LAPORAN KEGIATAN REVIEW REKAM MEDIS

BULAN JANUARI – DESEMBER 2018

RS STIKES DONA PALEMBANG

A. Pendahuluan
Review  rekam medis merupakan kegiatan untuk menilai kelengkapan suatuberkas
rekam medis sehingga diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan rekammedis
dan mengevaluasi tertib administrasi khususnya pengisian dokumen rekammedis.
Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/Per/XII/2008 tentang Rekam Medis
merupakan peraturan yang mendasari kegiatan tersebut. RS STIKES DONA telah
melakukan kegiatan review  rekam medis secara rutin oleh petugas rekam medis
pada saat melakukan assembling rekam medis pasien yang sudah pulang. Kegiatan
review rekam medis secara berkala oleh tim review  rekam medis yang terdiri dari
staf medis, keperawatan, apoteker dan petugas rekam medis. Review rekam medis
pasien sudah pulang dilakukan pada tanggal 14 Januari 2019 untuk rekam medis
periode Januari- Desember 2018.

B. Tim Review Rekam Medis

Tim review rekam medis yang melakukan review rekam medis pada periode Januari-
Desember 2018 telah ditetapkan melalui SK Direktur RS STIKES DONA Palembang

C. Sampel Berkas Rekam Medis

Sampel yang direview adalah sebanyak 134 sampel yang diambil secara acak

D. Cara Melakukan Review Rekam Medis

Setelah kepala rekam medis menyiapkan berkas rekam medis yang diperlukan maka
tim review yang sudah ditetapkan melakukan review dengan cara mengisi
(checklist). Daftar check list yang sudah diisi dikumpulkan oleh sekretaris review,
direkap dan hasilnya dibuatkan laporan
E. Hasil Review Rekam Medis
Hasil Review rekam medis pasien yang sudah pulang
Penilaian
No Hal yang direview Tidak Jumlah
Lengkap
Lengkap
1 Identifikasi Nama 133 1 134
TTL 133 1 134
Nomor RM 133 1 134
Jenis Kelamin 133 1 134
Alamat 133 1 134
Pendidikan 133 1 134
Agama 133 1 134
2 Laporan Non Sebab dirawat 118 2 120
Penting Operasi Diagnosa Utama 117 3 120
Diagnosa Tambahan 117 3 120
Keadaan Keluar 118 2 120
Tanggal Masuk 119 1 120
Tanggal keluar 118 2 120
Generral Concent 110 10 120
Operasi Sebab dirawat 14 0 14
Diagnosa Utama 14 0 14
Diagnosa Tambahan 14 0 14
Keadaan Keluar 14 0 14
Tanggal Masuk 14 0 14
Tanggal keluar 14 0 14
Generral Concent 14 0 14
Jenis Operasi 14 0 14
Laporan Operasi 14 0 14
Laporan Anestesi 14 0 14
Informed Concent 12 2 14
3 Autentifikasi Non Ringkasan Keluar Masuk 115 5 120
Operasi Pengantar Masuk Rawat 119 1 120
Inap
Resume Medis 119 1 120
Perencanaan 119 1 120
Pemulangan
Assesmen Medis, 119 1 120
Keperawatan dan CPPT
Operasi Ringkasan Keluar Masuk 14 0 14
Pengantar Masuk Rawat 14 0 14
Inap
Resume Medis 14 0 14
Perencanaan 14 0 14
Pemulangan
Assesmen Medis, 14 0 14
Keperawatan dan CPPT
Laporan Operasi 14 0 14
Laporan Anestesi 14 0 14
Informed Concent 11 3 14
4 Ketepatan Kode Diagnosis 133 1 134
Penulisan Kode Tindakan 19 1 20
5 Keterbacaan Kode diagnosis 133 1 134
Penulisan Kode tindakan 19 1 20
F. Evaluas Review Rekam Medis
Jumlah berkas yang dinilai adalah sebanyak 134 berkas rekam medis. 120 berkas
rekam medis pasien yang bukan operasi dan 14 berkas rekam medis pasien yang
operasi. Pada review rekam medis pasien yang sudah pulang dari 5 item penilaian
didapkan hasil sebagai berikut:
1. Didapatkan sebanyak 1 (0.75%) berkas rekam medis yang pada item
identitasnya belum diisi dengan lengkap.
2. Didapatkan sebanyak 2.74 % pada berkas RM pasien yang bukan operasi yang
belum diisi dengan lengkap dengan tingkat ketidaklengkapan tertinggi ada pada
formulir general concent sebanyak 10 berkas (8.33%) pada item tanggal dan
nama petugas penerimaan pasien rawaqt inap.
3. Didapatkan sebanyak 1,3 % pada berkas RM pasien yang operasi yang belum
diisi dengan lengkap dengan tingkat ketidaklengkapan ada pada formulir inform
concent sebanyak 2 berkas (8.33%)tidak jelas penulisan pemberian informasi.
4. Didapatkan sebanyak 1,5 % pada berkas RM pasien yang bukan operasi yang
belum diisi dengan lengkap dengan tingkat ketidaklengkapan tertinggi ada pada
formulir lembar keluar dan masuk rawat inap yang belum diisi dengan lengkap
sebanyak 5 berkas (4,17%)
5. Didapatkan sebanyak 2,68 % pada berkas RM pasien yang operasi dalam
penilaian autentifikasi yang belum diisi dengan lengkap dengan tingkat
ketidaklengkapan ada pada formulir inform concent sebanyak 3 berkas tidak
jelas nama saksinya.dari 14 berkas sampel pasien operasi yang dinilai.
Dari hasil diatas dapat disimpulkan bahwa
a. Perlu dilakukan sosialisasi kepada petugas penerimaan pasien rawat inap untuk
memperhatikan dan meneliti kembali kelengkapan pengisian formulir general
concent
b. Mengingatkan kembali petugas bagian rekam medis untuk meneliti ulang berkas
yang dikembalikan dari ruangan ke unit rekam medic bila ada ketidak lengkapan
pengisian segera dikembalikan ke unit terkait.

Ketua Tim Review Rekam Medis

Dewi Shotoha