+

CEK LIST INSTRUMEN SNARS EDISI 1.1 POKJA MIRM

STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

MIRM 1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)

2 RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan
berbasis SIM-RS (lihat juga ARK 2). (O,W)
3 RS memiliki proses pendaftaran rawat inap
berbasis SIM-RS sehingga public dapat
mengetahui tempat/fasilitas yang masih tersedia
(lihat juga ARK 2). (O,W)
4 Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS
memiliki kompetensi dan sudah terlatih.
(D,W)
MIRM 1.1 1 Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan
informasi. ( R )
2 Data serta informasi klinik dan manajerial
diintegrasikan sesuai dengan kenutuhan untuk
mendukung pengambil keputusan. (D,W)
MIRM 2 1 Proses perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
maksud dan tujuan. (D,W)
2 Proses perencanaan kebutuhan informasi
mengacu pada peraturan perundang-undangan.
(D,W)
3 Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
komplesitas rumah sakit. (D,W)
MIRM 3 1 Dalam membangun system informasi rumah
sakit melibatkan professional pemberi asuhan
(PPA). (D,W)
2 Dalam membangun system informasi rumah
sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
unit pelayanan. (D,W)
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

MIRM 4 1 Rumah sakit menyediakan kumpulan data a)

sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan
tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala
bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan (Lihat
juga MFK 10 EP 2). (D,W)
2 Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan
oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
juga PMKP 7 EP 4 dan TKRS 3.1 EP 5).
(D,W)
MIRM 5 1 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
mennjadi informasi mendukung asuhan pasien.
(D,W)
2 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung manajemen
rumah sakit. (D,W)
3 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung program
manajemen mutu. (D,W)
4 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung pendidikan dan
penelitian. (D,W)
MIRM 6 1 Data dan informasi disampaikan sesuai
kebutuhan pengguna. (D,W)
2 Pengguna penerima data dan informasi dalam
format yang sesuai dengan yang dibutuhkan.
(D,W)
3 Pengguna menerima data dan informasi tepat
waktu. (D,W)
4 Staf pengolah data memiliki hak akses ke data
dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
tanggung jawabnya. (W,S)
MIRM 7 1 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

2 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
3 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung penelitian. (D,O,W)
4 Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung manajemen. (D,O,W)
MIRM 8 1 Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis
yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. ( R )
2 Organisasi pengelola rekam medis dipimpin
tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundang –undangan. (D,W)
3 Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang
menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam
medis. (D,O,W)
MIRM 9 1 Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga
kesehatan yang mempunyai akses pada rekam
medis. ( R )
2 Berkas rekam medis tersedia bagi semua
professional pemberi asuhan (PPA) sesuai
dengan regulasi rumah sakit (lihat AP1). (D,O)
3 Terdapat bukti bahwa formulir/dokumen rekam
medis dievaluasi & diperbaharui (terkini) sesuai
dgnn kebutuhan & secara periodik. (D,O,W)
4 Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan
dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
MIRM 10 1 Terdapat regulasi tentang jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
data & informasi lainnya terkait dgn pasien. ( R )
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

2 Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

rekam medis, RS menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis. (O,W)
3 Dokuemen, data dan informasi dalam bentuk
berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai peraturan
perundangan. (D,W)
MIRM 11 1 Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk
mencegah akses penggunaan rekam medis
bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. ( R )
2 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
elektronik dilindungi dari kehilangan dan
kerusakan. (O,W)
3 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
elekronik dilindungi dari gangguan dan akses
serta penggunaan yang tidak sah.
(D,S,W)
4 Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam
medis menjamin perlindungan terhadap akses
dari yang tidak berhak. (O,W)
MIRM 12 1 Ada regulasi tentang stadarisasi kode diagnostic,
kode prosedur/tindakan, definisi, symbol yang
digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta
dimonitor pelaksanaannya. ( R )
2 Ketentuan tersebutdilaksanakan dan dievaluasi.
(D,W)
MIRM 13 1 Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM
dengan satu nomor RM sesuai dengan system
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
dan pemeriksaan penunjang. ( R )
2 Rekam medis pasien menggunakan satu unit
penomoran rekam medis untuk setiap pasien.
(D,W,O)
3 Ada bukti rekam medis pasien menggunakan
satu unit penomoran rekam medis untuk setiap
pasien. (D,W,O)
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

4 Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,

rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
penunjang. (D,O)
5 Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi (lihat
juga AP). (D,O)
MIRM 13.1 1 Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas
rekam medis pasien ditentukan oleh rumah sakit
untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. ( R )
2 Rekam medis berisi informasi yang memadai
untuk mengindentifikasi pasien. (D,O)
3 Rekam medis berisi informasi yang memadai
untuk mendukung diagnosis. (D,O)
4 Rekam medis berisi informasi yang memadai
untuk member justifikasi asuhan dan
pengobatan. (D,O)
5 Rekam medis berisi informasi yang memadai
untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
pengobatan. (D,O)
6 Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP)
dicatat dalam rekam medis. (D,O,W)
MIRM 1 Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat
13.1.1 yg memuat waktu kedatangan dan keluar pasien,
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat
darurat & instruksi tindak lanjut asuhan. ( R )
2 Rekam medis pasien gawat darurat memuat
waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan
gawat darurat. (D,O)
3 Rekam medis pasien gawat darurat memuat
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
pelayanan gawat darurat. (D,O)
4 Rekam medis pasien gawat darurat memuat
instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)
MIRM 13.2 1 Terdapat regulasi yang menetapkan individu
yang berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi. ( R )
2 Terdapat bukti yg mengisi RM hanya individu yg
mendapat otoritas untuk mengisi RM. (D,W)
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

3 Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi

rekam medis dan memahami cara melakukan
koreksi. (W,O)
MIRM 13.3 1 Pada setiap pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi dgn jelas PPA yang mengisi. (D,O)
2 Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi. (D,O)
MIRM 13.4 1 RS menetapkan individu atau tim yg melakukan
review rekam medis secara berkala. ( R )
2 Rekam medis di review secara berkala. (D,W)
3 Review menggunakan sampel yang mewakili.
(D,W)
4 Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
keterbacaan dan kelengkapan RM. (D,W)
5 Proses review termasuk isi rekam medis harus
sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan. (D,W)
6 Proses review termasuk rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang. (D,W)
7 Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
Direktur rumah sakit. (D,W)
MIRM 14 1 Terdapat regulasi mengenai privasi dan
kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak
akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
peraturan perundang-undangan. ( R )
2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan.
(D,W)
3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.
(D,W)
MIRM 15 1 Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostic
(lihat juga ARK 4.2 EP 1).
(D,W)
2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain
(lihat juga ARK 4.2 EP 2). (D,W)
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

tindakan yang telah dikerjakan (lihat juga ARK
4.2 EP 3). (D,W)

4 Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,

termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit
(lihat juga ARK 4.2 EP 4). (D,W)

5 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang rumah
sakit (lihat juga ARK 4.2 EP 5). (D,W)

6 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh
pasien dan keluarga (lihat juga ARK 4.2 EP 6).
(D,W)

STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

HPK 1.2 3 Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
perundang-undangan. (D,W)
4 Rumah Sakit menghormati kerahasiaan
informasi kesehatan pasien. (D,W)
5 Staf mengidentifikasi harapan & kebutuhan
privasi selama pelayanan & pengobatan.
(D,O,W)
6 Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan

prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)
HPK 1.3 1 Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik
pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya.
Rumah Sakit nenastikan barang tersebut aman
dan menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas
barang milik pasien tersebut. ( R )
2 Pasien menerima informasi tentang tanggung
jawab RS dlm menjaga barang2 pasien. (D,W)
HPK 1.4 1 Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan melindungi
semua pasien dari kekerasan. ( R )
2 Daerah terpencil, daerah terisolasi dan rawan
terjadinya tindak kekerasan di Rumah Sakit
dimonitor (lihat juga MFK 4). (O,W)
3 Staf Rumah Sakit memahami peran mereka
dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
proses perlindungan. (D,O,W)
HPK 2 1 Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong
partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan member kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP 7.1 EP6; AP 1 EP 4; ARK 2.1
EP 4 dan MKE 9 EP 5). ( R )
2 Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi
dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
pelayanannya. (D,W,S)
HPK 2.1 1 Ada regulasi tentang hak pasien untuk
mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

kemungkinan hasil yang tidak terduga. ( R )

2 Pasien diberi informasi tentang kondisi klinis
mereka dan diagnosis pasti (lihat MKE 9 EP 1).
(D,W)
3 Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan
dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan kepitusan
(lihat juga MKE 9 EP 1). (D,W)
4 Bila “persetujuan tindakan kedokteran”
(informed consent)diperlukan maka
pasien/keluarga dijelaskan tentang rencana
tindakan tersebut (lihat MKE 9 EP4, PAB 5.1
dan PAB 7.1). (D,W)
5 Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil
yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan (lihat MKE 9 EP 2; ARK 2.1 EP 2
dan PAP 2.4). (D,W)
6 Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi
kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
PAP 2.4 EP2). (D,W)
7 Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami
tentang hak nya dalam berpartisipasi keputusan
terkait asuhan jika diinginkan (lihat ARK 2.1
EP 4 dan MKE 9 EP 5). (W)
HPK 2.2 1 Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses
untuk menjawab pertanyaan informasi
kompetensi dan kewenangan dari PPA (lihat
juga KKS 10, KKS 12, KKS 14 & KKS 17).( R )
2 Pasien diberi informasi tentang elemen
a) sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
rencana tindakan (D,W)
3 DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus
memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
pasien. (W,S)
HPK 2.3 1 Rumah Sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan tindakan atau pengobatan
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

(lihat juga ARK 4.5). (D,W)

2 Rumah Sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekwensi dari keputusan
mereka (lihat juga ARK 4.4 EP 2). (D,W)
3 Rumah Sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)
4. Rumah Sakit memberikatahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan. (D.W)
HPK 2.4 1 Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien
menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama dan budaya
masyarakat. ( R )
2 Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut,
(D,W)