakan Medik (Defibrillasi) ugd
RM 10.4 RM 2.9.7 Pemberian Informasi Tindakan Medik (Vena sectie)ugd
RM 10.4 RM 2.9.8 Pemberian Informasi Tindakan Medik (Transfusi darah) ugd
RM 2.9.9 Pemberian Informasi Tindakan Medik (CVC) icu
RM 2.9.10 Pemberian Informasi Tindakan Medik (Kuret) ok
RM 2.9.11 Pemberian Informasi Tindakan Medik (SC) ok
RM 2.9.12 Pemberian Informasi Tindakan Medik (Steril) ok
RM 2.9.13 Pemberian Informasi Tindakan Medik (Anastesi) ok
RM 2.9.14 Pemberian Informasi Tindakan Medik (Induksi Persalinan) vk
RM 2.9.15 Pemberian Informasi Tindakan Medik (Induksi EV) vk
RM 2.9.16 Pemberian Informasi Tindakan Medik (IUD) vk
RM 2.9.17 Pemberian Informasi Tindakan Medik
Pemberian Informasi Tindakan Medik ()

RM 2.10 Persetujuan tindakan medik

RM 2.11 Penolakan tindakan medik

OK
RM 4.19 RM 4.1 Pengkajian Pra Bedah
RM 4.10 RM 4.2 Pemeriksaan Pra Anestesi / Sedasi
RM 4.3 Catatan Pemantauan Sedasi
RM 4.4.1 RM 4.4 Kriteria Pemindahan pasien dari RR ke Keperawatan
RM 4.18 RM 4.5 Pengakajian Pra Induksi dan pemantauan Anastesi
RM 4.2 RM 4.6 Laporan Operasi
RM 4.2 RM 4.6.1 Laporan Operasi (Kuret)
RM 4.2 RM 4.6.2 Laporan Operasi (SC)
 RM 4.5 RM 4.7 Permintaan Pemeriksaan Hispatologi
RM 4.17 RM 4.8 Serah Terima jaringan
RM 4.7 RM 4.9 Ceklis keselamatan pasien di kamar operasi
RM 4.9 RM 4.10 Pengkajian Keperawatan Perioperatif
RM 4.8 RM 4.11 Surveilans Formulir infeksi luka operasi
RM 4.12 RM 4.12 Form Pemakaian Implant
RM 4.14 RM 4.13 Penandaan area operasi

INTENSIF DEWASA
RM 12.1 Pengkajian Keperawatan Kritis Dewasa
RM 12.2 Catatan Resusitasi (CPR RECORD)
RM 12.3 Observasi Pasien Di Rawat Intensive Care / Flowsheet
RM 12.4 Tidak Dilakukan Resusitasi (Do Not Resuscitate)
RM 12.5 Pengkajian Ulang Nyeri
RM 12.6 Perawatan Pasien Tahap Terminal (End Of Life Care Form)
RM 12.7 Persetujuan Alat Canggih dan Obat Khusus
RM 12.8 Checklist Inform Consent Pasien Baru Masuk Unit Intensif

PERINA
RM 6.1 FORM PERINCIAN PEMAKAIAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI PENANGANA
RM 6.2 FORM LEMBAR OBSERVASI RAWAT GABUNG
RM 6.3 FORM CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
RM 6.4 FORM PENGKAJIAN MEDIS BAYI BARU LAHIR
RM 6.5 FORM AWAL KEPERAWATAN NEONATUS
RM 6.6 FORM GRAFIK OBSERVASI
RM 6.7 FORM PENGKAJAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
RM 6.8 BERITA ACARA PENYERAHAN BAYI
RM 6.9 SIDIK TELAPAK KAKI BAYI
RM 6.10 KARTU IDENTITAS

POLIKLINIK
 RM 7.1 RINGKASAN MEDIS RAWAT JALAN
RM 7.2 PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT JALAN
RM 7.3 PENGKAJIAN AWAL MEDIS SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
RM 7.4 PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN DEWASA
RM 7.5 PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN ANAK
RM 7.6 PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RM 7.7 PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN MATA
RM 7.8 PENGKAJIAN AWAL KLINIK GIGI
RM 7.9 FORMULIR CATATAN KEPERAWATAN TINDAKAN INVASIF KLINIK GIGI
RM 7.10 FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM
RM 7.11 FORMULIR INTERVIEW TERSTUKTUR PSIKOTROPIKA
RM 7.12 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN TERINTEGRASI
RM 7.13 FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN ATAU TINDAKAN
RM 7.14 PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIK TREADMILL
RM 7.15 PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIK SPIROMETRI
RM 7.16 FORMULIR HASIL ECHOCARDIOGRAFI
RM 7.17 RESEP KACAMATA
RM 7.18 SURAT KETERANGAN SEHAT
RM 7.19 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA
RM 7.20 SURAT KETERANGAN DOKTER THT
RM 7.21 RUJUKAN PASIEN RAWAT JALAN

RAWAT INAP
RM 3.1 pengkajian awal keperawatan rawat inap anak
RM 3.2 pengkajian awal keperawatan rawat inap dewasa
RM 3.3 pengkajian awal keperawatan rawat inap kebidanan
RM 3.4 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
RM 3.5 permohonan izin pasien meninggalkan perawatan sementara
RM 3.6 formulir permohonan pelayanan kerohanian non rutin
RM 3.7 formulir permohonan clinical meeting
RM 3.8 formulir lembar konsultasi
RM 3.9 formulir second opinion
RM 3.10 formulir laporan insiden tindak kekerasan
RM 3.11 checklist tindakan keperawatan
RM 3.12 transfer pasien internal
RM 3.13 formulir keseimbangan cairan
RM 3.14 formulir observasi tanda-tanda vital
RM 3.15 serah terima asuhan pasien (handover antar shift)
RM 3.16 cheklist pasien pulang rawat inap
RM 3.17 Resume keperawatan
RM 3.18 resume medik pasien pulang/ medical discharge summary
RM 3.19 catatan perkembangan pasien terintegrasi
RM 3.20 catatan keperawatan
RM 3.21 catatan pemberian obat parenteral & non parenteral rawat inap
RM 3.22 formulir pemberian informasi
RM 3.23 formulir observasi pemeriksaan gula darah
RM 3.24 discharge planning
205 FRM - UM 001 SURAT PESANAN
206 FRM - UM 002 SALINAN RESEP
207 FRM - UM 003 RINCIAN PEMAKAIAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)

FRM - UM 004 RINCIAN BIAYA TINDAKAN DAN PEMAKAIAN ALAT KESEHATAN

208
209 FRM - UM 004 NOTA TINDAKAN
PERINCIAN PEMAKAIAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI PENANGANAN
FRM - UM 005
210 BBL
211 FRM - UM 006 FAKTUR
212 FRM - UM 009 KARTU KONTROL FARMASI @100'S
213 FRM - UM 010 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
NGAN: PENDAFTARAN

NAMA FORMULIR BARU KETERANGAN

LAIN-LAIN

Skrining Gizi Anak

Skrining Gizi Dewasa
Skrining Gizi Lansia
Formulir Asuhan Gizi

Permintaan pemeriksaan Radiologi

Pendaftaran pasien baru

Gencon
Tata Tertib Ranap
permintaan privasi khusus
persetujuan persyaratan keuangan RI
hak dan kewajiban
pemberian informasi dan edukasi
SPRI

Pengkajian UGD
Skrining pasien yang akan di rujuk ke RSIH
Formulir Observasi
Rujukan Exsternal
EKG
Kontra Indikasi Fibrinolitik
Pernyataan pemberian informasi penundaan dan kelambatan pelayanan
Pemakaian Ambulan
Pemberian Informasi Tindakan Medik (Template) ugd
Pemberian Informasi Tindakan Medik (Infus) ugd
Pemberian Informasi Tindakan Medik (Dower Kateter) ugd
Pemberian Informasi Tindakan Medik (NGT/UGT) ugd
Pemberian Informasi Tindakan Medik (Intubasi) ugd
Pemberian Informasi Tindakan Medik (RJP) ugd
Pemberian Informasi Tindakan Medik (Defibrillasi) ugd
Pemberian Informasi Tindakan Medik (Vena sectie)ugd
Pemberian Informasi Tindakan Medik (Transfusi darah) ugd
Pemberian Informasi Tindakan Medik (CVC) icu
Pemberian Informasi Tindakan Medik (Kuret) ok
Pemberian Informasi Tindakan Medik (SC) ok
Pemberian Informasi Tindakan Medik (Steril) ok
Pemberian Informasi Tindakan Medik (Anastesi) ok
Pemberian Informasi Tindakan Medik (Induksi Persalinan) vk
Pemberian Informasi Tindakan Medik (Induksi EV) vk
Pemberian Informasi Tindakan Medik (IUD) vk

Persetujuan tindakan medik

Penolakan tindakan medik

Pengkajian Pra Bedah

Pemeriksaan Pra Anestesi / Sedasi
Catatan Pemantauan Sedasi
Kriteria Pemindahan pasien dari RR ke Keperawatan
Pengakajian Pra Induksi dan pemantauan Anastesi
Laporan Operasi
Laporan Operasi (Kuret)
Laporan Operasi (SC)
Permintaan Pemeriksaan Hispatologi
Serah Terima jaringan
Ceklis keselamatan pasien di kamar operasi
Pengkajian Keperawatan Perioperatif
Surveilans Formulir infeksi luka operasi
Form Pemakaian Implant
Penandaan area operasi

Pengkajian Keperawatan Kritis Dewasa

Catatan Resusitasi (CPR RECORD)
Observasi Pasien Di Rawat Intensive Care / Flowsheet
Tidak Dilakukan Resusitasi (Do Not Resuscitate)
Pengkajian Ulang Nyeri
Perawatan Pasien Tahap Terminal (End Of Life Care Form)
Persetujuan Alat Canggih dan Obat Khusus
Checklist Inform Consent Pasien Baru Masuk Unit Intensif

FORM PERINCIAN PEMAKAIAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI PENANGANAN BBL

FORM LEMBAR OBSERVASI RAWAT GABUNG
FORM CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
FORM PENGKAJIAN MEDIS BAYI BARU LAHIR
FORM AWAL KEPERAWATAN NEONATUS
FORM GRAFIK OBSERVASI
FORM PENGKAJAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
BERITA ACARA PENYERAHAN BAYI
SIDIK TELAPAK KAKI BAYI
KARTU IDENTITAS
RINGKASAN MEDIS RAWAT JALAN
PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT JALAN
PENGKAJIAN AWAL MEDIS SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN DEWASA
PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN ANAK
PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN MATA
PENGKAJIAN AWAL KLINIK GIGI
FORMULIR CATATAN KEPERAWATAN TINDAKAN INVASIF KLINIK GIGI
FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM
FORMULIR INTERVIEW TERSTUKTUR PSIKOTROPIKA
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN TERINTEGRASI
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN ATAU TINDAKAN
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIK TREADMILL
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIK SPIROMETRI
FORMULIR HASIL ECHOCARDIOGRAFI
RESEP KACAMATA
SURAT KETERANGAN SEHAT
SURAT KETERANGAN BUTA WARNA
SURAT KETERANGAN DOKTER THT
RUJUKAN PASIEN RAWAT JALAN

pengkajian awal keperawatan rawat inap anak

pengkajian awal keperawatan rawat inap dewasa
pengkajian awal keperawatan rawat inap kebidanan
Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
permohonan izin pasien meninggalkan perawatan sementara
formulir permohonan pelayanan kerohanian non rutin
formulir permohonan clinical meeting
formulir lembar konsultasi
formulir second opinion
formulir laporan insiden tindak kekerasan
checklist tindakan keperawatan
transfer pasien internal
formulir keseimbangan cairan
formulir observasi tanda-tanda vital
serah terima asuhan pasien (handover antar shift)
cheklist pasien pulang rawat inap
Resume keperawatan
resume medik pasien pulang/ medical discharge summary
catatan perkembangan pasien terintegrasi
catatan keperawatan
catatan pemberian obat parenteral & non parenteral rawat inap
formulir pemberian informasi
formulir observasi pemeriksaan gula darah
discharge planning
 FORMULIR UNIT/RUANGAN: PEN

NO NO RM LAMA NO RM BARU

1 U.M - 1
2 R.M - 1.2
3 R.M - 1.3
4 R.M - 1.5
5 R.M - 1.6
6 R.M - 1.7
7 R.M - 1.8
8 R.M - 1.9
9 R.M - 1.10
10 R.M - 1.10
11 R.M - 1.11
12 R.M - 1.12
13 R.M - 1.13
R.M - 1.14
R.M - 1.15

14 U.M - 1.1
15 R.M - 2.1.1
16 R.M - 2.2
17 R.M - 2.3
R.M - 2.4
18
19 R.M - 2.5
20 R.M - 2.6
21 R.M - 2.7
22 R.M - 2.9
23 R.M - 2.10
25 R.M - 2.11
26 R.M - 2.12
27 R.M - 2.13
R.M - 2.14
28
R.M - 2.15
R.M - 2.16
29
30 R.M - 2.B1
31 R.M - 2.B2
32 R.M - 2.B3
33 R.M - 2.B4
34 R.M - 2.B5
R.M - 3.1
35
36 R.M - 3.4
37 R.M - 3.5
38 R.M - 3.6
39 R.M - 3.7
40 R.M - 3.9
41 R.M - 3.10
42 R.M - 3.12
R.M - 3.19
R.M - 3.21
R.M - 3.22
R.M - 3.23
R.M - 3.24
R.M - 3.25
U.M - 3.1
U.M - 3.2
U.M - 3.3
R.M - 4.1
R.M - 4.2
R.M - 4.2
R.M - 4.3
R.M - 4.3
R.M - 4.4.1
R.M - 4.5
R.M - 4.6
R.M - 4.7
R.M - 4.8
R.M - 4.9
R.M - 4.10
R.M - 4.11
R.M - 4.12
R.M - 4.14
R.M - 4.15
R.M - 4.17
R.M - 4.18
R.M - 4.19
R.M - 4.19
U.M - 4.1
R.M - 5.3
R.M - 5.4
R.M - 5.5
R.M - 5.9
R.M - 5.10
R.M -5.10
R.M - 5.11
 R.M - 6.8
R.M - 6.9
R.M - 6.10
R.M - 6.11
R.M - 6.12
R.M - 6.13
R.M - 6.14
R.M - 6.18
R.M - 7.1
R.M - 7.2
R.M - 7.2.1
R.M - 7.2.2
R.M - 7.2.3
R.M - 7.3
R.M - 7.5
R.M - 7.6
R.M 7.7
R.M - 7.10
R.M - 7.11
R.M - 7.12
R.M - 7.13
U.M - 7.1
R.M - 8.1
U.M - 8.1
R.M - 9.1
U.M - 9.1
U.M - 9.2
U.M - 9.3
G-1
G-2
G-3
G-4
G-5
G-6
S-2
I-1
M-1
R.M - 10.1
R.M - 10.2
R.M - 10.3
R.M - 10.4
R.M -10.4
R.M - 10.4
R.M - 10.4
R.M - 10.4
 R.M - 10.4
R.M - 10.4.1
R.M - 10.4.2
R.M - 10.5
R.M - 10.9
R.M - 10.10
R.M - 10.11
R.M - 10.12
R.M - 10.13
R.M - 10.14
R.M - 10.15
R.M - 10.17
R.M - 10.18
R.M - 10.19
R.M - 10.20
R.M - 10.22
R.M - 10.22.1
R.M - 10.23
R.M - 10.24
R.M - 10.25
R.M - 10.29
R.M - 10.30
R.M - 10.32
R.M - 10.33
R.M - 10.34
R.M - 10.35
R.M - 10.36
R.M - 10.37
R.M - 10.38
R.M - 10.38
R.M - 10.39
R.M - 10.43
R.M - 10.46
R.M - 10.47
R.M - 10.49
R.M - 10.55
R.M - 10.57
R.M - 10.58
R.M - 10.64
R.M - 10.66
R.M - 10.75
R.M - 10.75
R.M - 10.77
R.M - 10.78
R.M - 10.79
R.M - 10.81
R.M - 10.82
R.M - 10.83
R.M - 10.84
R.M - 10.85
R.M - 10.87
R.M - 10.88
R.M - 10.88
 FORMULIR UNIT/RUANGAN: PENDAFTARAN

NAMA FORMULIR LAMA

EVALUASI KINERJA SCU

FORM IDENTITAS PASIEN RAWAP INAP
FORM GENERAL CONSENT
FORMULIR ESTIMASI BIAYA
INFORMASI PASIEN RAWAT INAP (MASUK)
INFORMASI PASIEN RAWAT INAP (PULANG)
TATA TERTIB PASIEN RAWAT INAP (REVISI)
DEPOSIT RAWAT INAP
FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN
FORM UMUM
FORM JAMINAN
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI KHUSUS
FORM PERSETUJUAN PERSYARATAN KEUANGAN RAWAT INAP
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN
KELUARGA TRINTEGRASI
KARTU PENDAFTARAN PASIEN @100'S
FORM UNIT GAWAT DARURAT (REVISI)
FORM PEMBERIAN INFORMASI
PERNYATAAN PENOLAKAN
CATATAN PENGOBATAN /CATATAN PEMBERIAN OBAT PARENTERAL
DAN NON PARENTERAL RAWAT INAP
EKG
FORM CATATAN PASIEN TERINTEGRASI (BARU)
FORM OBSERVASI
PENGKAJIAN IGD - KEBIDANAN
CEKLIS KONTRAINDIKSI FIBRINOLITIK @5
TRIASE
SURAT PENERIMAAN INFORMASI OBAT DAN BARANG MILIK PASIEN
SKRINING PASIEN YANG AKAN DIRUJUK KE RSIH
FORMULIR PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN DAN
KELAMBATAN PELAYANAN
FORMULIR PERSETUJUAN ALAT CANGGIH DAN OBAT KHUSUS
FORMULIR CHECKLIST INFORM CONCENT PASIEN BARU MASUK UNIT
INSENTIF
*BUNDELAN PENGKAJIAN ANAK
*BUNDELAN PENGKAJIAN KEBIDANAN
*BUNDELAN PENGKAJIAN UMUM
*BUNDELAN CAPER OPERASI
*BUNDELAN CAPER UMUM
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN
KELUARGA TRINTEGRASI
CATATAN KEPERAWATAN (BARU)
PERENCANAAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN PENYULUHAN PASIEN DAN KELUARGA
GRAFIK OBSERVASI
ORIENTASI PASIEN BARU
RESUME KEPERAWATAN
FORMULIR PERAWATAN PASIEN TAHAP TERMINAL
FORMULIR SERAH TERIMA JENAZAH DARI RUANG PERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS DEWASA
PARAMETER NATIONAL EARLY WARNING SCORE (NEWS)
PARAMETER MODIFIED OBSTETRIC EARLY WARNING SCORE (MEOWS)
CATATAN RESUSITASI ( CPR RECORD)
FORM PEWS
RESUME MEDIS
FLOWSHEET 65 X 100
SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP
PEMAKAIAN OBAT & ALKES OK
LAPORAn TINDAKAN OPERASI
LAPORAN OPERASI SC (BARU)
LAPORAN OPERASI KURETASE
LAPORAN OPERASI KURETASE (BARU)
FORMULIR PENGKAJIAN DAN PEMANTAUAN ANASTESI (BARU)
PERMINTAAN PEMERIKSAAN HISTOPALOGI
DAFTAR RINCIAN PELAYANAN KAMAR BEDAH
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI
SURVEILANS INFEKSI LUKA OPERASI KAMAR BEDAH
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
PEMERIKSAAN PRA ANESTESIA / SEDASI
DOKUMENTASI PEMAKAIAN IMPLAN
LEMBAR PEMAKAIAN IMPLANT
PENANDAAN LOKASI OPERASI
PEMBATALAN RENCANA OPERASI
FORM SERAH TERIMA JARINGAN
TRANSFER PASIEN DARI RR KE RUANG PERAWATAN
DAFTAR CEKLIS PRE DAN POST OPERASI
FORMULIR ASESMEN PRA BEDAH
PEMAKAIAN BAHAN ANASTESI
DATA OBSERVASI HIS BAGIAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT
KANDUNGAN
FORM PARTOGRAF
PERENCANAAN KEBIDANAN
CATATAN SERAH TERIMA PASIEN DARI VK KE RUANGAN
RINCIAN PEMAKAIAN OBAT DAN BHP PERSALINAN DENGAN ILA/ELA
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
DAFTAR PERINCIAN PELAYANAN KESEHATAN RUANG VK
SIDIK TELAPAK KAKI BAYI
SURAT KETERANGAN LAHIR
KRITERIA BAYI
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
FORM PENGKAJIAN MEDIS BAYI BARU LAHIR
FORM PENYERAHAN BAYI
VISITE DOKTER PERINA
OBSERVASI BAYI
RINGKASAN KUNJUNGAN POLIKLINIK
FORM PENGKAJIAN RJ. 1
PENGKAJIAN KLINIK DEWASA
ASSESMEN AWAL KLINIK OBSTETRI
PENGKAJIAN AWAL KLINIK ANAK
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN
FORM PENGKJIAN PASIEN FISIOTERAPI
RESEP KACAMATA @10
FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN (KLINIK MATA) @5
PERSETUJUAN PAKET TINDAKAN EKG
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN SPYROMETRI
FORM KARTU TABEL LINGKAR KEPALA
FORM PENGKAJIAN PX RAJAL
BUKU RAPOR ANAK
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LAB (REVISI)
AMPLOP LABOLATORIUM
PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI (REVISI)
MAP RADIOLOGI
MAP USG
MAP RADIOLOGI KECIL
DISTRIBUSI MAKANAN
KUESIONER GIZI
SERAH TERIMA CATERING
SERAH TERIMA BARANG (PANTRY)
SERAH TERIMA MAKANAN
UPDATE PASIEN GIZI
DATA HARIAN PASIEN RAWAT INAP (BARU)
FORM MINTA PERBAIKAN
PERMINTAAN DESAIN GRAFIS
PENGGUNAAN OBAT MAHAL ATAU ALAT CANGGIH
PERNYATAAN SETUJU MENDAPATKAN TRANSFUSI DARAH
PERMOHONAN SECOND OPINION
FORM PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIK LAMA
FORM PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIK NGT OGT
FORM PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIK KATETER
FORM PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIK INFUS
FORM PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIK HIV
FORM PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIK HbsAg
FORM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (REVISI)
FORM PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK (REVISI)
SERTIFIKAT KEMATIAN
FORMULIR DNR (DO NOT RESCUCITATE)
LEMBAR KONSULTASI
SURAT KONTROL
PERMINTAAN PEMAKAIAN AMBULANCE
FORMULIR PENGKAJIAN MEDIS ANAK
PENGKAJIAN MEDIS MATERNITY
PENGKAJIAN MEDIS UMUM
ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP ANAK
PENGKAJIAAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR
ASESMEN AWAL PASIEN DEWASA
PENGKAJIAN KEBIDANAN
FORMULIR RUJUKAN EKSTERNAL
RUJUKAN PASIEN RAWAT JALAN
SURAT PERMOHONAN RAWAT INAP
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT/ CUTI
SURAT KETERANGAN DI RAWAT
SURAT IJIN PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS
SURAT KETERANGAN PASIEN PULANG APS
PERMOHONAN & PERSETUJUAN PELAYANAN KONTRASEPSI
FORMULIR TRANSFER INTERNAL
OBSERVASI PEMERIKSAAN GULA DARAH
UNIT RAWAT INAP QUESIONER
PERSETUJUAN PASIEN DIRAWAT DI RUANG KHUSUS HCU
PERSETUJUAN PINDAH RUANGAN
FORMULIR CONTROL BALANCE CAIRAN (LAMA)
FORM KESEIMBANGAN CAIRAN (BARU)
PERMOHONAN & PERSETUJUAN PASIEN THERAPY RELAKSASI
SURAT KETERANGAN BUTA WARNA
SKEMA INFUS
PERMINTAAN RESEP OBAT
PENGKAJIAN RESTRAIN DAN PERSETUJUAN TINDAKAN
SERAH TERIMA OBAT DAN BARANG
PEMBERIAN INFORMASI PASIEN PULANG/KELUAR
*FORM COVID
PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN/ANESTESI
PENGALIHAN DPJP DI UGD/RUANGAN
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (PPI RS)
FORM MONITORING PROSES TRANSFUSI (REVISI)
IDENTIFIKASI/SKRINING PASIEN UNTUK MANAJEMEN PELAYANAN
MEDIS
EVALUASI AWAL MANAJEMEN PELAYANAN BARU (BARU)
CARA IMPLEMENTASI PELAYANAN PASIEN
PERMOHONAN IZIN PASIEN MENINGGALKAN PERAWATAN
SEMENTARA
CHECK LIST PASIEN PULANG RAWAT INAP (BARU)
RESUME MEDIS PASIEN PULANG/ MEDICAL DISCHARGE SUMMARY
DISCHARGE PLANNING
SERAH TERIMA ASUHAN ANTAR PASIEN (HAND OVER) ANTAR SHIFT
SURAT PERNYATAAN SERAH TERIMA SURAT KETERANGAN KEMATIAN
INFORMASI OBAT PULANG
FORM CHECKLIST TINDAKAN KEPERAWATAN
ANGAN: PENDAFTARAN

NAMA FORMULIR BARU KETERANGAN

REGISTRASI PASIEN BARU

OF OF
FORM GENERAL CONSENT PDF
OF OF
OF OF
INFORMASI PASIEN RAWAT INAP (PULANG) PDF
TATA TERTIB PASIEN RAWAT INAP (REVISI) PDF
DEPOSIT RAWAT INAP PDF
OF OF
OF OF
OF OF
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI KHUSUS PDF
FORM PERSETUJUAN PERSYARATAN KEUANGAN RAWAT INAP PDF
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PDF
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN
KELUARGA TRINTEGRASI PDF

FORM UNIT GAWAT DARURAT (REVISI) UGD

FORM PEMBERIAN INFORMASI UGD
PERNYATAAN PENOLAKAN UGD
CATATAN PEMBERIAN OBAT PARENTERAL DAN NON PARENTERAL
RAWAT INAP UGD
EKG UGD
FORM CATATAN PASIEN TERINTEGRASI (BARU) UGD
FORM OBSERVASI UGD
PENGKAJIAN IGD - KEBIDANAN UGD
CEKLIS KONTRAINDIKSI FIBRINOLITIK @5 UGD
OF OF
SURAT PENERIMAAN INFORMASI OBAT DAN BARANG MILIK PASIEN UGD
SKRINING PASIEN YANG AKAN DIRUJUK KE RSIH UGD
FORMULIR PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN DAN
KELAMBATAN PELAYANAN UGD
FORMULIR PERSETUJUAN ALAT CANGGIH DAN OBAT KHUSUS UGD
FORMULIR CHECKLIST INFORM CONCENT PASIEN BARU MASUK
UNIT INSENTIF UGD

SAMA DENGAN 2.2, 3.1 DAN 3.28

FIX 1.15 (PDF)
 CATATAN KEPERAWATAN (BARU) RI
PERENCANAAN KEPERAWATAN RI

(MEOWS)
 FORMULIR UNIT/RUANGAN: PE

NO NO RM LAMA NO RM BARU

1 R.M - 1.1
2 R.M - 1.2
3 R.M - 1.3
4 R.M - 1.5
5 R.M - 1.6
6 R.M - 1.7
7 R.M - 1.8
8 R.M - 1.9
9 R.M - 1.10
10 R.M - 1.10
11 R.M - 1.11
12 R.M - 1.12
13 R.M - 1.13
14 R.M - 1.14
R.M - 1.15
15
16 U.M - 1.1
17 R.M - 2.1.1
18 R.M - 2.2
19 R.M - 2.3
R.M - 2.4
20
21 R.M - 2.5
22 R.M - 2.6
23 R.M - 2.7
24 R.M - 2.9
25 R.M - 2.10
26 R.M - 2.11
27 R.M - 2.12
28 R.M - 2.13
R.M - 2.14
29
30 R.M - 2.15
R.M - 2.16
31
32 R.M - 2.B1
33 R.M - 2.B2
34 R.M - 2.B3
35 R.M - 2.B4
36 R.M - 2.B5
37 R.M - 3.1
38 R.M - 3.2
39 R.M - 3.3
40 R.M - 3.4
41 R.M - 3.5
42 R.M - 3.6
43 R.M - 3.7
44 R.M - 3.8
45 R.M - 3.9
46 R.M - 3.10
47 R.M - 3.11
48 R.M - 3.12
49 R.M - 3.13
50 R.M - 10.19 R.M - 3.14
51 R.M - 3.15
52 R.M - 3.16
53 R.M - 3.17
54 R.M - 3.18 R.M - 2.17
55 R.M - 3.19 R.M - 2.18
56 R.M - 10.30 R.M - 3.20
57 R.M - 3.21
58 R.M - 3.22 R.M - 2.19
R.M - 3.23 R.M - 2.20
59
60 R.M - 3.24 R.M - 2.21
61 R.M - 3.25
62 U.M - 3.1
63
64
65 R.M - 4.1 R.M - 4.1
66 R.M - 4.2 R.M - 4.2.1
67 R.M - 4.2 R.M - 4.2.2
68 R.M - 4.3 R.M - 4.2.3
69 R.M - 4.3
70 R.M - 4.4.1
71 R.M - 4.5
72 R.M - 4.6
73 R.M - 4.7
74 R.M - 4.8
75 R.M - 4.9
76 R.M - 4.10
77 R.M - 4.11
78 R.M - 4.12
79 R.M - 4.14
80 R.M - 4.15
81 R.M - 4.16
82 R.M - 4.17
83 R.M - 4.18
84 R.M - 4.19
85 R.M - 4.19
86 R.M - 4.20
87 R.M - 4.21
88 R.M - 4.22
89 R.M - 4.23
90 U.M - 4.1
R.M - 5.3 R.M - 5.1
91
92 R.M - 5.4 R.M - 5.2
93 R.M - 5.5 R.M - 5.3
94 R.M - 5.9 R.M - 5.4
R.M - 5.10 R.M - 5.5
95
96 R.M -5.10 R.M - 5.6
97 R.M - 5.11
98 R.M - 6.8 R.M - 6.1
99 R.M - 6.9 R.M - 6.2
100 R.M - 6.10 R.M - 6.3
101 R.M - 6.11 R.M - 6.4
102 R.M - 6.12 R.M - 6.5
103 R.M - 6.13 R.M - 6.6
104 R.M - 6.14
105 R.M - 6.15 R.M - 6.7
106 R.M - 6.16 R.M - 6.8
107 R.M - 6.17 R.M - 6.9
108 R.M - 6.18 R.M - 6.10
109 R.M - 7.1
110 R.M - 7.2
111 R.M - 7.2.1
112 R.M - 7.2.2
113 R.M - 7.2.3
114 R.M - 7.3
115 R.M - 7.4
11 R.M - 7.5
6
11 R.M - 7.6
7
11 R.M 7.7
8
11 R.M - 7.10
9
120 R.M - 7.11
121 R.M - 7.12
122 R.M - 7.13
123 U.M - 7.1
124 R.M - 8.1
125 U.M - 8.1
126 R.M - 9.1
127 U.M - 9.1
128 U.M - 9.2
129 U.M - 9.3
130 G-1
131 G-2
132 G-3
133 G-4
134 G-5
135 G-6
136 S-2
137 I-1
13 M-1
8
13 R.M - 10.1
9
14 R.M - 10.2
0
14 R.M - 10.3
1
14 R.M - 10.4
2
14 R.M -10.4
3
14 R.M - 10.4
4
14 R.M - 10.4
5
14 R.M - 10.4
6
14 R.M - 10.4
7
14 R.M - 10.4.1
8
14 R.M - 10.4.2
9
15 R.M - 10.5
0
15 R.M - 10.9
1
15 R.M - 10.10
2
15 R.M - 10.11
3
15 R.M - 10.12
4
15 R.M - 10.13
5
15 R.M - 10.14
6
15 R.M - 10.15
7
15 R.M - 10.17
8
15 R.M - 10.18
9
16 R.M - 10.19
0
16 R.M - 10.20
1
16 R.M - 10.22
2
16 R.M - 10.22.1
3
16 R.M - 10.23
4
16 R.M - 10.24
5
16 R.M - 10.25
6
16 R.M - 10.29
7
16 R.M - 10.30
8
16 R.M - 10.32
9
17 R.M - 10.33
0
17 R.M - 10.34
1
17 R.M - 10.35
2
17 R.M - 10.36
3
17 R.M - 10.37
4
17 R.M - 10.38
5
17 R.M - 10.38
6
17 R.M - 10.39
7
17 R.M - 10.40
8
17 R.M - 10.41
9
18 R.M - 10.42
0
18 R.M - 10.43
1
18 R.M - 10.46
2
18 R.M - 10.47
3
18 R.M - 10.49
4
18 R.M - 10.55
5
18 R.M - 10.57
6
18 R.M - 10.58
7
18 R.M - 10.64
8
18 R.M - 10.66
9
19 R.M - 10.75
0
19 R.M - 10.75
1
19 R.M - 10.76
2
19 R.M - 10.77
3
19 R.M - 10.78
4
19 R.M - 10.79
5
19 R.M - 10.80
6
19 R.M - 10.81
7
19 R.M - 10.82
8
19 R.M - 10.83
9
20 R.M - 10.84
0
20 R.M - 10.85
1
20 R.M - 10.87
2
20 R.M - 10.88
3
20 R.M - 10.88
4
20 FRM - UM 001
5
20 FRM - UM 002
6
20 FRM - UM 003
7
20 FRM - UM 004
8
20 FRM - UM 004
9
21 FRM - UM 005
0
211 FRM - UM 006
212 FRM - UM 009
213 FRM - UM 010
 FORMULIR UNIT/RUANGAN: PENDAFTARAN

NAMA FORMULIR LAMA

*FORM PENGKAJIAN RAWAT JALAN UMUM

FORM IDENTITAS PASIEN RAWAP INAP
FORM GENERAL CONSENT
FORMULIR ESTIMASI BIAYA
INFORMASI PASIEN RAWAT INAP (MASUK)
INFORMASI PASIEN RAWAT INAP (PULANG)
TATA TERTIB PASIEN RAWAT INAP (REVISI)
DEPOSIT RAWAT INAP
FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN
FORM UMUM
FORM JAMINAN
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI KHUSUS
FORM PERSETUJUAN PERSYARATAN KEUANGAN RAWAT INAP
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUAR
KARTU PENDAFTARAN PASIEN @100'S
FORM UNIT GAWAT DARURAT (REVISI)
FORM PEMBERIAN INFORMASI
PERNYATAAN PENOLAKAN
CATATAN PENGOBATAN /CATATAN PEMBERIAN OBAT PARENTERAL DA
EKG
FORM CATATAN PASIEN TERINTEGRASI (BARU)
FORM OBSERVASI
PENGKAJIAN IGD - KEBIDANAN
CEKLIS KONTRAINDIKSI FIBRINOLITIK @5
TRIASE
SURAT PENERIMAAN INFORMASI OBAT DAN BARANG MILIK PASIEN
SKRINING PASIEN YANG AKAN DIRUJUK KE RSIH
FORMULIR PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN DAN KE
FORMULIR PERSETUJUAN ALAT CANGGIH DAN OBAT KHUSUS
FORMULIR CHECKLIST INFORM CONCENT PASIEN BARU MASUK UNIT I
*BUNDELAN PENGKAJIAN ANAK
*BUNDELAN PENGKAJIAN KEBIDANAN
*BUNDELAN PENGKAJIAN UMUM
*BUNDELAN CAPER OPERASI
*BUNDELAN CAPER UMUM
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUAR
PEMBERIAN INFORMASI
SOAP
CATATAN KEPERAWATAN (BARU)
PERENCANAAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN PENYULUHAN PASIEN DAN KELUARGA
GRAFIK OBSERVASI
CPPT
ORIENTASI PASIEN BARU
RESUME KEPERAWATAN
ASESMEN ULANG NYERI ICU
FORMULIR PERAWATAN PASIEN TAHAP TERMINAL
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RI KEBIDANAN
ASESMEN AWAL RI
ASESMEN ULANG NYERI

DOKUMENTASI INFORMASI PASIEN/KOMUNIKASI EDUKASI

FORMULIR SERAH TERIMA JENAZAH DARI RUANG PERAWATAN
FLOWSHEET HCU
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS DEWASA
PARAMETER NATIONAL EARLY WARNING SCORE (NEWS)
PARAMETER MODIFIED OBSTETRIC EARLY WARNING SCORE (MEOWS)
CATATAN RESUSITASI ( CPR RECORD)
FORM PEWS
RESUME MEDIS

PEMAKAIAN OBAT & ALKES OK

LAPORAn TINDAKAN OPERASI
LAPORAN OPERASI SC (BARU)
LAPORAN OPERASI KURETASE
LAPORAN OPERASI KURETASE HARUS ADA YANG DI HAPUS SALAH SATUNYA
FORMULIR PENGKAJIAN DAN PEMANTAUAN ANASTESI (BARU)
PERMINTAAN PEMERIKSAAN HISTOPALOGI
DAFTAR RINCIAN PELAYANAN KAMAR BEDAH
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI
SURVEILANS INFEKSI LUKA OPERASI KAMAR BEDAH
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
PEMERIKSAAN PRA ANESTESIA / SEDASI
DOKUMENTASI PEMAKAIAN IMPLAN
LEMBAR PEMAKAIAN IMPLANT
PENANDAAN LOKASI OPERASI
PEMBATALAN RENCANA OPERASI
PEMAKAIAN BAHAN ANASTESI
FORM SERAH TERIMA JARINGAN
TRANSFER PASIEN DARI RR KE RUANG PERAWATAN
DAFTAR CEKLIS PRE DAN POST OPERASI
FORMULIR ASESMEN PRA BEDAH
PENGHAJIAN PRA OPERASI
PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL
CATATAN PEMANTAUAN SEDASI

PEMAKAIAN BAHAN ANASTESI

DATA OBSERVASI HIS BAGIAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
FORM PARTOGRAF
PERENCANAAN KEBIDANAN
CATATAN SERAH TERIMA PASIEN DARI VK KE RUANGAN
RINCIAN PEMAKAIAN OBAT DAN BHP PERSALINAN DENGAN ILA/ELA
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
DAFTAR PERINCIAN PELAYANAN KESEHATAN RUANG VK
SIDIK TELAPAK KAKI BAYI
SURAT KETERANGAN LAHIR
KRITERIA BAYI
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
FORM PENGKAJIAN MEDIS BAYI BARU LAHIR
FORM PENYERAHAN BAYI
VISITE DOKTER PERINA
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN NEONATUS
INFORMASI BAYI BARU LAHIR
LEMBAR OBSERVASI RAWAT GABUNG
OBSERVASI BAYI
RINGKASAN KUNJUNGAN POLIKLINIK
FORM PENGKAJIAN RJ. 1
PENGKAJIAN KLINIK DEWASA
ASSESMEN AWAL KLINIK OBSTETRI
PENGKAJIAN AWAL KLINIK ANAK
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN
PERMINTAAN PEMERIKSAAN EEG

FORM PENGKJIAN PASIEN FISIOTERAPI

RESEP KACAMATA @10

FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN (KLINIK MATA) @5

PERSETUJUAN PAKET TINDAKAN EKG

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN SPYROMETRI

FORM KARTU TABEL LINGKAR KEPALA
FORM PENGKAJIAN PX RAJAL
BUKU RAPOR ANAK
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LAB (REVISI)
AMPLOP LABOLATORIUM
PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI (REVISI)
MAP RADIOLOGI
MAP USG
MAP RADIOLOGI KECIL
DISTRIBUSI MAKANAN
KUESIONER GIZI
SERAH TERIMA CATERING
SERAH TERIMA BARANG (PANTRY)
SERAH TERIMA MAKANAN
UPDATE PASIEN GIZI
DATA HARIAN PASIEN RAWAT INAP (BARU)
FORM MINTA PERBAIKAN

PERMINTAAN DESAIN GRAFIS

PENGGUNAAN OBAT MAHAL ATAU ALAT CANGGIH

PERNYATAAN SETUJU MENDAPATKAN TRANSFUSI DARAH

PERMOHONAN SECOND OPINION

FORM PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIK LAMA

FORM PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIK NGT OGT

FORM PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIK KATETER

FORM PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIK INFUS

FORM PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIK HIV

FORM PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIK HbsAg

FORM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (REVISI)

FORM PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK (REVISI)

SERTIFIKAT KEMATIAN

FORMULIR DNR (DO NOT RESCUCITATE)

LEMBAR KONSULTASI

SURAT KONTROL
PERMINTAAN PEMAKAIAN AMBULANCE

FORMULIR PENGKAJIAN MEDIS ANAK

PENGKAJIAN MEDIS MATERNITY

PENGKAJIAN MEDIS UMUM

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP ANAK

PENGKAJIAAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

ASESMEN AWAL PASIEN DEWASA

PENGKAJIAN KEBIDANAN

FORMULIR RUJUKAN EKSTERNAL

RUJUKAN PASIEN RAWAT JALAN

SURAT PERMOHONAN RAWAT INAP

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT/ CUTI

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

SURAT IJIN PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS

SURAT KETERANGAN PASIEN PULANG APS

PERMOHONAN & PERSETUJUAN PELAYANAN KONTRASEPSI

FORMULIR TRANSFER INTERNAL

OBSERVASI PEMERIKSAAN GULA DARAH

UNIT RAWAT INAP QUESIONER

PERSETUJUAN PASIEN DIRAWAT DI RUANG KHUSUS HCU

PERSETUJUAN PINDAH RUANGAN

FORMULIR CONTROL BALANCE CAIRAN (LAMA)

FORM KESEIMBANGAN CAIRAN (BARU)

PERMOHONAN & PERSETUJUAN PASIEN THERAPY RELAKSASI

PENGKAJIAN PASIEN TERAPI RELAKSASI

PERMINTAAN PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

SURAT KETERANGAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

SKEMA INFUS

PERMINTAAN RESEP OBAT

PENGKAJIAN RESTRAIN DAN PERSETUJUAN TINDAKAN

SERAH TERIMA OBAT DAN BARANG

PEMBERIAN INFORMASI PASIEN PULANG/KELUAR

*FORM COVID

PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN/ANESTESI

PENGALIHAN DPJP DI UGD/RUANGAN

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (PPI RS)

FORM MONITORING PROSES TRANSFUSI (REVISI)

LAPORAN USG JANTUNG / EKOKARDIOGRAFI

IDENTIFIKASI/SKRINING PASIEN UNTUK MANAJEMEN PELAYANAN
MEDIS

EVALUASI AWAL MANAJEMEN PELAYANAN BARU (BARU)

CARA IMPLEMENTASI PELAYANAN PASIEN

IDENTIFIKASI/SKRINING PASIEN UNTUK MANAJEMEN PELAYANAN

PASIEN
PERMOHONAN IZIN PASIEN MENINGGALKAN PERAWATAN
SEMENTARA

CHECK LIST PASIEN PULANG RAWAT INAP (BARU)

RESUME MEDIS PASIEN PULANG/ MEDICAL DISCHARGE SUMMARY

DISCHARGE PLANNING

SERAH TERIMA ASUHAN ANTAR PASIEN (HAND OVER) ANTAR SHIFT

SURAT PERNYATAAN SERAH TERIMA SURAT KETERANGAN KEMATIAN

INFORMASI OBAT PULANG

FORM CHECKLIST TINDAKAN KEPERAWATAN

SURAT PESANAN

SALINAN RESEP

RINCIAN PEMAKAIAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)

RINCIAN BIAYA TINDAKAN DAN PEMAKAIAN ALAT KESEHATAN

NOTA TINDAKAN

PERINCIAN PEMAKAIAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI PENANGANAN BBL

FAKTUR
KARTU KONTROL FARMASI @100'S
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
NGAN: PENDAFTARAN

NAMA FORMULIR BARU KETERANGAN

REGISTRASI PASIEN BARU

OF OF
FORM GENERAL CONSENT PDF
OF OF
OF OF
INFORMASI PASIEN RAWAT INAP (PULANG) PDF
TATA TERTIB PASIEN RAWAT INAP (REVISI) PDF
DEPOSIT RAWAT INAP PDF
OF OF
OF OF
OF OF
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI KHUSUS PDF
FORM PERSETUJUAN PERSYARATAN KEUANGAN RAWAT INAP PDF
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PDF
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN
KELUARGA TRINTEGRASI PDF

FORM UNIT GAWAT DARURAT (REVISI) UGD

FORM PEMBERIAN INFORMASI UGD
PERNYATAAN PENOLAKAN UGD
CATATAN PEMBERIAN OBAT PARENTERAL DAN NON PARENTERAL
RAWAT INAP UGD
EKG UGD
FORM CATATAN PASIEN TERINTEGRASI (BARU) UGD
FORM OBSERVASI UGD
PENGKAJIAN IGD - KEBIDANAN UGD
CEKLIS KONTRAINDIKSI FIBRINOLITIK @5 UGD
OF OF
SURAT PENERIMAAN INFORMASI OBAT DAN BARANG MILIK PASIEN UGD
SKRINING PASIEN YANG AKAN DIRUJUK KE RSIH UGD
FORMULIR PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN DAN
KELAMBATAN PELAYANAN UGD
FORMULIR PERSETUJUAN ALAT CANGGIH DAN OBAT KHUSUS UGD
FORMULIR CHECKLIST INFORM CONCENT PASIEN BARU MASUK
UNIT INSENTIF UGD

SAMA DENGAN 2.2, 3.1 DAN 3.28 FIX 1.15 (PDF)

OF OF
OF OF
 CATATAN KEPERAWATAN (BARU) RI
PERENCANAAN KEPERAWATAN RI
PENGKAJIAN PENYULUHAN PASIEN DAN KELUARGA RI
CHECKLIST TINDAKAN KEPERAWATAN RI
JADI 2.6
ORIENTASI PASIEN BARU PDF
RESUME KEPERAWATAN RI
PENGKAJIAN ULANG NYERI ICU RI
FORMULIR PERAWATAN PASIEN TAHAP TERMINAL RI
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RI KEBIDANAN RI
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RI DEWASA RI
PENGKAJIAN ULANG NYERI

DOKUMENTASI INFORMASI PASIEN/KOMUNIKASI EDUKASI UGD

FORMULIR SERAH TERIMA JENAZAH DARI RUANG PERAWATAN UGD
FLOWSHEET HCU RI
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS DEWASA RI
PARAMETER NATIONAL EARLY WARNING SCORE (NEWS) UGD
PARAMETER MODIFIED OBSTETRIC EARLY WARNING SCORE
(MEOWS) UGD
CATATAN RESUSITASI ( CPR RECORD) UGD
FORM PEWS UGD
RESUME MEDIS RI

PEMAKAIAN OBAT & ALKES OK OK

LAPORAn TINDAKAN OPERASI OK
LAPORAN OPERASI SC (BARU) OK
LAPORAN OPERASI KURETASE OK
SALAH SATUNYA
FORMULIR PENGKAJIAN DAN PEMANTAUAN ANASTESI (BARU) OK
PERMINTAAN PEMERIKSAAN HISTOPALOGI OK
DAFTAR RINCIAN PELAYANAN KAMAR BEDAH OK
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI OK
SURVEILANS INFEKSI LUKA OPERASI KAMAR BEDAH OK
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF UGD
PEMERIKSAAN PRA ANESTESIA / SEDASI OK
DOKUMENTASI PEMAKAIAN IMPLAN OK
LEMBAR PEMAKAIAN IMPLANT OK
PENANDAAN LOKASI OPERASI UGD
PEMBATALAN RENCANA OPERASI UGD
PEMAKAIAN BAHAN ANASTESI OK
FORM SERAH TERIMA JARINGAN OK
TRANSFER PASIEN DARI RR KE RUANG PERAWATAN OK
FORMULIR ASESMEN PRA BEDAH UGD
PENGHAJIAN PRA OPERASI OK
PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL OK
CATATAN PEMANTAUAN SEDASI OK

DATA OBSERVASI HIS BAGIAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT

KANDUNGAN VK
FORM PARTOGRAF VK
PERENCANAAN KEBIDANAN VK
CATATAN SERAH TERIMA PASIEN DARI VK KE RUANGAN VK
RINCIAN PEMAKAIAN OBAT DAN BHP PERSALINAN DENGAN ILA/ELA
VK
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN VK
FOLLOW UP LOGISTIK NO RM ? VK
SIDIK TELAPAK KAKI BAYI PERINA
SURAT KETERANGAN LAHIR PERINA
KRITERIA BAYI PERINA
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RI NEONATUS PERINA
PENGKAJIAN AWAL MEDIS BAYI BARU LAHIR PERINA
FORM PENYERAHAN BAYI PERINA
SAMA DENGAN CPPT RI
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN NEONATUS PERINA
INFORMASI BAYI BARU LAHIR PERINA
LEMBAR OBSERVASI RAWAT GABUNG PERINA
GRAFIL OBSERVASI BAYI PERINA
RINGKASAN KUNJUNGAN RAWTA JALAN RAJAL
OF OF
PENGKAJIAN KLINIK DEWASA RAJAL
PENGKAJIAN AWAL KLINIK OBSTETRI RAJAL
PENGKAJIAN AWAL KLINIK ANAK RAJAL
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN RAJAL
PERMINTAAN PEMERIKSAAN EEG RAJAL

RAJAL

RESEP KACAMATA @10

RAJAL

PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN (KLINIK MATA) @5

RAJAL

PERSETUJUAN PAKET TINDAKAN EKG

RAJAL
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN SPYROMETRI RAJAL
FORM KARTU TABEL LINGKAR KEPALA RAJAL
OF OF
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LAB (REVISI) LAB

PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI (REVISI) RADIOLOGI

PENGGUNAAN OBAT MAHAL ATAU ALAT CANGGIH

UGD

UGD

UGD

UGD

UGD

UGD

UGD

UGD

UGD

UGD

UGD

UGD

UGD

UGD

OF
OF
 UGD

UGD

UGD

UGD

RI

UGD

FORM TIDAK ADA

UGD

UGD

RI

RI

RI

RAJAL

RI

UGD

RI

UGD

RI

SALAH JUDUL FORTAL

UGD

UGD
 UGD

OF
OF

RAJAL

RAJAL

RAJAL

UGD

UGD

UGD

UGD

RI

UGD

UGD

UGD

UGD

UGD

RAJAL

RI

RI

RI

OFF, SAMA DENGAN 10.77

RI

RI

RI
 RI

RI

UGD

RI

SAMA DENGAN RM 3.7

RI
LAIN-LAIN

AKAN ADA REVISI , KONTEN SAMA 2.2, 3.1, 3.28

KOLOM IDENTITAS PASIEN REVISI

FORM LAMA, F/U UNTUK DI OFF ATAU DI PAKAI, NO RM DOUBLE
FORM LAMA, F/U UNTUK DI OFF ATAU DI PAKAI, KONTEN MIRIP 10.4.2

FORM LAMA DI OFF (-)

FORM LAMA DI OFF (-)
KOLOM IDENTITAS PASIEN REVISI
FORM LAMA DI OFF (-)
FORM LAMA
FORM LAMA

FORM LAMA
DONE

KOLOM IDENTITAS PASIEN REVISI

KOLOM IDENTITAS PASIEN REVISI

NO RM KHUSUS HCU, KOLOM IDENTITAS PASIEN REVIS

KONTEN SAMA 2.2, 3.1, 3.28

KOLOM IDENTITAS PASIEN REVISI
KOLOM IDENTITAS PASIEN REVISI
KOLOM IDENTITAS PASIEN REVISI DAN KATA ASESMEN
KOLOM IDENTITAS PASIEN REVISI DAN KATA ASESMEN
 NO RM NO RM
NO NAMA FORMULIR LAMA NAMA FORMULIR BARU
LAMA BARU
RM 11.1
KETERANGAN