DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS

PUSKESMAS BANJARSARI

No NAMA FORMULIR KETERANGAN

A. UMUM
1 Ringkasan Masuk-Keluar
2 General Consent
3 Form Edukasi
4 Keterangan Dirawat
5 Keterangan Sedang Dirawat
6 Surat Keterangan Kelahiran
7 Surat Keterangan Sehat
8 Surat Keterangan Sakit
9 Surat Keterangan Buta Warna
10 Surat Keterangan Kematian
11 Surat Rujukan
12 Form Permintaan Lab
B.PENGKAJIAN DAN PENGELOLAAN PASIEN
1 Penilaian Resiko Jatuh Anak
2 Penilaian Resiko Jatuh Dewasa
3 Form Gawat Darurat Medis
4 Rekam Medis Rawat Jalan
5 Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
6 Rekam Medis Persalinan
7 Pengkajian Awal Neonatologi
8 Asuhan Keperawatan dan
Kebidanan
9.1 Hasil Pemeriksaan Penunjang
9.2 Hasil Pemeriksaan Darah, Urin,
Dahak
9.3 Hasil Pemeriksaan Widal
9.4 Hasil Pemeriksaan HIV, Syphilis,
HbsAg
10 Pemantauan Harian Pasien
11 Catatan Pengobatan Pasien
Terintegrasi
12 Monitoring Efek Samping Obat
13 Form Psikososial dan Spiritual
14 Form Asuhan Gizi
15 Odontogram Gigi
16 Rekam Medis Tindakan Bedah
17 Lembar Observasi
18 Resume Ranap (Surat Kontrol)
19 Resume Rujukan Poned
20 Resume Rujukan IGD-Ranap
21 Form Korban Bencana
C. PERSETUJUAN
1 Persetujuan Dirawat
2 Persetujuan Tindakan Medis
3 Penolakan Tindakan Medis
4 Persetujuan Rujukan
5 Penolakan Rujukan
6 Penolakan Pengobatan
7 Pernyataan Pulang Paksa
8 Persetujuan Dirawat di IGD
Rujukan