POKJA MANAJEMEN INFORMASI

DAN REKAM MEDIS (MIRM)

 POKJA MIRM
 DIBAGI 2 BAGIAN BESAR :
1. MANAJEMEN INFORMASI  SIMRS
2. REKAM MEDIS

POKJA MIRM DIBAGI DALAM 15 ELEMEN PENILAIAN (EP) :

1. EP 1-7 : SIMRS
2. EP 8 – 15 : REKAM MEDIS
 Surveyor Assessment
Standar No urut SKOR

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian

1 10
Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)

2 10
RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan
berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)

MIRM I

3 10
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap
berbasis SIM-RS sehingga publik dapat mengetahui
tempat / fasilitas yang masih tersedia. (O,W)
(lihat juga ARK.2)

4 10
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS
memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)

1 10
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan
informasi.
MIRM I.I

2 10
Data serta informasi klinik dan manajerial
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
 1 10
Proses perencanaan kebutuhan
informasi melibatkan a) sampai
dengan c) sesuai dengan maksud dan
tujuan. (D,W)

2 10
Perencanaan disesuaikan dengan
MIRM 2 besar dan kompleksitas rumah sakit.
(D,W)

3 10

Ada bukti pasien diberitahu bahwa

segala informasi tentang kesehatan
pasien adalah rahasia dan
kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
peraturan perundang-undangan.
(D,W)
 1 10

Dalam membangun system informasi

rumah sakit melibatkan profesional
pemberi asuhan (PPA). (D,W)

MIRM 3

2 10

Dalam membangun system informasi

rumah sakit melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit
pelayanan. (D,W)
 Rumah sakit menyediakan kumpulan data
a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan tujuan
1 yang harus tersedia untuk memenuhi 10
kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala
bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan.
MIRM 4 (D,W) (lihat juga MFK 10)

Rumah sakit memberikan data yang

dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar
2 rumah sakit sesuai dengan peraturan 10
perundang- undangan. (D,W) (lihat juga
PMKP 6 dan TKRS 5)

1 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah 10

menjadi informasi mendukung asuhan
pasien. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
2 menjadi informasi mendukung manajemen 10
rumah
sakit. (D,W)

MIRM 5
3 Terdapat bukti bahwa data dianalisis 10
diubah menjadi informasi mendukung
program manajemen mutu. (D,W)

4 10
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung pendidikan
dan pelatihan. (D,W)
 1 10
Staf rumah sakit memahami peran
mereka dalam tanggung jawabnya
dalam melaksanakan proses
perlindungan. (D,O,W)

2 10
Pengguna menerima data dan
informasi dalam format yang sesuai
MIRM 6 dengan yang dibutuhkan (D,W)

3 10
Pengguna menerima data dan
informasi tepat waktu. (D,W)

4 10
Staf pengolah data memiliki hak
akses ke data dan informasi yang
dibutuhkan sesuai dengan tanggung
jawabnya. (W,S)
 sedang dalam
1 0
proses
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

sedang dalam
2 0
proses
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
MIRM 7

sedang dalam
3 0
proses
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung penelitian. (D,O,W)

sedang dalam
4 Rumah sakit menyediakan fasilitas 0
proses
internet untuk mendapatkan informasi
ilmiah terkini dan informasi lain secara
tepat waktu untuk mendukung
manajemen (D,O,W)
 asseembling
rekam medis
1 5
(sedang dalam
proses)

MIRM 8
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam
medis yang memiliki regulasi dan program
untuk mengelola rekam medis sesuai NOTE :
dengan peraturan perundangan-undangan. SUDAH
(R) DIKERJAKAN

Organisasi pengelola rekam medis dipimpin

2 tenaga rekam medis yang memiliki 10
kompetensi dan kewenangan mengelola
rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)

Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

3 yang menjamin keamanan dan kerahasiaan 10
rekam
medis. (D,O,W)
 1 10

Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga

kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas
rekam medis. ( R )

2 10

Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional

pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)
MIRM 9

Dalam proses NOTE :

karena form-form ASEMBLING
3 0
masih berubah dari DAN JUKNIS
unit SUDAH SIAP.
TINGGAL TTD
PENGAJUAN
Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi FORM BARU
dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan DAN FORM
dan secara periodik. (D,O,W) PERUBAHAN

4 10

Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan

dengan tulisan yangdapat dibaca. (D,O)
 1 10

Terdapat regulasi tentang jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
data dan informasi lainnya terkait dengan pasien.
(R)

MIRM 10
2 10

Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam

medis, Rumah Sakit menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis (O,W)

3 10

Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas

dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai peraturan perundangan (D,W)
 1 Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk 10
mencegah akses penggunaan rekam medis
bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin.

2 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau 10

elektronik dilindungi dari kehilangan dan
kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)
MIR M 11

3 Rumah sakit menghormati dan mendukung 10

hak pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga
PAP.7.1 EP 1). (D,W)

4 Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam 10

medis menjamin perlindungan terhadap akses
dari yang tidak berhak. (O,W)

Ada regulasi tentang Standardisasi kode

1 10
diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
MIRM 12 simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh
digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. ®

2 Ketentuan tersebut dilaksanakan dan 10

dievaluasi. (D,W)
 1 Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki 10
RM dengan satu nomor RM sesuai dengan
sistem penomoran unit, pengaturan urutan
berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat
inap, gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang

2 10
Rekam medis pasien digunakan untuk
mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan
perkembangan kondisi pasien (D,O)
MIRM 13

3 Ada bukti rekam medis pasien menggunakan 10

satu unit penomoran RM untuk setiap pasien
(D,W,O)

4 Rekam medis pasien tersedia untuk rawat 10

jalan, rawap inap, gawat darurat, dan
pemeriksaan penunjang (D,O)

proses
penyusunan
5 5
formulir di
rekam medis
Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. NOTE :
(D,O) (lihat juga AP) ASEMBLING
 1 Ada regulasi tentang isi spesifik dari 10
berkas rekam medis pasien ditentukan
oleh rumah sakit untuk kesinambungan
asuhan oleh PPA

2 Rekam medis berisi informasi yang 10

memadai untuk mengidentifikasi pasien.
(D,O)

3 Rekam medis berisi informasi yang 10

memadai untuk mendukung diagnosis.
MIRM (D,O)
13.1

4 Rekam medis berisi informasi yang 10

memadai untuk memberi justifikasi
asuhan dan pengobatan. (D,O)

5 Rekam medis berisi informasi yang 10

memadai untuk
mendokumentasikan pemberian dan
hasil pengobatan. (D,O)

6 Aktivitas manajer pelayanan pasien 10

dicatat dalam rekam medis. (MPP)
(D,O,W)
 Ada regulasi tentang RM pasien gawat
1 darurat yang memuat waktu 10
kedatangan dan keluar pasien,ringkasan
MIRM kondisi pasien saat keluar dari gawat
13.1.1 darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
(R)

2 Rekam medis pasien gawat darurat 10

memuat waktu kedatangan dan keluar
unit pelayanan gawat darurat. (D,O)

Note : Form
Rekam medis pasien gawat darurat
3 0 IGD sudah
memuat ringkasan kondisi pasien saat
sesuai EP
keluar dari unit pelayanan gawat
darurat. (D,O)

Rekam medis pasien gawat darurat

4 memuat instruksi tindak lanjut asuhan. 10
(D,O)

Ada regulasi yang menetapkan individu

1 10
yang berwenang mengisi RM memahami
cara melakukan
koreksi

MIRM 13.2 Ada bukti yang mengisi RM hanya

2 10
individu yang mendapat otoritas untuk
mengisi rekam medis. (D,
W)

3 Ada bukti individu yang berwenang 10

mengisi RM memahami cara melakukan
koreksi. (W,O)
 1 Ada regulasi yang menetapkan 10
individu yang berwenang mengisi
RM memahami cara melakukan
koreksi

MIRM
2 Ada bukti yang mengisi RM hanya 10
13.2
individu yang mendapat otoritas
untuk mengisi rekam medis. (D,
W)

3 10
Ada bukti individu yang berwenang
mengisi RM memahami cara
melakukan koreksi. (W,O)

1 Pada setiap pengisian rekam medis 10

dapat diidentifikasi dengan jelas
PPA yang mengisi. (D,O)

MIRM
13.3
sedang
dalam proses
2 10
pelaksanaan
review
Tanggal dan jam pengisian rekam
medis dapat diidentifikasi. (D,O) .
 1 Rumah sakit menetapkan individu 10
atau tim yang melakukan review
rekam medis secara berkala. ®
SK DAN
PEDOMAN
sedang
SUDAH
dalam proses
2 0 DIBUAT,
pelaksanaan
REVIEW
review
Rekam medis pasien direview secara DALAM
berkala. (D,W) PROSES

3 Review menggunakan sampel yang 10

mewakili. (D,W)

MIRM 4 Fokus review adalah pada ketepatan 10

13.4 waktu, keterbacaan dan
kelengkapan rekam medis. (D,W)

5 Proses review termasuk isi rekam medis 10

harus sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan. (D, W)

6 Proses review termasuk rekam medis 10

pasien yang masih dirawat dan
pasien yang sudah pulang. (D,W)

7 Hasil review dilaporkan secara 10

berkala kepada Direktur rumah sakit.
(D,W)
 1 10

Ada regulasi mengenai privasi dan

kerahasiaan informasi terkait data pasien hak
akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
peraturan perundang-undangan.

MIRM 14 2 10

Ada bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)

sedang dalam
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. proses
3 0
(D,W) pelaksanaan
review
NOTE :
MONEV
KEPATUHAN
REGULASI
SUDAH
DIBUAT
 1 Ringkasan pulang memuat riwayat 10
kesehatan, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik. (D,W)

2 Ringkasan pulang memuat indikasi 10

pasien dirawat inap, diagnosis dan
komorbiditas lain. (D,W)

3 Ringkasan pulang memuat prosedur 10

terapi dan tindakan yang telah
dikerjakan. (D,W)
MIRM 15

Ringkasan pulang memuat obat

4 yang diberikan, termasuk obat 10
setelah pasien keluar rumah sakit.
(D,W)

5 Ringkasan pulang memuat kondisi 10

kesehatan pasien saat akan pulang
rumah sakit. (D,W)

Ringkasan pulang memuat instruksi

6 tindak lanjut, serta dijelaskan dan 10
ditanda tangan oleh pasien dan
keluarga. (D,W)
PERMASALAHAN :
• UNIT SIMRS :
1. PINTU DENGAN FINGER LOCK BELUM ADA  SUDAH
PERMINTAAN
2. AKRILIK NAMA RUANG SERVER BELUM ADA  SUDAH
PERMINTAAN
3. AKRILIK SELAIN PETUGAS DILARANG MASUK BELUM ADA
 SUDAH PERMINTAAN
4. APAR RUANG SERVER BELUM ADA  SUDAH PERMINTAAN
5. AC HANYA SATU DAN BOCOR
6. RUANGAN SERVER MASIH GABUNG DENGAN RUANG
PEMANTAUAN CCTV
• UNIT REKAM MEDIS :
1. PINTU DENGAN FINGER LOCK BELUM ADA  SUDAH PERMINTAAN
2. AKRILIK NAMA RUANG REKAM MEDIS BELUM ADA  SUDAH
PERMINTAAN
3. AKRILIK SELAIN PETUGAS DILARANG MASUK BELUM ADA  SUDAH
PERMINTAAN
4. APAR RUANG RM BELUM ADA  SUDAH PERMINTAAN
5. RUANG REKAM MEDIS SEMPIT  PERMINTAAN PERLUASAN TIDAK
DIACC, BELUM ADA PENAMBAHAN ROLL O’PACK, BERKAS BELUM
RETENSI TAPI SUDAH DIPINDAHKAN KE LANTAI 4.
6. RUANG REKAM MEDIS BOCOR 2 TEMPAT : AC BARU, DAN TEMPIAS
DARI LUAR
7. PIPA AC DI DLM RUANGAN TIDAK BERATURAN
PERMASALAHAN PADA
CETAKAN :
1. PEMBATAS RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
2. PEMBATAS BERKAS RAWAT INAP
3. CETAKAN FORM REKAM MEDIS
4. AKRILIK PENDAFTARAN RAWAT INAP DAN RAWAT
JALAN
 PERMASALAHAN SAAT TELUSUR :
• BELUM SEMUA FORM TERDISTRIBUSI, ADA YANG MASIH
MENGGUNAKAN FORM LAMA
• BELUM BELUM PATUH MENGISI REKAM MEDIS MULAI DARI
PENDAFTARAN MAUPUN PPA
• SUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS BELUM SESUAI ASEMBLING
• BELUM PATUH MENGISI DATA DI SIMRS SEHINGGA
KOMPONEN PENILAIAN SEPERTI LAPORAN, ANALISIS DATA
MUTU SULIT DILAKUKAN.
 PERMINTAAN SURVEYOR
• Data pasien rawat inap selama setahun (18 Maret 2018 – 18 Maret
2019)  tanggal masuk, tanggal pulang, nama, tanggal lahir,
diagnosis, kondisi pulang

• 18 Maret 2018 – 07 Maret 2019  2391 orang (data inacbgs)

• Data SIMRS belum terinput baik satu tahun lalu  Data pasien
ranap tidak dikoding di SIMRS
 PERMINTAAN

• Ruang khusus
• Tim khusus