Hasil Dan Rekomendasi Sursim 2019

(09 Oct 2019 s/d 12 Oct 2019) - RS Umum Ibnu Sina Bukittinggi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 08 Oct 2022 )
Standar No urut Elemen Penilaian
Data serta informasi klinik dan manajerial

MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
informasi klinis serta manajerial.) 2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan

merancang proses manajemen informasi untuk Proses perencanaan kebutuhan informasi
memenuhi kebutuhan informasi internal melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
maupun eksternal.) 1 maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi untuk memenuhi Proses perencanaan kebutuhan informasi
kebutuhan informasi internal maupun mengacu pada peraturan perundang-undangan.
eksternal.) 2 (D,W)
(Rumah sakit merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
eksternal.) 3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)
MIRM.3(Para profesional pemberi asuhan (PPA)

dan para kepala bidang atau divisi serta kepala
unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, Dalam membangun system informasi rumah
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
manajemen informasi.) 1 (PPA). (D,W)
(Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan

para kepala bidang atau divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih, Dalam membangun system informasi rumah
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
manajemen informasi.) 2 unit pelayanan. (D,W)
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi

rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.) 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
(Sistem manajemen data dan informasi rumah
sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan
data dan informasi yang secara rutin (reguler)
dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan
profesional pemberi asuhan (PPA), kepala oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, serta dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
badan atau pihak lain di luar rumah sakit.) 2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
manajemen mutu, serta pendidikan dan menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
penelitian.) 1 (D,W)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung manajemen
pendidikan dan penelitian.) 2 rumah sakit. (D,W)

sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung program
pendidikan dan penelitian.) 3 manajemen mutu. (D,W)

sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung pendidikan dan
pendidikan dan penelitian.) 4 penelitian. (D,W)
MIRM.6(Penyampaian data dan informasi secara

tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang Data dan informasi disampaikan sesuai
dikehendaki.) 1 kebutuhan pengguna (D,W)
(Penyampaian data dan informasi secara tepat

waktu dalam format yang memenuhi harapan Pengguna menerima data dan informasi dalam
pengguna dan dengan frekuensi yang format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
dikehendaki.) 2 (D,W)
(Penyampaian data dan informasi secara tepat
waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang Pengguna menerima data dan informasi tepat
dikehendaki.) 3 waktu. (D,W)
MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu informasi lain secara tepat waktu untuk
dari sumber data terkini.) 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
sumber data terkini.) 3 mendukung penelitian. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas internet
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
sumber data terkini.) 4 mendukung manajemen (D,O,W)
MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 rekam medis. (D,O,W)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis

MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
(Setiap pasien memiliki rekam medis yang Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan
formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

MIRM.10(Rumah sakit mempunyai regulasi rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan
tentang retensi rekam medis.) 2 dan kerahasiaan rekam medis (O,W)
MIRM.11(Berkas rekam medis dilindungi dari Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses elektronik dilindungi dari kehilangan dan
dan penggunaan yang tidak berhak.) 2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)
(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
kerusakan, gangguan, serta akses dan elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
penggunaan yang tidak berhak.) 3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam
kerusakan, gangguan, serta akses dan medis menjamin perlindungan terhadap akses
penggunaan yang tidak berhak.) 4 dari yang tidak berhak. (O,W)
MIRM.12(Rumah sakit menetapkan standar

kode diagnosis, kode prosedur atau tindakan, Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
simbol, singkatan, dan artinya.) 2 (D,W)
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat

MIRM.13(Rumah sakit menyediakan rekam hasil asesmen, rencana asuhan dan
medis untuk setiap pasien.) 2 perkembangan kondisi pasien (D,O)
(Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)
setiap pasien.) 5 (lihat juga AP)
MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat

informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional Rekam medis berisi informasi yang memadai
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
pelayanan pasien (MPP).) 5 pengobatan. (D,O)
(Rekam medis pasien memuat informasi yang

memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan,
dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan,
serta meningkatkan kesinambungan asuhan di
antara profesional pemberi asuhan (PPA) Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).) 6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
MIRM.13.1.(Rekam medis setiap pasien gawat

darurat memuat jam kedatangan, ringkasan Rekam medis pasien gawat darurat memuat
kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, waktu kedatangan dan keluar dari unit
dan instruksi tindak lanjut asuhan.) 2 pelayanan gawat darurat. (D,O)
(Rekam medis setiap pasien gawat darurat
memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi Rekam medis pasien gawat darurat memuat
pasien saat keluar dari gawat darurat, dan ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
instruksi tindak lanjut asuhan.) 3 pelayanan gawat darurat. (D,O)
(Rekam medis setiap pasien gawat darurat

memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari gawat darurat, dan Rekam medis pasien gawat darurat memuat
instruksi tindak lanjut asuhan.) 4 instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)
MIRM.13.2(Regulasi rumah sakit

mengidentifikasi mereka yang berhak untuk Terdapat bukti individu yang berwenang
mengisi rekam medis pasien serta menentukan mengisi rekam medis dan memahami cara
isi rekam medis dan format rekam medis.) 3 melakukan koreksi. (W,O)
MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan Pada setiap pengisian rekam medis dapat
(PPA) yang mengisi rekam medis menulis diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
identitas setelah pencatatan dibuat.) 1 (D,O)
(Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang

mengisi rekam medis menulis identitas setelah Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
pencatatan dibuat.) 2 diidentifikasi. (D,O)
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja,

rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi Rekam medis pasien direview secara berkala.
atau review rekam medis.) 2 (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Review menggunakan sampel yang mewakili.
rekam medis.) 3 (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
secara teratur melakukan evaluasi atau review keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
rekam medis.) 4 (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk isi rekam medis harus
secara teratur melakukan evaluasi atau review sesuai dengan peraturan dan perundang-
rekam medis.) 5 undangan. (D, W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk rekam medis pasien
secara teratur melakukan evaluasi atau review yang masih dirawat dan pasien yang sudah
rekam medis.) 6 pulang. (D, W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
rekam medis.) 7 Direktur rumah sakit. (D,W)
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi

dijaga.) 2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.

(Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.) 3 (D,W)
MIRM.15(Ringkasan pasien pulang (discharge Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

summary) dibuat untuk semua pasien rawat dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
inap.) 2 (D,W)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 6 pasien dan keluarga. (D,W)
t 2022 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Lengkapi dokumen bukti data informasi klinis

Kelengkapan dokumen Bukti tentang data dan manjerial sudah di integrasikan sesuai
informasi klinis dan manajerial sudah kebutuhan pastikan kepala atau staf SIMRS
diintegrasikan 40 persen ketua PMKP memahami data
Lengkapi dokumen bukti UMAN proses

perencanaan yang melibatkan PPA para
Kelengkapan dokumen Bukti tentang proses kabidang atau divisi kepala unit dan pihak luar
perencanaan yang melibatkan PPA para pastikan PPA kepala bidang atau divisi kepala
kabidang atau divisi Kepala unit pihak luar 40 unit pihak luar RS kepala atau staf SIMRS diikut
persen sertakan
Lengkapi dokumen bukti UMAN proses

perencanaan kebutuhan informasi mangacu
Kelengkapan dokumentasi Bukti tentang proses pada peraturan dan perundang undangan dan
perencanaan kebutuhan informasi mengacu pastikan PPA kepala bidang atau divisi kepala
pada peraturan perundang undangan 40 unit pihak luar RS kepala atau staf SIMRS
persen memahami
Lengkapi dokumen bukti UMAN perencanaan

Kelengkapan dokumen Bukti tentang disesuaikan dengan besar dan kompleksitas
perencanaan disesuaikan dengan besar dan rumah sakit SIMRS dan SISMADAK pastikan
kompleksitas rumah sakit 40 persen kepala atau staf SIMRS memahami
Lengkapi dokumen bukti UMAN tentang proses

Kelengkapan dokumen Bukti tentang proses membangun SIMRS yang melibatkan PPA
membangun SIM RS melibatkan PPA 40 persen pastikan PPA dan kepala atau staf SIMRS terlibat
Lengkapi dokumen bukti UMAN tentang proses

membangun SIMRS yang melibatkan kepala atau
Kelengkapan dokumen Bukti tentang proses divisi dan kepala unit pelayanan pastikan
membangun SIM RS melibatkan kepala divisi kepala bidang atau divisi atau kepala unit
dan kepala unit 40 persen pelayanan dan kepala atau staf SIMRS terlibat
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan

pengumpulan data a sampai dengan c tersedia
Kelengkapan dokumen Bukti tentang pada SISMADAK pastikan PPA kepala bidang
tersedianya kumpulan data sesuai EP kurang 20 atau divisi kepala unit kepala atau staf SIMRS
persen memahami
pemberian data ke pada piha luar ke KARS
Kelengkapan dokumen Bukti tentang komite nasional keselamatan pasien RI melalui
pelaksanaan pemberian data secara offline atau SISMADAK pastikan kepala atau staf SIMRS
online kurang 20 persen memahami data yang diberikan
Lengkapi dokumen bukti analisis data menjadi

Kelengkapan dokumen Bukti tentang hasil informasi mendukung asuhan pasien disertai
analisis data menjadi informasi untuk UMAN pastikan kepala bidang atau divisi
mendukung asuhan pasien 30 persen kepala unit kepala atau staf SIMRS memahami
Lengkapi dokumen bukti analisis data menjadi

informasi mendukung manajemen RS disertai
Kelengkapan dokumen Bukti tentang hasil UMAN pastikan direktur kepala bidang atau
analisis data menjadi informasi untuk divisi kepala unit kepala atau staf SIMRS
mendukung manajemen rumah sakit 30 persen memahami
Kelengkapan dokumen Bukti tentang hasil Lengkapi dokumen bukti analisis data menjadi
analisis data menjadi informasi untuk informasi mendukung program manajemen
mendukung program manajemen mutu 30 mutu disertai UMAN pastikan ketua PMKP
persen kepala atau staf SIMRS memahami
Lengkapi dokumen Bukti tentang hasil analisis

data menjadi informasi untuk mendukung
Kelengkapan dokumen Bukti tentang hasil pendidikan dan penelitian disertai UMAN
analisis data menjadi informasi untuk pastikan Kepala Diklat atau Diklit Kepala atau
mendukung pendidikan dan penelitian kurang staf unit SIM RS Pendidik atau dosen klinis
20 persen memahami

penyampaian informasi sesuai kebutuhan
pengguna disertai dengan tanda terima
Kelengkapan dokumen Bukti laporan tentang pastikan direktur kepala bidang atau divisi
data dan informasi telah disampaikan sesuai kepala unit PPA kepala atau staf SIMRS
kebutuhan 20 persen menerima
Lengkapi dokumen bukti penerimaan data dan

informasi dalam format sesuai kebutuhan
kelengkapan dokumen Bukti laporan tentang disertai dengan tanda terima pastikan direktur
data dan informasi telah diterima dalam format kepala bidang atau divisi kepala unit PPA
sesuai kebutuhan 20 persen kepala atau staf SIMRS menerima
Lengkapi dokumen bukti data dan informasi
diterima tepat waktu disertai dengan tanda
kelengkapan dokumen Bukti laporan tentang terima pastikan direktur kepala bidang atau
data dan informasi telah diterima tepat waktu divisi kepala unit PPA kepala atau staf SIMRS
20 persen menerima ahami
Kelengkapan dokumen Bukti tentang Lengkapi dokumen bukti daftar dan bahan
tersedianya daftar dan bahan referensi terkini referensi terkini yang mendukung asuhan
fasilitas internet atau perpustakaan untuk pastikan tersedia fasilitas internet atau atau
mendukung asuhan pasien secara tepat waktu Ebook pastikanPPA kepala atau staf SIMRS dan
kurang 20 persen staf terkait dapat mengakses
Lengkapi dokumen Bukti tentang tersedianya

daftar dan bahan referensi terkini untuk
Kelengkapan dokumen Bukti tentang mendukung pendidikan klinis secara tepat waktu
tersedianya daftar dan bahan referensi terkini pastikan tersedia fasilitas internet atau
untuk mendukung pendidikan klinis secara tepat perpustakaan pastikan Pendidik atau dosen
waktu kurang 20 persen klinis dan Penanggung jawab dapat akses
Lengkapi dokumen Bukti tentang tersedianya

daftar dan bahan referensi terkini untuk
Kelengkapan dokumen Bukti tentang mendukung penelitian klinis secara tepat waktu
untuk mendukung penelitian klinis secara tepat perpustakaan pastikan Peneliti Penanggung
waktu kurang 20 persen jawab dapat akses
Lengkapi dokumen bukti daftar dan bahan

Kelengkapan dokumen Bukti tentang referensi terkini yang mendukung manajemen
fasilitas internet atau perpustakaan untuk perpustakaan pastikan direktur kepala bidang
mendukung manajemen secara tepat waktu atau divisi kepala unit PPA kepala atau staf
kurang 20 persen SIMRS dapat mengakses
Lengkapi dokumen bukti daftar inventaris sarana

dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis
kelengkapan dokumen Bukti tentang tersedianya sediakan ruang penyimpanan rekam medis
daftar inventaris sarana dan prasarana ruang sesuai standar pastikan staf rekam medis
penyimpanan rekam medis 50 persen memahami
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan evaluasi

form rekam medis dan rekam medis yang
diperbaharui atau terkini pastikan tersedia
Kelengkapan dokumen Bukti tentang form medis yang sudah diperbaharui atau terkini
pelaksanaan evaluasi dan pembaharuan terkini pastikan PPA atau staf klinis staf rekam medis
form rekam medis 60 persen melaksanakan
Lengkapi dokumen bukti rekam medis pasien
10 dari 20RM kelengkapan dokumen Bukti terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang
tentang rekam medis pasien terisi dengan dapat dibaca pastikan tersedia rekam medis
lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca pasien
sediakan ruang dan tempat penyimpanan berkas

rekam medis di unit rekam medis maupun di
unit pelayanan pasien sesuai regulasi 5 tahun
terhitung dari tanggal pasien terakhir berobat
atau dipulangkan setelah 5 tahun batas waktu
RM dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang
persetujuan tindakan dan cap kaki bayi dan
ringkasan pulang persetujuan tindakan dan cap
kaki bayi harus di simpan 10 tahun terhitung
sejak di buatnya pada rol opek atau rak besi
1 dari 2 kegiatan penyimpanan rekam medis pastikan kepala unit atau staf rekam medis
yang diobservasi 1 memenuhi EP memahami
sediakan tempat penyimpanan berkas rekam

medis sesuai standar dan sistem IT software
dan hardware rekam medis Sebagai contoh
RM pasien yang aktif disimpan di area yang
hanya tenaga kesehatan mempunyai otorisasi
untuk akses dokumen disimpan dilokasi yang
terhindar dari air api panas dan kerusakan
1 dari 4 kegiatan tempat penyiimpanan berkas lainnya RM secara elektronik terdapat regulasi
rekam medis sistem IT software dan hardware untuk mencegah akses menggunakan RM tanpa
rekam medis elektronik yang diobservasi 1 ijin ada finger pin APAR ditempatkan mudah di
memenuhi EP jankau dll

perlindungan rekam medis bentuk kertas dan
atau elektronik dilindungi dari gangguan dan
akses serta penggunaan yang tidak sah
termasuk dokumen bukti peminjamam back up
data pada IT dokumen bukti pembersihan virus
Kelengkapan dokumen Bukti tentang dll pastikan staf rekam medis dapat
pelaksanaan perlindungan rekam medis bentuk memeragakan Peragaan pelaksanaan
kertas dan atau elektronik dilindungi dari perlindungan sistem IT software dan hardware
gangguan dan akses serta penggunaan yang rekam medis elektronik Peragaan pelaksanaan
tidak sah 20 persen perlindungan berkas rekam medis
sediakan ruang dan tempat penyimpanan berkas
rekam medis di unit rekam medis maupun di
1 dari 4 ruang dan tempat penyimpanan berkas unit pelayanan pasien sesuai regulasi seperti
rekam medis di unit rekam medis maupun di ruangan dilengkapi dengan finger pint
unit pelayanan pasien sesuai regulasi yang penyimpanan roll opage dll pastikan kepala
diobservasi 1 memenuhi EP unit atau staf rekam medis memahami
Lengkapi dokumen bukti tentang pelaksanaan

dan evaluasi data 1 tahun pastikan kepala unit
kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan rekam medis dan staf rekam medis melakukan
tentang monitoring dan evaluasi 20 persen evaluasi
10 dari 20RM kelengkapan dokumen Bukti Lengkapi dokumen bukti dalam rekam medis
tentang rekam medis digunakan untuk mencatat berisi hasil asessmen rencana asuhan dan
hasil asesmen rencana asuhan dan pekembangan kondisi pasien pastikan rekam
perkembangan kondisi pasien medis terisi
10 dari 20RM kelengkapan dokumen Bukti lengkapi dokumen bukti rekam medis tersusun
tentang berkas rekam medis tersusun sesuai sesuai regulasi pastikan susunan berkas RM
regulasi sesuai
lengkapi dokumen bukti dalam rekam medis

10 dari 20RM kelengkapan dokumen Bukti berisi pemberian dan hasil pengobatan
dalam rekam medis pasien tentang pemberian pastikan berkas rekam medis pasien terisi
dan hasil pengobatan pemberian dan hasil pengobatan
lengkapi dokumen bukti pencatatan kegiatan

0 dari 20RM kelengkapan dokumen Bukti dalam MPP dalam rekam medis pastikan berkas
rekam medis pasien tentang pencatatan rekam medis pasien terisi pencatatan kegiatan
kegiatan MPP MPP dalam rekam medis
lengkapi dokumen bukti dalam rekam medis

5 dari 20RM kelengkapan dokumen Bukti dalam gawat darurat memuat asessmen rencana
rekam medis pasien tentang waktu kedatangan asuhan dan perkembangan kondisi pasien
dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat pastikan RM pasien terisi sesuai ketentuan
lengkapi dokumen bukti dalam reekam medis
gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien
5 dari 10RM kelengkapan dokumen Bukti dalam saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat
rekam medis pasien tentang ringkasan kondisi pastikan RM pasien terisi ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat
darurat darurat
0 dari 10RM kelengkapan dokumen Bukti dalam

rekam medis pasien tentang instruksi tindak Lengkapi dokumen Bukti dalam rekam medis
lanjut asuhan pasien tentang instruksi tindak lanjut asuhan
Pastikan PPA atau staf klinis dan staf rekam

Hasil wawancara dari pemenuhan persyaratan medis memahami hanya diisi oleh individu yang
yang ada di EP 5 staf yang diwawancara dengan mendapat otoritas dan memahami cara
jawaban tidak pernah tahu melakukan koreksi
5 dari 20RM ada kelengkapan dokumen Bukti

dalam rekam medis tentang PPA yang mengsisi lengkapi dokumen bukti PPA yang mengisi
rekam medis mencantumkan nama dan tanda rekam medis mencantumkan nama dan tanda
tangan tangan
5 dari 20 ada kelengkapan dokumen Bukti dalam

rekam medis tentang tanggal dan jam lengkapi dokumen bukti dalam rekam medis
pengisian rekam medis ada tanggal dan jam pengisian
lengkapi dokumen bukti pelaksanaan review

Kelengkapan dokumen Bukti tentang rekam medis secara berkala disertai UMAN tim
pelaksanaan review rekam medis secara berkala review pastikan ketua atau anggota tim review
20 persen malaksanakan
lengkapi dokumen bukti pelaksanaan

Kelengkapan dokumen Bukti tentang perhitungan review rekam medis disertai UMAN
pelaksanaan perhitungan besar sample 20 tim review pastikan ketua atau anggota tim
persen review malaksanakan

Kelengkapan dokumen Bukti tentang fokus pada ketepatan waktu keterbacaan dan
pelaksanaan review yang ber fokus pada kelengkapan rekam medis disertai UMAN tim
ketepatan waktu keterbacaan dan kelengkapan review pastikan ketua atau anggota tim review
rekam medis 20 persen malaksanakan
lengkapi dokumen bukti tentang pelaksanaan

review isi rekam medis sesuai peraturan
Kelengkapan dokumen Bukti tentang perundangan undangan disertai UMAN tim
pelaksanaan review isi rekam medis sesuai review pastikan ketua atau anggota tim review
peraturan perundangan undangan 20 persen malaksanakan
Kelengkapan dokumen Bukti tentang meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat
pelaksanaan review meliputi rekam medis dan pasien yang sudah pulang disertai UMAN
pasien yang masih dirawat dan pasien yang tim review pastikan ketua atau anggota tim
sudah pulang 20 persen review malaksanakan
Kelengkapan dokumen Bukti laporan tentang lengkapi dokumen bukti laporan hasil review
hasil review Bukti tentang pengiriman laporan bukti pengiriman laporan review ke direktur RS
review ke direktur rumah sakit 20 persen pastikan direktur menerima laporan
kelengkapan dokumen Bukti tersedianya Lengkapi dokumen Bukti tersedianya dokumen

dokumen permintaan terhadap isi rekam medis permintaan terhadap isi rekam medis berupa
berupa ringkasan RM data riset dll 20 persen ringkasan RM data riset dll
kelengkapan dokumen Bukti tentang evaluasi

pelaksanaan kepatuhan terhadap regulasi Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
kurang 20 persen monitoring kepatuhan terhadap regulasi
10 dari 20 RM ada Kelengkapan dokumen Bukti Lengkapi dokumen Bukti form ringkasan pulang
form ringkasan pulang memuat indikasi pasien memuat indikasi pasien dirawat inap diagnosis
dirawat inap diagnosis dan komorbiditas lain dan komorbiditas lain
10 dari 20 RM ada Kelengkapan dokumen Bukti

form ringkasan pulang memuat tindakan Lengkapi dokumen Bukti form ringkasan pulang
diagnostik dan prosedur terapi dan tindakan memuat tindakan diagnostik dan prosedur
yang telah dikerjakan terapi dan tindakan yang telah dikerjakan
Lengkapi dokumen bukti form ringkasan pulang

0 dari 10RM kelengkapan dokumen Bukti form memuat riwayat intruksi tindak lanjut sudah
ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dijelaskan dan di tanda tangani oleh pasien dan
serta dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien keluarga sesuai ARK 4 2 ep6 pastikan DPJP dan
dan keluarga sesuai ARK 4 2 ep 6 staf rekam medis mengisi form tersebut
Capaian MIRM
0.00%
Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
pasien) 2 regulasi rumah sakit. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
pasien) 3 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk darah, produk darah, pengambilan spesimen,
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
pasien) 4 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
pasien) 5 koma. (O,W,S)
SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
telpon antar-PPA.) 2 profesional pemberi asuhan. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
telpon antar-PPA.) 4 (D,W,S)
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus
melaporkan dan siapa yang harus menerima
SKP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
kritis.) 2 (D,W,S)
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan dikomunikasikan di antara profesional pemberi
melakanakan proses komunikasi Serah Terima asuhan pada waktu dilakukan serah terima
(hand over).) 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan mendukung proses serah terima pasien (hand
proses komunikasi Serah Terima (hand over).) 2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
proses komunikasi Serah Terima (hand over).) 3 (D,W)

melaksanakan proses meningkatkan keamanan Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 2 yang telah dibuat (D,W)
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
melaksanakan proses meningkatkan keamanan ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 4 (D,O,W)
SKP.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mengelola penggunaan Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/
elektrolit konsentrat.) 2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda

ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
SKP.4(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
menjalani tindakan dan atau prosedur.) 2 rumah sakit. (D,O)
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau
tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, Tepat- staf medis yang melakukan operasi atau
Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum menjalani tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,
tindakan dan atau prosedur.) 3 W)
Sebelum operasi atau tindakan invasif

dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
SKP.4.1(Rumah sakit memastikan pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dilaksanakannya proses Time-out di kamar dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
dimulai.) 2 dengan baik. (D,O)
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
proses Time-out di kamar operasi atau ruang operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
tindakan sebelum operasi dimulai.) 3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
proses Time-out di kamar operasi atau ruang prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
tindakan sebelum operasi dimulai.) 4 operasi. (D,O,W)

menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk Rumah sakit melaksanakan program kebersihan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
kesehatan.) 2 sesuai regulasi (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

based hand hygiene guidelines untuk Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
kesehatan.) 3 (O,W,S)

based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
kesehatan.) 4 tangan. (W,O,S)
based hand hygiene guidelines untuk Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
kesehatan.) 5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)

menggunakan dan melaksanakan evidence- Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
based hand hygiene guidelines untuk terhadap upaya menurunkan angka infeksi
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
kesehatan.) 6 6 ). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan suatu proses

asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.) 2 dan prosedur (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
t 2022 )
10 dari 20RM ada kelengkapan dokumen Bukti Lengkapi dokumen Bukti identitas pasien pada
identitas pasien pada semua berkas RM semua berkas RM identitas pasien tercetak
identitas pasien tercetak dengan minimal dengan minimal menggunakan tiga identitas
menggunakan tiga identitas nama pasien sesuai nama pasien sesuai eKTP tanggal lahir nomor
eKTP tanggal lahir nomor RM pada label obat RM pada label obat RM resep makanan
RM resep makanan spesimen permintaan dan spesimen permintaan dan hasil laboratorium
hasil laboratorium atau radiologi atau radiologi
2 dari 5 staf peragaan proses identifikasi

sebelum tindakan Identifikasi minimal Lakukan identifikasi sebelum tindakan prosedur
menggunakan dua identitas dari tiga identitas diagnostik dan terapeutik menggunakan dua
pasien identifikasi dilakukan secara verbal atau identitas dari tiga identitas pasien secara verbal
visual memenuhi EP atau visual
Lakukan identifikasi sebelum pemberian obat

darah produk darah pengambilan spesimen
2 dari 5 staf peragaan proses identifikasi dan pemberian diet Identifikasi menggunakan
sebelum pemberian obat pengambilan dua identitas dari tiga identitas pasien secara
spesimen dan pemberian diet memenuhi EP verbal atau visual
2 dari 5 staf peragaan pelaksanaan identifikasi Lakukan identifikasi sebelum menerima cairan
sebelum menerima cairan intravenan intravenan pengambilan darah atau spesimen
pengambilan darah atau spesimen lain untuk lain untuk pemeriksaan klinis prosedur radiologi
pemeriksaan klinis prosedur radiologi diagnostik diagnostik dan serta identifikasi terhadap pasien
dan serta identifikasi terhadap pasien koma koma menggunakan dua identitas dari tiga
memenuhi EP identitas pasien secara verbal atau visual
Laksanakan pelatihan dan lengkapi dokumen

bukti TOR pelatihan komunukasi efektif laporan
pelatihan komunikasi efektif daftar hadir materi
sertifikat pada seluruh PPA dan Pastikan DPJP
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan PPA lainnya dan staf klinis sudah di latih
pelatihan tentang komunikasi efektif 40 persen komunikasi efektif
Lengkapi dokumen Bukti RM hasil

pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis
10 dari 20RM ada kelengkapan dokumen Bukti lengkap dibaca ulang dan dikonfirmasi oleh
hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal pemberi pesan lengkap dokumen bukti
ditulis lengkap dibaca ulang dan dikonfirmasi penyampaian verbal lewat telepon dari sisi
oleh pemberi pesan lengkap pemberi dan dari sisi penerima
kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan
pelaporan dilaksanakan sesuai regulasi termasuk lengkapi dokumen Bukti pelaksanaan pelaporan
staf yang melaporkan dan menerima laporan 40 dilaksanakan sesuai regulasi termasuk staf yang
persen melaporkan dan menerima laporan
Tulis pada berkas rekam medik hal2 kritikal di

serah terimakan di antara PPA dan Pastikan
5 dari 20 RM ada kelengkapan dokumen Bukti seluruh PPA dan staf klinis sudah melakukan
pelaksanaan serah terima serah terima
5 dar 20 RM ada kelengkapan dokumen Bukti Buat Form hand over bila mungkin libatkan
form alat metode serah terima pasien atau pasien dan pastikan dokter dan staf
operan atau hand over bila mungkin melibatkan keperawatan melaksanakan hand over dengan
pasien form yang di buat
lakukan evaluasi tentang catatan komunikasi

5 dari 20 Rm kelengkapan dokumen Bukti saat operan dan dokumentasikan dalam RM dan
evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi pastikan dokter staf keperawatan dan PPA lain
saat operan untuk memperbaiki proses melakukan evaluasi
Laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan

labeling penyimpanan dan pendistribusian obat
yang perlu di waspadai dan pastikan apoteker
ttk staf klinis sudah memahami pelaksanaan
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan terkait labeling penyimpanan dan pendistribusian obat
obat yang perlu diwaspadai 20 persen yang perlu di waspadai
Lakukan penyimpanan pelabelan dan distribusi

obat yang perlu diwaspadai dan kelompok obat
Norum di tempatkan yang aman dan pastikan
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai sesuai
1 dari 3 kegiatan atau pelayanan yang regulasi dan pastikan Apoteker TTK dan asisten
diobservasi 1 memenuhi EP apoteker memahami
Lakukan penyimpanan pelabelan dan distribusi

elektrolit konsentrat di simpan pada farmasi
1 dari 3 kegiatan atau pelayanan yang depo pastikan pastikan Apoteker TTK dan
diobservasi 1 memenuhi EP asisten apoteker memahami
Laksanakan penandaan dan lengkapi dokumen

bukti penandaan dalam rekam medis dan
Pastikan form penandaan terisi dan dilakukan
5RM tidak ada kelengkapan dokumen Bukti penandaan pada bagian tubuh diantara dua sisi
penandaan atau lebih
laksanakan penandaan dan lengkapi dokumen
bukti penandaan dalam rekam medis yang
melibatkan pasien dan pastikan DPJP yang
5RM tidak ada kelengkapan dokumen Bukti terlibat melaksanakan dan pasien atau keluarga
pelaksanaan penandaan melibatkan pasien memahami
Lakukan dan lengkapi dokumen Bukti form

untuk mencatat pengecekan kesiapan apakah
informed consent sudah benar dan lengkap
apakah tepat lokasi tepat prosedur dan tepat
pasien sudah teridentifikasi dan apakah semua
dokumen dan perlatanan yang dibutuhkan
1 dari 5RM ada kelengkapan dokumen Bukti sudah siap tersedia dan lengkap dan berfungsi
form untuk mencatat pengecekan kesiapan dengan baik
1 dari 5RM ada keelngkapan dokumen Bukti Laksanakan dan catat dalam rekam medis hasil
hasil pelaksanaan Time Out pelaksanaan Time Out sebagai dokumen bukti
Laksanakan dan lengkapi dokumen Bukti RM

pelaksanaan Time Out di luar kamar operasi
5RM tidak ada kelengkapan dokumen Bukti termasuk tindakan gigi yang dilaksanakan di luar
pelaksanaan Time Out di luar kamar operasi kamar operasi
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanakan Laksanakan dan Dokumentasikan seluruh

program kebersihan tangan hand hygiene di pelaksanaan program kebersihan tangan hand
seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP3 40 Hygine di seluruh RS sesuai PPI 9 ep 1 dan
persen pastikan seluruh staf memahami hand Hygine
10 dari 20 staf melakukan simulasi cuci tangan pastikan seluruh staf dapat memeragakan 6
memenuhi EP langkah cuci tangan
10 dari 20 staf melakukan simulasi cuci tangan pastikan seluruh staf dapat memeragakan 6
memenuhi EP langkah cuci tangan
pastikan fasilitas desinfeksi diluar CSSD tersedia
sesua regulasi dan pastikan pelaksanaan
1 dari 5 kegiatan fasilitas untuk disinfeksi dan desinfeksi sesua prosedur dan pastikan seluruh
pelaksanaan disinfeksi yang diobservasi 1 staf terkait dapat memeragakan prosedur
memenuhi EP desinfeksi
lakukan dan lengkapi dokumen bukti seluruh

laporan hasil evaluasi upaya menurunkan angka
infeksi terkait pelayanan ICRA dan pastikan
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan Tim PMKP dan TIM PPI dilibatkan dan
evaluasi upaya menurunkan infeksi 20 persen memahami hasil evaluasi
Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti catat

dalam rekam medik seluruh pelaksanaan
assesmen resiko jatuh di rawat jalan dan rawat
10 dari 20RM ada kelengkapan dokumen Bukti inap dan pastikan seluruh PPJA perawat
dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko penanggung jawab asuhan dan staf klinis
jatuh di rawat inap dan rawat jalan memahami asesmen risiko jatuh
laksanakan dan lengkapi dokumen bukti catat

dalam rekam medik seluruh pelaksanaan
assesmen resiko jatuh dan pastikan ada hasil
asessmen awal ulang dan lanjut risiko jatuh di
10 dari 20RM ada kelengkapan dokumen Bukti cata dalam rekam medik rawat inap dan
dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko pastikan seluruh PPJA perawat penanggung
jatuh awal dan ulang atau lanjutan dari pasien jawab asuhan dan staf klinis memahami
rawat inap asesmen awal ulang dan lanjut risiko jatuh
laksanakan dan lengkapi dokumen bukti catat

dalam rekam medik seluruh langka2 yang di
laksanakan untuk mengurangi risiko jatuh dan
pastikan langkah2 untuk mengurangi risiko jatuh
di laksaanakan dan pastikan seluruh PPJA
10 dari 20RM ada kelengkapan dokumen Bukti perawat penanggung jawab asuhan staf klinis
pelaksanaan langkah langkah untuk mengurangi dan pasien atau keluarga memahami
risiko jatuh pelaksanaan langkah2 mengurangi risiko jatuh
Capaian SKP
0.00%
Semua staf memperoleh edukasi dan

HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit memahami tentang hak serta kewajiban pasien
bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
dan keluarga selama dalam asuhan.) 4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)
HPK.1.1(Rumah sakit memberikan asuhan

dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi pasien, serta merespons Staf memberikan asuhan dengan cara
permintaan yang berkaitan dengan bimbingan menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
kerohanian.) 2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)
(Rumah sakit memberikan asuhan dengan Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,
menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai termasuk permintaan kompleks terkait
pribadi pasien, serta merespons permintaan dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.) 3 (D,W,S)
HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah rahasia Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala
dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi tentang kesehatan pasien adalah
informasi pasien serta menghormati kebutuhan rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
privasinya.) 2 peraturan perundang-undangan. (D,W)
(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan

rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
privasinya.) 3 perundang-undangan. (D,W)

rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan Rumah sakit menghormati kerahasiaan
privasinya.) 4 informasi kesehatan pasien. (D,W).

rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan.
privasinya.) 5 (D,O,W)

rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi
informasi pasien serta menghormati kebutuhan dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
privasinya.) 6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)
HPK.1.3(Rumah sakit menetapkan ketentuan Pasien menerima informasi tentang tanggung
untuk melindungi harta benda milik pasien dari jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
kehilangan atau pencurian.) 2 pasien. (D,W)
HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan Staf rumah sakit memahami peran mereka
fisik serta kelompok pasien yang berisiko dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
diidentifikasi dan dilindungi.) 3 proses perlindungan. (D,O,W)
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
keluarga di dalam proses asuhan.) 2 pelayanannya. (D,W,S)
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis

HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
asuhan medis dan tindakan.) 2 MKE.9 EP 1)
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

dan tindakan yang akan dilakukan dan
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
medis dan tindakan.) 3 (D,W)
Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan
tindakan? (informed consent) diperlukan dan
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan bagaimana proses memberikan persetujuan.
medis dan tindakan.) 4 (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
medis dan tindakan.) 5 PAP.2.4). (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
medis dan tindakan.) 6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan keputusan terkait asuhan jika diinginkan
medis dan tindakan.) 7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)
HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima

informasi tentang penyakit, rencana tindakan, Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka untuk menjawab pertanyaan informasi
dapat memutuskan tentang asuhannya.) 1 kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R)
(Pasien dan keluarga menerima informasi
tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP Pasien diberi informasi tentang elemen a)
serta para PPA lainnya agar mereka dapat sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
memutuskan tentang asuhannya.) 2 rencana tindakan (D,W)
(Pasien dan keluarga menerima informasi

tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus
serta para PPA lainnya agar mereka dapat memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
memutuskan tentang asuhannya.) 3 pasien. (W,S)
HPK 2.3(Rumah sakit memberitahu pasien dan Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 1 juga ARK.4.4, EP
(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 2 mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).

mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tersedianya alternatif
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan. (D,W)
HPK 2.4(Rumah sakit menghormati keinginan
dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi, menunda, atau melepas bantuan Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.
hidup dasar (do not resucitate atau DNR).) 2 (D,W)
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien pasien dengan melakukan asesmen dan
terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
tepat. ) 2 EP 1). (D,W)
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. ) 3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien

untuk mendapatkan pelayanan yang penuh Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir pasien yang menghadapi kematian dengan
kehidupannya.) 2 kebutuhan yang unik. (D,W)
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk sedang menghadapi kematian, memiliki
mendapatkan pelayanan yang penuh hormat kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
dan penuh kasih sayang pada akhir di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
kehidupannya.) 3 EP 2)
HPK 3(Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
menginformasikan tentang hak pasien untuk ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
berpartisipasi dalam proses ini.) 3 serta didokumentasikan. (D,W)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang proses untuk
menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti
bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik,
serta perbedaan pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga menginformasikan
tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam
proses ini.) 4 proses penyelesaian. (D,W)
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta

HPK 4(Semua pasien diberi tahu tentang hak kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
serta kewajiban dengan metode dan bahasa pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
yang mudah dimengerti.) 2 waktu. (D,O,W)
(Semua pasien diberi tahu tentang hak serta Rumah sakit menetapkan proses pemberian
kewajiban dengan metode dan bahasa yang informasi hak dan kewajiban pasien jika
mudah dimengerti.) 3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)
HPK 5(Pada saat pasien diterima waktu

mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap,
diminta menandatangani persetujuan umum
(general consent). Persetujuan umum (general Persetujuan umum (general consent) diminta
consent) harus menjelaskan cakupan dan saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
batasannya.) 2 setiap masuk rawat inap. (D,W)
(Pada saat pasien diterima waktu mendaftar
rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta
menandatangani persetujuan umum (general Pasien dan atau keluarga diminta untuk
consent). Persetujuan umum (general consent) membaca dan kemudian menandatangani
harus menjelaskan cakupan dan batasannya.) 3 persetujuan umum (general consent). (D,W)
HPK 5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

pelaksanaan persetujuan khusus (informed
consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf
yang terlatih dengan bahasa yang dapat DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan
dimengerti sesuai dengan peraturan perundang- diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
undangan.) 2 terlatih. (D,W)
Pasien memahami informasi tentang tindakan

(Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan yang memerlukan persetujuan khusus (informed
persetujuan khusus (informed consent) oleh consent) melalui cara dan bahasa yang
DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai memberikan/menolak persetujuan khusus
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 (informed consent) tersebut. (D,W)
HPK 5.2(Persetujuan khusus (informed consent) Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan
diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
regulasi rumah sakit.) 2 lainnya. (D, W)
(Persetujuan khusus (informed consent)

diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk
sedasi), pemakaian darah dan produk darah,
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain Identitas DPJP dan orang yang membantu
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh memberikan informasi kepada pasien dan
regulasi rumah sakit.) 4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)
HPK 5.3(Rumah sakit menetapkan proses dalam
konteks peraturan perundang-undangan siapa
pengganti pasien yang dapat memberikan
persetujuan dalam persetujuan khusus Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan
(informed consent) bila pasien tidak kompeten.) 2 proses, apabila orang lain yang memberi perse
(Rumah sakit menetapkan proses dalam konteks

peraturan perundang-undangan siapa pengganti Nama orang yang menggantikan pemberi
pasien yang dapat memberikan persetujuan persetujuan dalam persetujuan khusus
dalam persetujuan khusus (informed consent) (informed consent) sesuai peraturan perundang-
bila pasien tidak kompeten.) 3 undangan, tercatat di rekam medik. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam penelitian serta menyediakan sumber
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai daya yang layak agar program penelitian
subjek penelitian.) 1 berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
subjek penelitian.) 2 (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab peraturan perundang-undangan serta regulasi
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai rumah sakit tentang penelitian yang
subjek penelitian.) 3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode bersama komite memahami dan menyusun
etik profesi serta kode etik penelitian dan mekanisme untuk memastikan ketaatan
menyediakan sumber daya yang layak agar terhadap semua peraturan perundang-
program penelitian dapat berjalan dengan undangan dan persyaratan profesi yang
efektif.) 1 berkaitan dengan penelitian. (R)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan

persyaratan penelitian atau kode etik profesi Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
serta kode etik penelitian dan menyediakan proses penyusunan anggaran untuk
sumber daya yang layak agar program penelitian menyediakan sumber daya yang adekuat agar
dapat berjalan dengan efektif.) 2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan memastikan terdapat jaminan asuransi yang
persyaratan penelitian atau kode etik profesi adekuat untuk menanggung pasien yang
serta kode etik penelitian dan menyediakan berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
sumber daya yang layak agar program penelitian kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
dapat berjalan dengan efektif.) 3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
kepada pasien dan keluarganya tentang diberi informasi tentang bagaimana cara
bagaimana cara mendapatkan akses untuk mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
melibatkan manusia sebagai subjek.) 1 pengobatan mereka (R)

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang manfaat yang
sebagai subjek.) 2 diharapkan. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
sebagai subjek.) 3 nyamanan dan risiko. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia penjelasan tentang altenatif yang dapat
sebagai subjek.) 4 menolong mereka. (D,W)
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia kepadanya diberikan penjelasan tentang
sebagai subjek.) 5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji berpartisipasi atau pengunduran diri dari
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
sebagai subjek.) 6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
penelitian atau uji klinis (clinical trial) tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
mendapatkan perlindungan.) 1 protokol penelitian. (D,W)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
perlindungan.) 2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)

uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 3 mendapatkan persetujuan. (D,W)

uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien Ada regulasi tentang persetujuan yang
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien
(clinical trial).) 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
(Persetujuan khusus (informed consent) Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
(clinical trial).) 2 trial). (D,W)

penelitian diperoleh sebelum pasien Keputusan persetujuan khusus (informed
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis consent) penelitian didokumentasikan sesuai
(clinical trial).) 3 peraturan perundang-undangan. (D,W)
penelitian diperoleh sebelum pasien Identitas petugas yang memberikan penjelasan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
(clinical trial).) 4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang

HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
etik penelitian untuk melakukan pengawasan perwakilan masyarakat untuk mengawasi
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
subjeknya.) 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik

penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
subjeknya.) 2 penelaahan prosedur. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
subjeknya.) 3 yang relatif bagi subyek. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
subjeknya.) 4 informasi penelitian. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
subjeknya.) 5 penelitian (D,W)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada Ada regulasi yang mendukung pasien dan
pasien serta keluarga tentang bagaimana keluarga untuk memberikan donasi organ atau
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan jaringan lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.) 1 undangan. (R)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang proses donasi sesuai
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 2 regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang organisasi penyediaan
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 3 organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 4 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk organ dan jaringan dan memastikan bahwa
melakukan pengawasan terhadap proses proses sesuai dengan peraturan perundang-
kemungkinan terjadi jual beli organ dan undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.) 1 setempat (R)

melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan Rumah sakit menetapkan proses untuk
jaringan.) 2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)

melakukan pengawasan terhadap proses Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
kemungkinan terjadi jual beli organ dan terkait donasi organ dan tersedianya
jaringan.) 3 tranplantasi (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
melakukan pengawasan terhadap proses lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan menghargai dan melaksanakan pilihannya
jaringan.) 4 melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan pengawasan proses dalam mendapatkan dan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ mendonasi organ atau jaringan serta proses
dan jaringan.) 1 transplantasi. (R)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.) 2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
dan jaringan.) 3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
t 2022 )
Laksanakan dan Lengkapi dokumen bukti

pelaksanaan pelatihan tentang hak serta
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan kewajiban pasien dan keluarga pada seluruh staf
pelatihan tentang hak dan kewajiban pasien 20 TOR daftar hadir seluruh karyawan materi
persen sertifikat dan laporan
Lakukan asuhan dan catat seluruh pelaksanaan

5 dari20 RM ada kelengkapan dokumen Bukti asuhan dengan cara menghormati agama
pelaksanaan asuhan yang menghormati agama keyakinan dan nilai2 pribadi seluruh pasien
keyakinan dan nilai nilai pribadi pasien dalam rekam medik
5 dari 20 RM ada kelengkapan dokumen Bukti Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti
permintaan pelayanan rohani Bukti pelaksanaan permintaan pelayanan rohani dan bukti
pelayanan rohani pelaksanaan pelayanan rohani
10 dari20 RM ada kelengkapan dokumen Bukti Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan tentang
pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan penjelasan kerahasiaan informasi kesehatan
informasi kesehatan pasien pasien termasuk rawat jalan

10 dari20 RM ada kelengkapan dokumen bukti permintaan persetujuan pelepasan informasi
pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan kepada pihak luar oleh pasien seperti asuransi
informasi kepada pihak luar oleh pasien seperti BPJS perusahaan dan Dinas kesehatan termasuk
asuransi BPJS perusahaan dan Dinas kesehatan rawat jalan
kelengkapan dokumen bukti pelaksanaan Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan tentang

tentang wajib simpan rahasia pasien dan bukti wajib simpan rahasia pasien dan bukti sumpah
sumpah staf non klinis yang diberi akses ke staf non klinis yang diberi akses ke rekam medis
rekam medis tentang wajib simpan informasi tentang wajib simpan informasi kesehatan
kesehatan pasien 50 persen pasien termasuk rawat jalan
10 dari20 RM ada kelengkapan dokumen Bukti Laksanakan dan Catat dalam Rekam Medik bukti
pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan
privasi privasi pasien termasuk rawat jalan
sediakan korden masing2 bed pasien di ruang

satu dari 5 kegiatan pelayanan yang diobservasi rawat inap dan sediakan selimut pasien IGD dan
1 sudah memenuhi EP brankar
Lengkapi dokumen dalam rekam medik bukti
10 dari20 RM ada kelengkapan dokumen Bukti pemberian informasi tentang tanggung jawab RS
pemberian informasi tentang tanggung jawab RS dalam menjaga barang milik pasien dan bukti
dalam menjaga barang milik pasien Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien termasuk
pelaksanaan penitipan barang pasien rawat jalan
Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti

pelaksanaan perlindungan pasien di daerah
terpencil atau terisolasi atau rawan seperti
laporan pengawasan berkala pengawasan CCTV
yang adekuat 24 jam oleh security area berisiko
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan proses data pasien berisiko pengunjung diluar jam
perlindungan 50 persen kunjungan memakai identititas dll

Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukun
pelatihan untuk mendukung hak pasien dan hak pasien atau keluarga mulai TOR daftar hadir
keluarga termasuk pelaksanaan second opinion Materi sertifikat dan laporan kegiatan pada
kurang 20 persen seluruh staf klinis
Lengkapi dokumen bukti RM pelaksanaan

pemberian informasi edukasi tentang kondisi
medis dan diagnosis pasti dan pastikan DPJP
dan PPJA melaksanakan pemberian informasi
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti dan
4 dari 10 RM ada kelengkapan dokumen Bukti pastikan pasien atau keluarga memahami dan
pelaksanaan pemberian informasi tentang dilibatkan dalam pemberian informasi tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti kondisi medis dan diagnosis pasti

pemberian informasi edukasi tentang rencana
asuhan dan tindakan yang akan dilakukan dan
pastikan DPJP dan PPJA melaksanakan
pemberian informasi tentang rencana asuhan
4 dari 10 RM ada kelengkapan dokumen Bukti dan tindakan yang akan dilakukan dan pastikan
pelaksanaan pemberian informasi tentang pasirn atau keluarga memahami dan dilibatkan
rencana asuhan dan tindakan yang akan dalam pemberian informasi tentang rencana
dilakukan asuhan dan tindakan yang akan dilakukan
pemberian informasi bila diperlukan
persetujuan tindakan kedokteran dan pastikan
DPJP melaksanakan pemberian informasi bila
diperlukan persetujuan tindakan kedokteran
4 dari 10 RM ada kelengkapan dokumen Bukti dan pastikan pasien atau keluarga memahami
pelaksanaan pemberian informasi bila dan dilibatkan dalam pemberian informasi bila
diperlukan persetujuan kedokteran diperlukan persetujuan tindakan kedokteran

pemberianpenjelasan tentang hasil dan proses
asuhan atau pengobatan dan pastikan DPJP
melaksanakan pemberianpenjelasan tentang
hasil dan proses asuhan atau pengobatan dan
2 dari 10 RM ada kelengkapan dokumen Bukti pastikan pasien atau keluarga memahami dan
pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil dilibatkan dalam pemberianpenjelasan tentang
dan proses asuhan pengobatan hasil dan proses asuhan atau pengobatan
berikan penjelasan dan Catat dalam rekam

medikLengkapi dokumen bukti RM pelaksanaan
pemberianpenjelasan tentang hasil yang tak
terduga dan pastikan DPJP melaksanakan
pemberianpenjelasan tentang hasil yang tak
terduga dan pastikan pasien atau keluarga
2 dari 10 RM ada kelengkapan dokumen Bukti memahami dan dilibatkan dalam
pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil pemberianpenjelasan tentang hasil yang tak
yang tidak terduga terduga
pastikan DPJP PPJA dan staf klinis selalu

menjelaskan hak pasien dalam berpartisipasi
pengambilan membuat keputusan terkait
asuhan yang di inginkan dan pastikan pasien
Hasil wawancara dari pemenuhan persyaratan atau keluarga memahami hak pasien dalam
yang ada di EP 5 pasien yg di wawancara berpartisipasi pengambilan membuat
dengan Jawaban biasanya keputusan terkait asuhan yang di inginkan
tidak ada kelengkapan kompetensi dan Buat kompetensi dan kewenangan seluruh PPA
kewenangan PPA sesuai dengan KKS 10 KKS 12 sesuai dengan KKS 10 KKS 12 KKS 14 dan KKS
KKS 14 dan KKS 17 Informasi yang di berikan 17 Informasi yang di berikan sesuai maksud dan
sesuai maksud dan tujuan a sd j tujuan a sd j
pemberian informasi tentang a sd j yang relevan
dengan kondisi pasien dan rencana tindakan
3 dari 10 RM ada kelengkapan dokumen Bukti dan pastikan DPJP PPJA Staf klinis
pelaksanaan pemberian informasi tentang a melaksanakan pemberian informasi tentang a sd
sampai dengan j yang relevan dengan kondisi j yang relevan dengan kondisi pasien rencana
pasien dan rencana tindakan tindakan
pastikan DPJP PPJA dan staf klinis

memperkenalkan diri pada pasien atau keluarga
dan pastikan DPJP PPJA dan staf klinis dapat
Hasil wawancara 5 dari 10 pasien kenal dengan memeragakan memperkenalkan diri pada pasien
perawat yang merawat atau keluarga
Lengkapi dokumen bukti RM tentang penolakan

3 RM tidak ada kelengkapan dokumen Bukti atau tidak melanjutkan pengobatan bila
formulir tentang penolakan tidak melanjutkan memerlukanLengkapi dokumen bukti RM
pengobatan Bukti formulir tentang tidak tentang tidak melanjutkan perawatan atau
melanjutkan perawatan atau pulang atas pilang atas permintaan sendiri bila memerlukan
permintaan sendiri Bukti pelaksanaan edukasi dan Lengkapi dokumen bukti RM tentang hak
tentang hak untuk menolak atau tidak untuk menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan pengobatan bila memerlukan

edukasi tentang konsekuensi dari keputusan
mereka dan Pastikan DPJP atau PPA lainnya
3 RM tidak ada kelengkapan dokumen Bukti staf klinis melaksanakan proses edukasi tersebut
pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari dan pastikan pasien atau keluarga dmemahami
keputusan mereka dan di libatkan proses tersebut

edukasi tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut dan
Pastikan DPJP atau PPA lainnya staf klinis
3 RM tidak ada kelengkapan dokumen Bukti melaksanakan proses edukasi tersebut dan
pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab pastikan pasien atau keluarga memahami dan di
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut libatkan proses tersebut

edukasi tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan dan Pastikan DPJP atau PPA
3 RM tidak ada kelengkapan dokumen Bukti lainnya staf klinis melaksanakan proses edukasi
pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif tersebut dan pastikan pasien atau keluarga
pelayanan dan pengobatan memahami dan di libatkan proses tersebut
pasien yang menolak pelayanan resusitasi
menunda atau melepas BHD dan Pasitkan DPJP
4 RM tidak ada kelengkapan dokumen bukti atau PPA lainnya staf klinis melaksanakan proses
pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan tersebut dan pastikan keluarga memahaminya
resusitasi menunda atau melepas BHD dan dilibatkan dalam proses terebut

asessmen dan manjemen nyeri dan Pasitkan
DPJP atau PPJA atau PPA lainnya staf klinis
5 dari 10 RM ada kelengkapan dokumen Bukti keperawtan melaksanakan proses tersebut dan
dalam rekam medis tentang pelaksanaan pastikan pasien memahaminya dan dilibatkan
asesmen dan manajemen nyeri dalam proses terebut
Lengkapi dokumen bukti RM laporan rasa nyeri

oleh pasien serta asessmen dan manjemen
5 dari 10 RM ada kelengkapan dokumen Bukti nyeri dan Pasitkan PPJA atau PPA lainnya staf
dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri klinis keperawtan melaksanakan proses tersebut
oleh pasien beserta asesmen dan manajemen dan pastikan pasien memahaminya dan
nyeri dilibatkan dalam proses terebut
Lengkapi dokumen bukti RM tentang identifikasi

pasien yang menghadapi kematian dengan
1 dari 4 RM ada kelengkapan dokumen Bukti kebutuhan unik dan pastikan DPJP atau PPJA
dalam rekam medis tentang identifikasi pasien staf klinis keperawatan melaksanakan proses
yang menghadapi kematian dengan kebutuhan tersebut dan pastikan keluarga memahaminya
unik dan dilibatkan dalam proses terebut
Lengkapi dokumen bukti RM tentang

pelaksanaan menghormati hak pasien yang
sedang menghadapi kematian dengan
1 dari 4 RM ada kelengkapan dokumen Bukti kebutuhan unik dan pastikan PPJA staf klinis
dalam rekam medis tentang pelaksanaan keperawatan melaksanakan proses tersebut dan
menghormati hak pasien yang sedang pastikan keluarga memahaminya dan dilibatkan
menghadapi kematian dengan kebutuhan unik dalam proses terebut
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan tentang
telaah dan tindak lanjut pengaduan dan
pastikan komite medik atau komite
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan keperawatan atau komite etik Customer service
tentang telaah dan tindak lanjut pengaduan 50 dan staf terkait melaksanakan proses tersebut 1
persen tahun
ikutsertaan pasien dan atau keluarga dalam

prosespenyelesaian dan dokumentasikan bukti
pelaksanaannya pastikan komite medik atau
Kelngkapan dokumen Bukti tentang komite keperawatan atau komite etik Customer
keikutsertaan pasien dan atau keluarga dalam service dan staf terkait melaksanakan proses
proses penyelesaian kurang 20 persen tersebut
Informasikan dan Dokumentasikan bukti materi

tentang pemberian informasi hak dan kewajiban
pasien dan Pastikan ketersediaan materi
Kelengkapan dokumen Bukti materi tentang informasi tsb tertulis standing baner di seluruh
informasi hak dan kewajiban pasien 50 persen area penunggu dll
Pastikan selalu Staf rekam medik customer

service melaksanakan proses hak dan kewajiban
jika komunikasi tidak efektif atau tidak tepat dan
pastikan pasien atau keluarga memahaminya
0 dari 2 staf yang diminta simulasi memenuhi dan Pastikan Staf rekam medik customer
Peragaan tentang penyampaian pemberian service dapat memeragakan pelaksanaan proses
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak pemberian informasi hak dan kewajiban jika
efektif komunikasi tidak efektif atau tidak tepat
lengkapi dokumen bukti RM pelaksanaan

tentang persetujuan umum baik di rawat jalan
atau di rawat inap dan Pastikan selalu staf
10 dari 20 RM ada kelengkapan dokumen bukti rekam medik melaksanakan proses tersebut dan
pelaksanaan tentang persetujuan umum baik di pasien atau keluarga memahami persetujuan
rawat jalan atau di rawat inap umum tersebut
lengkapi dokumen bukti RM materi general
consent yang sudah di tanda tangani dan
Pastikan selalu staf rekam medik melaksanakan
10 dari 20 RM ada kelengkapan dokumen bukti proses tersebut dan pasien atau keluarga
materi general consent yang sudah di tanda memahami dan menandatangani general
tangani consent tersebut
lengkapi dokumen bukti RM pemberian

informasi tindakan kedokteran yang akan
dilakukan baik secara lisan maupun tertulis dan
Pastikan DPJP selalu melaksanakan proses
1 dari 5 RM ada kelengkapan dokumen Bukti tersebut dan pastikan pasien atau keluarga
pemberian informasi tindakan kedokteran yang selalu dilibatkan dan memahami proses
akan dilakukan baik secara lisan maupun tertulis tersebut

pemberian informasi bukti pelaksanaan
penolakan atau persetujuan dan Pastikan selalu
DPJP PPJA atau staf klinis melaksanakan proses
1 dari 5 RM ada kelengkapan dokumen Bukti tersebut dan pastikan selalu pasien atau
pelaksanaan pemberian informasi dan Bukti keluarga dilibatkan dan memahami proses
penolakan atau persetujuan tersebut

tentang informed consent sebelum operasi atau
prosedur invasif sebelum anestesi termasuk
sedasi pemakaian darah dan produk darah serta
1 dari 5 RM ada kelengkapan dokumen Bukti pengobatan resiko tinggi dan Pastikan selalu
pelaksanaan tentang informed consent sebelum DPJP dokter anestesi dan staf klinis
operasi atau prosedur invasif sebelum anestesi melaksanakan proses tersebut dan pastikan
atau termasuk sedasi pemakaian darah dan selalu pasien atau keluarga dilibatkan dan
produk darah serta pengobatan risiko tinggi memahami proses tersebut
lengkapi dokumen bukti RM identitias DPJP

nama dan TTD dan orang yang membantu
1 dari 5 RM ada kelengkapan dokumen Bukti memberikan informasi kepada pasien dan
dalam rekam medis tentang identitas staf medis keluarga dan pastikan selalu DPJP dan orang
dan staf yang membantu memberikan informasi yang membantu memberikan informasi kepada
dalam informed consent pasien dan keluarga melaksanakan
lengkapi dokumen bukti RM pelaksanaan proses
persetujuan bila pasien tidak kompeten tanda
tangan pada informed consent dan Pastikan
1 dari 5 RM ada kelengkapan dokumen Bukti selalu DPJP dokter anestesi dan staf klinis
pelaksanaan proses persetujuan bila pasien melaksanakan proses tersebut dan pastikan
tidak kompeten tanda tangan pada informed selalu pasien atau keluarga dilibatkan dan
consent memahami proses tersebut
lengkapi dokumen bukti RM tentang

pencantuman nama orang yang menggantikan
pemberian persetujuan bila pasien tidak
1 dari 5 RM ada kelengkapan dokumen Bukti kompeten dan Pastikan selalu staf klinis
dalam rekam medis tentang pencatuman nama melaksanakan proses tersebut dan pastikan
orang yang menggantikan pemberian selalu keluarga dilibatkan dan memahami proses
persetujuan bila pasien tidak kompeten tersebut
Tidak ada Regulasi tentang tanggung jawab

pimpinan RS dalam perlindungan terhadap Buat Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan
pasien yang digunakan sebagai subyek RS dalam perlindungan terhadap pasien yang
penelitian uji klinis digunakan sebagai subyek penelitian uji klinis
kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan Lengkapi dokumen Bukti pelaksanaan

penyampaian informasi tentang regulasi pada penyampaian informasi tentang regulasi pada
HPK 6 EP1 kuran 20persen HPK 6 EP1 termasuk UMAN
Wawancara tentang uraian tugas tanggung Pastikan selalu dapat menguraikan tentang
jawab dan wewenangnya dari 3 staf menjawab uraian tugas tanggung jawab dan
tidak tahu wewenangnya
Tidak ada Regulasi tentang mekanisme Buat Regulasi tentang mekanisme penelitian
penelitian yang memastikan ketaatan terhadap yang memastikan ketaatan terhadap peraturan
peraturan perundang undangan dan syarat perundang undangan dan syarat profesi dalam
profesi dalam penelitian penelitian
Kelengkapan Bukti tentang tersedianya lengkapi dokumen Bukti tentang tersedianya

anggaran yang adekuat untuk program anggaran yang adekuat untuk program
penelitian kurang 20 persen penelitian
tidak ada kelengkapan dokumen Bukti jaminan

asuransi yang adekuat bagi pasien bila terjadi lengkapi dokumen Bukti jaminan asuransi yang
KTD adekuat bagi pasien bila terjadi KTD
Tidak ada Regulasi tentang proses pemberian Buat Regulasi tentang proses pemberian
informasi dan pengambilan keputusan untuk informasi dan pengambilan keputusan untuk
penelitian klinis penelitian klinis
3 RM tidak ada Kelengkapan dokumen Bukti Lengkapi dokumen Bukti RM pelaksanaan

pelaksanaan pemberian informasi tentang pemberian informasi tentang manfaat yang
manfaat yang diharapkan dari penelitian diharapkan dari penelitian

pelaksanaan pemberian informasi tentang pemberian informasi tentang potensi ketidak
potensi ketidak nyamanan dan risiko nyamanan dan risiko

pelaksanaan pemberian informasi tentang pemberian informasi tentang altenatif yang
altenatif yang dapat menolong mereka dapat menolong mereka
pelaksanaan pemberian informasi tentang pemberian informasi tentang manfaat yang
manfaat yang diharapkan dari penelitian diharapkan dari penelitian

pelaksanaan pemberian informasi tentang pemberian informasi tentang prosedur yang
prosedur yang harus diikuti harus diikuti
3 RM tidak ada kelengkapan dokumen Bukti Jelaskan dan lengkapi dokumen Bukti
pelaksanaan pemberian informasi tentang pelaksanaan pemberian informasi tentang
protokol penelitian protokol penelitian
manfaat dan risiko penelitian manfaat dan risiko penelitian
pemberian persetujuan penelitian pemberian persetujuan penelitian
3 RM tidak ada kelengkapan dokumen BBukti Jelaskan dan lengkapi dokumen BBukti
proses pengunduran diri dari keikutsertaan proses pengunduran diri dari keikutsertaan
dalam penelitian dalam penelitian
Tidak ada Regulasi tentang informed consent Buat Regulasi tentang informed consent
penelitian penelitian
3 RM tidak ada kelengkapan dokumen Bukti lengkapi dokumen Bukti informed consent
informed consent penelitian penelitian
3 RM tidak ada kelengkapan dokumen Bukti lengkapi dokumen Bukti informed consent
informed consent penelitian penelitian
3 RM tidak ada kelengkapan dokumen Bukti
dalam rekam medis tentang nama staf yang lengkapi dokumen Bukti dalam rekam medis
memberi penjelasan informed consent tentang nama staf yang memberi penjelasan
penelitian informed consent penelitian
Tidak ada Regulasi tentang komite untuk

mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah Buat Regulasi tentang komite untuk mengawasi
sakit seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit
3 RM tidak ada kelengkapan dokumen Bukti Lengkapi dokumen Bukti pelaksanaan

pelaksanaan pengawasan penelaahan prosedur pengawasan penelaahan prosedur penelitian 1
penelitian 1 Bukti pelaksanaan pengawasan Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara
penelitian secara menyeluruh 2 Bukti menyeluruh 2 Bukti pelaksanaan penelaahan
pelaksanaan penelaahan prosedur prosedur

pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat pengawasan risiko dan manfaat yang relative
yang relative bagi subjek pada perencanaan dan bagi subjek pada perencanaan dan pelaksanaan
pelaksanaan penelitian penelitian

pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan pengawasan menjaga kerahasiaan dan
dan keamanan informasi penelitian keamanan informasi penelitian
3 RM tidak ada kelengkapan dokumen Bukti Lengkapi dokumen Bukti pelaksanaan supervisi
pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian 1 pelaksanaan penelitian 1 Bukti form ceklis 2
Bukti form ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervisi Bukti pelaksanaan supervisi
Capaian HPK
0.00%
MKE.1(Rumah sakit berkomunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi akses
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
informasi tentang pelayanan yang disediakan dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
oleh rumah sakit.) 3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)
(Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat

untuk memfasilitasi akses masyarakat ke Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.) 4 TKRS 3.2 EP 2 )
MKE.1.1(Strategi komunikasi dengan

masyarakat, pasien, dan keluarga didasarkan Terdapat demografi populasi sebagai dasar
pada pengenalan populasi yang dilayani rumah strategi komunikasi dengan komunitas dan
sakit.) 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
(Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien, pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
dan keluarga didasarkan pada pengenalan termasuk hambatan dalam berkomunikasi.
populasi yang dilayani rumah sakit.) 2 (D,W)
(Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien,

dan keluarga didasarkan pada pengenalan Rumah sakit menyediakan informasi tentang
populasi yang dilayani rumah sakit.) 4 kualitas pelayanan.(D,W)
MKE.2(Rumah sakit memberikan informasi Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
kepada pasien dan keluarga tentang jenis tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
mendapatkan pelayanan.) 1 brosur. (D,O,W)
(Rumah sakit memberikan informasi kepada

pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan Informasi untuk pasien dan keluarga juga
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
pelayanan.) 2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan

MKE.3(Komunikasi dan edukasi kepada pasien populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
dan keluarga diberikan dalam format serta keluarga menggunakan format yang praktis dan
bahasa yang mudah dimengerti.) 1 mudah dipahami. (D,W)
(Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan Materi komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga diberikan dalam format serta bahasa keluarga diberikan dalam bahasa yang
yang mudah dimengerti.) 2 dimengerti. (D,O)
MKE.4(Terdapat komunikasi efektif untuk Terdapat bukti proses penyampaian informasi

menyampaikan informasi yang akurat dan tepat yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
urgent.) 2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis selama dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
bekerja dalam sif atau antarsif.) 2 (D,O)
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan

dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja Setiap pasien setelah rawat inap dibuat
dalam sif atau antarsif.) 3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
dalam sif atau antarsif.) 4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk

(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja diberikan pada proses transfer dan rujukan.
dalam sif atau antarsif.) 5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah
dalam sif atau antarsif.) 6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
MKE.7(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

memberikan edukasi harus mampu memberikan Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
edukasi secara efektif.) 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki
memberikan edukasi harus mampu memberikan pengetahuan yang cukup tentang materi yang
edukasi secara efektif.) 2 diberikan (W)
MKE.8(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan
efektif maka staf harus melakukan asesmen belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif

maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).
(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif

maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan Hasil asesmen digunakan untuk membuat
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
penting dalam proses asuhan kepada pasien.) 1 HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
dalam proses asuhan kepada pasien.) 2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
dalam proses asuhan kepada pasien.) 3 rumah. (D,W)
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
dalam proses asuhan kepada pasien.) 4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai

hak dan tanggung jawab mereka untuk
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
dalam proses asuhan kepada pasien.) 5 juga HPK.2.2)
MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga termasuk

topik berikut ini, terkait dengan pelayanan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
pasien: penggunaan obat yang aman, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan peralatan medis yang aman, penggunaan obat-obatan secara efektif dan
potensi interaksi antara obat dan makanan, aman, potensi efek samping obat, potensi
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik interaksi obat antarobat konvensional , obat
rehabilitasi. ) 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik

berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
peralatan medis yang aman, potensi interaksi terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 2 medis (D,W)
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 3 PAP.4 EP 7)

antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 4 PAP.6 ; AP.1.5)

penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 5 teknik rehabilitasi (D,W)

antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
MKE.11(Metode edukasi mempertimbangkan

nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar menyediakan waktu yang adekuat dalam
edukasi efektif dilaksanakan.) 1 memberikan edukasi (W)
(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai

dan pilihan pasien dan keluarga, serta Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
memperkenankan interaksi yang memadai pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
edukasi efektif dilaksanakan.) 2 (D,W)

dan pilihan pasien dan keluarga, serta Pada proses pemberian edukasi, staf harus
memperkenankan interaksi yang memadai mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar dan memberi pendapat agar dapat sebagai
edukasi efektif dilaksanakan.) 3 peserta aktif. (W,S)
dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar memastikan pasien dan keluarga dapat
edukasi efektif dilaksanakan.) 4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)

dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar Informasi verbal diperkuat dengan materi
edukasi efektif dilaksanakan.) 5 tertulis. (D,W)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan

edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
MKE.12(Dalam menunjang keberhasilan asuhan mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
yang berkesinambungan, upaya promosi meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.) 2 4.1)
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan pasien yang rencana pemulangannya
harus dilakukan berkelanjutan.) 3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
t 2022 )
laksanakan dan lengkapi RM dokumen Bukti

pelaksanaan tentang pemberian informasi di
admisi dan ada kelengkapan dokumen Bukti
10 dari 20 RM ada kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan tentang pemberian informasi dan
pelaksanaan tentang pemberian informasi di edukasi dalam form informasi dan edukasi serta
admisi dan ada kelengkapan dokumen Bukti dokumen bukti materi tentang informasi dalam
pelaksanaan tentang pemberian informasi dan website leaflet brosur bulletin banner dll
edukasi dalam form informasi dan edukasi serta dan pastikan petugas admisi atau PKRS bagian
dokumen bukti materi tentang informasi dalam informasi MPP staf klinis atau PPA
website leaflet brosur bulletin banner dll melaksanakan proses tersebut
laksanakan dan lengkapi dokumen bukti

pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM
pasien meliputi catatan dalam form sessmen
catatan terintegrasi atau CPPT transfer rujukan
5 dari 20 RM kelengkapan dokumen Bukti early warning system atau EWS tulbakon serah
pelaksanaan tentang komunikasi efektif dalam terima atau operan pastikan staf klinis
rekam medis pasien melaksanakan
lengkapi dokumen bukti data demografi

digunakan untuk membuat strategi komunikasi
Kelengkapan dokumen Bukti data demografi dengan populasi pastikan staf PKRS atau staf
digunakan untuk membuat strategi komunikasi SIMRS membuat strategi berdasarkan data
dengan populasi 50 persen populasi
lengkapi dokumen bukti data demografi terkini

kelengkapan dokumen Bukti data demografi pastikan staf PKRS atau staf SIMRS dapat
populasi terkini 20 persen menunjukan data populasi
lengkapi dokumen bukti tersedia informasi

kualitas pelayanan termasuk layanan unggulan
data mutu dalam bentuk brosur atau leaflet atau
buletin website pameran seminar slide show
Kelengkapan Bukti tentang materi informasi di TV internal atau LCD dll pastikan petugas
kualitas pelayanan antara lain layanan unggulan admisi atau staf PKRS atau bagian informasi
data mutu dalam bentuk brosur atau leaflet atau melaksanakan proses tersebut dan pastikan
buletin website pameran seminar slide show pasien atau keluarga memahami isi informasi
di TV internal atau LCD dll 50 persen tersebut
2 dari 10 ketersediaan informasi dalam website
atau brosur di area yang mudah diperoleh Sediakan informasi dalam website atau brosur di
pasien dan keluarga contohnya di seluruh ruang area yang mudah diperoleh pasien dan keluarga
pendaftaran seluruh ruang tunggu keluarga contohnya di seluruh ruang pendaftaran seluruh
yang di observasi memenuhi ep 2 area ruang tunggu keluarga
Lengkapi dokumen Bukti brosur atau leaflet

atau banner atau slide show TV internal yang
Kelengkapan dokumen Bukti tentang brosur ata berisi informasi akses terhadap pelayanan dan
leaflet atau banner atau slide show TV internal sediakan brosur ata leaflet atau banner atau
yang berisi informasi akses terhadap pelayanan slide show TV internal yang berisi informasi
20 persen akses terhadap pelayanan
Kelengkapan dokumen bukti materi edukasi lengkapi dokumen bukti materi edukasi atau
atau komunikasi dalam bentuk tulisan atau komunikasi dalam bentuk tulisan atau gambar
gambar atau vidio atau demonstrasi atau atau vidio atau demonstrasi atau praktikum
praktikum yang praktis dan mudah dipahami yang praktis dan mudah dipahami sesuai data
sesuai data demografi populasi populasi 40 demografi populasi pastikan staf PKRS
persen melaksanakan
Kelengkapan dokumen bukti materi edukasi lengkapi dokumen bukti materi edukasi dalam
dalam bahasa indonesia dan atau bahasa bahasa indonesia dan atau bahasa lainnya
lainnya 20 persen pastikan materi edukasi ada
pastikan proses penyampaian informasi urgen

1 dari 2 kegiatan simulasi code blue dan code melaui paging sistem pelaksanaan code blue
red memenuhi EP dan code red terjangkau ke seluruh area RS
5 dari 20 RM ada Kelengkapan dokumen Bukti Lengkapi dokumen Bukti tentang komunikasi
tentang komunikasi antar PPA atau staf klinis antar PPA atau staf klinis dalam rekam medis
dalam rekam medis termasuk CPPT ringkasan termasuk CPPT ringkasan pulang ringkasan
pulang ringkasan rawat jalan informasi klinis rawat jalan informasi klinis pasien saat transfer
pasien saat transfer dan rujuk dan serah terima dan rujuk dan serah terima
Lengkapi dokumen bukti tentang ringkasan

10 dari 20 RM ada Kengkapan dokumen bukti pilang medis rawat inap pastikan staf klinis
tentang ringkasan pilang medis rawat inap memahami isi
Lengkapi dokumen bukti tentang profil ringkasan

20 RM tidak ada Kelengkapan dokumen bukti medis rawat jalan atau profil RMRJ pastikan
tentang profil ringkasan medis rawat jalan atau RM pasien Rawat jalan terisi pastikan staf klinis
profil RMRJ memahami
2 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen bukti Lengkapi dokumen bukti form memuat
form memuat pelaksanaan pelayanan saat pelaksanaan pelayanan saat transfer dan
transfer dan rujukan pastikan form tranfer dan rujukan pastikan form tranfer dan rujukan
rujukan terisi terisi
2 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen bukti Laksanakan dan Lengkapi dokumen bukti RM
pelaksanaan serah terima pasien atau operan pelaksanaan serah terima pasien atau operan
dalam shift atau antar shift pastikan staf klinis dalam shift atau antar shift pastikan staf klinis
melaksanakan melaksanakan
lengkapi dokumen bukti pelaksanaan pelatihan

komunikasi efektif bagi seluruh PPA termasuk
Kelengkapan dokumen Bukti tentang TOR undangan daftar hadir notulen pre dan
pelaksanaan pelatihan komunikasi efektif pada post tes dan sertifikat pastikan seluruh PPA
PPA 20 persen terlatih
Hasil wawancara dari pemenuhan persyaratan pastikan PPA selalu memahami materi yang
yang ada di EP 10 staf dan pasien diwawancara diberikan dan pastikan pasien memahami materi
dengan jawaban biasanya yang diterima
Lakukan dan lengkapi dokumen bukti

5 dari 20 RM ada Kelengkapan dokumen bukti pelaksanaan asessmen kemampuan dan
pelaksanaan asessmen kemampuan dan kemauan belajar pasien butir a sampai dengan
kemauan belajar pasien butir a sampai dengan e terdapat dalam RM pasien pastikan RM
e terdapat dalam RM pasien pasien terisi

10 dari 20 RM ada Kelengkapan dokumen bukti pelaksanaan asessmen kebutuhan edukasi yang
pelaksanaan asessmen kebutuhan edukasi yang meliputi kebutuhan asuhan medis dan
meliputi kebutuhan asuhan medis dan keperawatan serta kebutuhan
keperawatan serta kebutuhan berkesinambungan setelah pulang pastikan
berkesinambungan setelah pulang RM pasien terisi

5 dari 20 RM ada Kelengkapan dokumen bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asessmen
perencanaan edukasi sesuai hasil asessmen pastikan RM pasien terisi
Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti RM

5 dari 20 RM ada Kelengkapan dokumen bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil
pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil asessmen diagnosa dan rencana asuhan atau
asessmen diagnosa dan rencana asuhan atau form pemberian edukasi yang telas diisi DPJP
form pemberian edukasi yang telas diisi DPJP PPJA dalam RM pasien pastikan RM pasien
PPJA dalam RM pasien terisi

5 dari 20 RM ada Kelengkapan dokumen bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil hasil
pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan atau form pemberian
yang tidak diharapkan atau form pemberian edukasi yang telah diisi DPJP dalam RM pasien
edukasi yang telah diisi DPJP dalam RM pasien pastikan DPJP memahami isinya
pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP PPJA
MPP tentang asuhan lanjutan di rumah sebagai
25 RM tidak ada Kelengkapan dokumen bukti contoh mengganti balutan menyuapi pasien
pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP PPJA memberikan obat dan tindakan pengobatan
MPP tentang asuhan lanjutan di rumah sebagai bukti form pemberian edukasi yang telah diisi
contoh mengganti balutan menyuapi pasien DPJP dan PPJA dalam RM pasien pastikan DPJP
memberikan obat dan tindakan pengobatan PPJA MPP memahami

informed consent berisi materi tentang risiko
2 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen bukti dan komplikasi pastikan DPJP memberikan
informed consent berisi materi tentang risiko informasi dan di setujui oleh pasien atau
dan komplikasi keluarga

pelaksanaan pemberian edukasi tentang hak
2 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen Bukti kewajiban dan tanggungjawab pasien untuk
pelaksanaan pemberian edukasi tentang hak berpartisipasi dalam proses asuhan pastikan
kewajiban dan tanggungjawab pasien untuk PPA dan staf klinis memberikan edukasi dan
berpartisipasi dalam proses asuhan disetujui pasien atau keluarga

pelaksanaan pemberian edukasi tentang
penggunaan obat obatan secara efektif dan
20 RM tidak ada Kelengkapan dokumen Bukti aman potensi efek samping obat potensi
pelaksanaan pemberian edukasi tentang interaksi obat antar obat konvensional obat
penggunaan obat obatan secara efektif dan bebas serta suplemen atau makanan pastikan
aman potensi efek samping obat potensi apoteker memberikan edukasi dan memberi
interaksi obat antar obat konvensional obat materi tersebut dan pastikan pasien atau
bebas serta suplemen atau makanan keluarga memahami

20RM tidak ada Kelengkapan dokumen Bukti keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
pelaksanaan pemberian edukasi tentang medis pastikan DPJP atau PPA lainnya
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan memberikan edukasi dan pastikan psien atau
medis keluaarga memahami
pelaksanaan pemberian edukasi tentang diet
5 dari 20RM ada Kelengkapan dokumen Bukti dan nutrisi yang memadai pastikan DPJP atau
pelaksanaan pemberian edukasi tentang diet dietision atau PPA lainnya memberikan materi
dan nutrisi yang memadai edukasi dan pasien atau keluarga memahami
Laksanakan dan lengkapi dokumen Bukti RM

2 dari 5RM ada Kelengkapan dokumen Bukti asesmen nyeri dan manajemen nyeri pastikan
pelaksanaan pemberian edukasi tentang DPJP PPJA staf klinis memberikan materi
asesmen nyeri dan manajemen nyeri edukasi dan pasien atau keluarga memahami

pelaksanaan pemberian edukasi tentang teknik
10 RM tidak ada Kelengkapan dokumen Bukti rehabilitasi pastikan DPJP atau fisioterapis
pelaksanaan pemberian edukasi tentang teknik memberikan materi edukasi dan pasien atau
rehabilitasi keluarga memahami
5 dari 20 pasien dan keluarga pelaksanaan pastikan pasien dan keluarga dapat
simulasi cuci tangan memenuhi EP memeragakan cuci tangan 6 langkah
Hasil wawancara dari pemenuhan persyaratan

yang ada di EP 5 pasien yg di wawancara pastikan PPA Selalu menyediakan waktu atau
dengan Jawaban biasanya durasi pemerian edukasi
2 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen Bukti Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti materi
tentang materi edukasi kolaboratif sesuai nilai edukasi kolaborasi sesuai nilai nilai dan pilihan
nilai dan pilihan pasien dan keluarga pasien dan keluarga pastikan PPA terkait terlibat
1 dari 4 staf yang diminta simulasi memenuhi pastikan staf dapat memeragakan pemberi
Peragaan tentang pemberian edukasi edukasi mendorong pasien atau keluarga
mendorong pasien atau keluarga bertanya bertanya sesuai nilai nilai dan pilihan pasien dan
sesuai nilai nilai dan pilihan pasien dan keluarga keluarga
pelaksanaan verifikasi pastikan edukasi yang
diberiakn staf pemberi edukasi di verivikasi oleh
5 dari 20 RM ada Kelengkapan dokumen bukti pasien dan keluarga sesuai nilai nilai dan pilihan
pelaksanaan verifikasi pasien dan keluarga
5 dari 20 RM ada Kelengkapan dokumen bukti Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti materi
materi edukasi sesuai nilai nilai dan plihan edukasi sesuai nilai nilai dan plihan pasien dan
pasien dan keluarga keluarga
10 RM tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti RM

dokumen bukti pelaksanaan rujukan untuk pelaksanaan rujukan untuk pemberian edukasi
pemberian edukasi lanjutan dalam RM lanjutan pastikan PPA dan MPP melaksanakan
Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti materi

edukasi dan pelatihan untuk pasien yang
rencana pemulangannya kompleks pastikan
10 RM tidak ada Kelengkapan dokumen bukti pemberi edikasi dan MPP memberikan edukasi
materi edukasi dan pelatihan untuk pasien yang dan pasien dan keluarga memahami sesuai nilai
rencana pemulangannya kompleks nilai dan pilihan pasien dan keluarga
Capaian MKE
0.00%
PPI.1(Ditetapkan organisasi untuk melakukan

koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
rumah sakit dan peraturan perundang- ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
undangan.) 2 (D,W)
(Ditetapkan organisasi untuk melakukan

koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI
rumah sakit dan peraturan perundang- oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
undangan.) 3 sakit setiap 3 bulan. (D,W).
PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN

(Infection Prevention and Control nurse) yang
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengawasan serta supervisi semua kegiatan
pengendalian infeksi.) 2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN (Infection

Prevention and Control nurse) yang memiliki
kompetensi untuk mengawasi serta supervisi
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian Ada bukti terlaksana pelaporan perawat
infeksi.) 3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)
PPI.3(Rumah sakit mempunyai perawat

penghubung PPI atau IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
perundang-undangan.) 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung pelaksanaan Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
program PPI.) 2 pelaksanaan program PPI. (O,W)
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
daya untuk mendukung pelaksanaan program mendukung program PPI, khususnya terkait
PPI.) 3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
klinis, dan nonklinis.) 2 (D,O,W,S)
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
klinis, dan nonklinis.) 3 KKS 8.4). (D,O,W,S)
PPI.6(Program surveilans rumah sakit Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
menggunakan pendekatan berdasar atas risiko butir a) sampai dengan f), analisis dan
dalam menetapkan fokus program terkait interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
dengan pelayanan kesehatan.) 2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
(Program surveilans rumah sakit menggunakan

pendekatan berdasar atas risiko dalam Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian
menetapkan fokus program terkait dengan infeksi berdasar atas prioritas untuk
pelayanan kesehatan.) 3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
(Program surveilans rumah sakit menggunakan

pendekatan berdasar atas risiko dalam Ada bukti rumah sakit membandingkan angka
menetapkan fokus program terkait dengan kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
pelayanan kesehatan.) 4 rumah sakit lain. (D,W)
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, Ada bukti rumah sakit telah melakukan
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi investigasi dan analisis risiko infeksi serta
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan diintegrasikan dengan program mutu dan
angka infeksi tersebut.) 1 keselamatan pasien. (D,W)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
layanan kesehatan untuk menurunkan angka penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
infeksi tersebut.) 2 hasil analisis. (D,W)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
infeksi tersebut.) 3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
PPI.6.2(Rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
infeksi tersebut.) 1 sedikit setahun sekali. (D,W)
(Rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk
infeksi tersebut.) 2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)
PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
menurunkan risiko infeksi.) 2 risiko infeksi. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit melaksanakan strategi untuk
prosedur dan proses asuhan invasif yang menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
menurunkan risiko infeksi.) 3 (D,O,W,S)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
menurunkan risiko infeksi.) 4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 2 sterilisasi alat. (D,W)

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
untuk menurunkan risiko infeksi.) 3 pengelolaan linen/londri. (D,W)

untuk menurunkan risiko infeksi.) 4 pengelolaan sampah. (D,W)

untuk menurunkan risiko infeksi.) 5 penyediaan makanan. (D,W)
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
untuk menurunkan risiko infeksi.) 6 (D,W)
PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
peralatan dengan baik serta mengelola dengan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
benar.) 3 (D,O,W)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 4 (D,O,W)
PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
sertifikasi mutu.) 2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar
pada pengelolaan linen atau londri dengan rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
benar sesuai dengan peraturan perundang- dan sesuai dengan peraturan perundang
undangan.) 3 undangan (O, W)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).) 2 distribusi. (O,W)
(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan Petugas pada unit londri menggunakan alat
sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
pengendalian infeksi (PPI).) 3 (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
pengendalian infeksi (PPI).) 4 (D,O,W)
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius
PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
benar.) 2 (D,O,W)
Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi dan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 3 lanjutnya. (D,O,W)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 4 (D,O,W)
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Ada bukti penanganan (handling) serta

pembuangan darah dan komponen darah sudah
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 6 undangan. (O,W)

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan pengelolaan

kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.) 1 dengan regulasi. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) 2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
peraturan perundang-undangan.) 3 perundang-undangan. (D,W)
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,
disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
limbah benda tajam dan jarum secara aman.) 2 (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah Pengelolaan benda tajam dan jarum
benda tajam dan jarum secara aman.) 3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah Ada bukti data dokumen limbah benda tajam
benda tajam dan jarum secara aman.) 5 dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
benda tajam dan jarum secara aman.) 6 (D,O,W)
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sudah sesuai dengan peraturan perundang-
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.) 2 undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,

bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 3 risiko infeksi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 4 perundang-undangan. (D,W )
PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
controls) serta pada saat melakukan dengan e) sudah dilakukan pengendalian
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
gedung.) 2 control). (D, O, W)
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi pengendalian infeksi (infection control risk
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali assessment/ICRA) pada semua renovasi,
pakai (single-use) bila peraturan dan kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
perundangan mengijinkan.) 2 (D,O,W)
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung

diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
serta melindungi pasien yang mengalami yang mengalami imunitas rendah
imunitas rendah (immunocompromised) dari (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
infeksi yang rentan mereka alami.) 2 perundang- undangan. (O,W)
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri

untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
imunitas rendah (immunocompromised) dari oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
infeksi yang rentan mereka alami.) 3 immunocompromised). (D)
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan dan transfer pasien airborne

dan proses transfer pasien dengan airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
sakit.) 1 ruang lainnya. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan penempatan dan oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
proses transfer pasien dengan airborne diseases transfer pasien airborne diseases wsesuai
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
proses transfer pasien dengan airborne diseases tekanan negatif dan penempatan pasien secara
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 3 rutin. (D,O,W)
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan peraturan perundang-undangan termasuk di
mekanik).) 2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien pasien masuk dengan penyakit menular atau
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 4 (D,W)
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
menerapkan sebuah proses untuk menangani tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi (outbreak) sesuai dengan peraturan
air borne.) 2 perundangan. (O,W)
(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
sebuah proses untuk menangani lonjakan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
borne.) 3 (D,W)
PPI.9(Kebersihan tangan menggunakan sabun Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

dan desinfektan adalah sarana efektif untuk pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 2 melakukan disinfeksi tangan. (O)
(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan

desinfektan adalah sarana efektif untuk Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 3 (S,O)
(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
desinfektan adalah sarana efektif untuk kepada semua pegawai termasuk tenaga
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 4 kontrak. (D,W)
PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung mata,

serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 2 dan benar. (O,W)
(Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta

alat pelindung diri lainnya tersedia dan Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 3 sesuai dengan regulasi. (O)
(Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
alat pelindung diri lainnya tersedia dan alat pelindung diri kepada semua pegawai
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
program PMKP (Peningkatan Mutu dan PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
indikator yang secara epidemiologik penting bagi membahas hasil surveilans dan merancang
rumah sakit.) 2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk

(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
Pasien) dengan menggunakan indikator yang dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 3 3). (D,W)
(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
Pasien) dengan menggunakan indikator yang rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
terlibat dalam pelayanan pasien.) 2 5.4). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI bila ada perubahan regulasi, serta praktik
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
pelayanan pasien.) 3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI

kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
pelayanan pasien.) 4 (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI data berasal dari kegiatan pengukuran
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
pelayanan pasien.) 5 berkala rumah sakit (D)
t 2022 )
Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti rapat

koordinasi komite PPI dengan IPCN jadwal rapat
Kelengkapan dokumen Bukti rapat koordinasi secara periodik undangan rapat daftar hadir
Komite PPI dengan IPCN termasuk tentang rapat seluruh anggota nutulen rapat termasuk
Penetapan angka infeksi yang akan diukur materi rapat tentang penetapan angka infeksi
Laporan IPCN kepada Ketua Komite PPI 20 yan akan diukur laporan IPCN secara periodik
persen kepada ketua komite PPI di tahun 2018
Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti laporan

Kelengkapan dokumen Bukti laporan kegiatan kegiatan PPI kepada direktur RS setiap 3 bulan
PPI kepada Direktur RS setiap 3 bulan 50 persen beserta disposisi dari direktur selama 1 tahun

supervisi IPCN berupa bukti form checklist dan
bukti pelaksanaan supervisi yang melibatkan
Kelengkapan Bukti supervisi IPCN Bukti form kepala unit atau kepala ruangan dan kepala
ceklis Bukti pelaksanaan supervisi 60 persen instalasi selama 1 tahun
Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti laporan

Kelengkapan dokumen Bukti laporan kegiatan kegiatan IPCN kepada Ketua atua tim PPI setiap
PPI IPCN kepada ketua PPI setiap bulan 50 bulan beserta disposisi dari Ketua PPI selam 1
persen tahun

pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan tugas atau IPCN yang bertugas sesuai dengan a sd f
perawat penghubung PPI IPCLN 30 persen selama 1 tahun
Sediakan fasilitas untuk menunjang kegiatan PPI

antara lain handrub per bed tisue APD dll dan
5 dari 10 kegiatan atau pelayanan yang pastikan Komite PPI dan kepala unit atau kepala
diobservasi 5 memenuhi EP ruangan selalu menyediakan
sediakan dan lengkapi dokumen bukti data dan
analisis angka infeksi yang dihasilkan dari
SISMADAK sesuai MIRM1 dan PMKP 2 1 EP3
bukti pelaksanaan Program PMKP dalam bentuk
Kelengkapan dokumen Bukti data dan analisis Laporan sesuai dengan Program dan kegiatan
angka infeksi yang dihasilkan dari SIM RS sesuai yang ditetapkan meliputi data a sampai f dlm
dengan MIRM 1 30 persen maksud dan tujuan
Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti tentang

pelaksanaan program PPI meliputi a sd g sesuai
di maksud dan tujuan termasuk TOR laporan
Kelengkapan dokumen Bukti tentang pelaksanaan program data analisis monev
pelaksanaan program PPI meliputi a s d g di tindaklanjut undangan rapat daftar hadir rapat
maksud dan tujuan 50 persen notulen selama 1 tahun
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti

program PPI meliputi Bukti pemeriksaan berkala pelaksanaan program PPI meliputi bukti
pegawai Bukti laporan pajanan atau tertusuk pemeriksaan berkala bukti laporan pajanan atau
jarum Bukti imunisasi Bukti pengobatan dan tertusuk jarum bukti imunisasi dan bukti
konseling pegawai 60 persen pengobatan dan konseling selama 1 tahun

kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan pelaksanaan pengumpulan data dari butir a sd f
pengumpulan data dari butir a sampai dengan f dalam SISMADAK disertai bukti analisis dan
disertai dengan Bukti analisis dan intepretasi interpretasi data bukti penetapan prioritas
data Bukti penetapan prioritas untuk untuk menurunkan tingkat infeksi dan sertakan
menurunkan tingkat infeksi 30 persen UMAN penetapan prioritas
Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti bukti

pelaksanaan strategi pengendalian infeksi
berdasarkan atas prioritas dan termasuk UMAN
dengan kepala bidang atau divisi pelayanan
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan kepala unit pelayanan komite PPI IPCN dan
tentang strategi pengendalian infeksi berdasar IPCLN melaksanakan strategi berdasarkan atas
atas prioritas sesuai dengan EP 320 persen prioritas 1 tahun
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti

perbandingan angka infeksi RS dengan RS lain pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS
kurang 20 persen dengan RS lain dalam SISMADAK
pelaksanaan tentang investigasi dan analisis
risiko infeksi yang diintegrasikan dengan
program mutu dan keselamatan pasien dan
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan sertakan dokumen bukti tim investigasi
tentang investigasi dan analisis risiko infeksi yang undangan rapat materi rapat daftar hadir
diintegrasikan dengan program mutu dan notulen rapat hasil investigasi dan analisis
keselamatan pasien 30 persen bersama dengan komite PMKP
Susun rancang ulang dan lengkapi dokumen

bukti penyusunan rancang ulang berdasarkan
atas hasil investigasi dan penurunan infeksi dan
sertakan dokumen bukti UMAN rapat komite
Kelengkapan Bukti penyusunan rancang ulang PPI komite PMKP IPCN IPCLN yang terlibat
sebagai tindak lanjut dari EP 1 20 persen dalam kegiatan ini

pelaksanaan rancang ulang berdasarkan atas
hasil investigasi dan penurunan infeksi dan
Kelngkapan dokumen Bukti pelaksanaan sertakan dokumen bukti UMAN rapat komite
rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 2 20 PPI komite PMKP IPCN IPCLN yang terlibat
persen dalam kegiatan ini
Lakukan dan lengkapi dokumen bukti asesmen

risiko infeksi ICRA setahun sekali berupa daftar
risiko dan sertakan dokumen bukti UMAN Rapat
dengan komite PPI Komite PMKP IPCN IPCLN
Kelengkapan dokumen Bukti tentang asesmen kepala bidang atau divisi dan kepala unit
risiko infeksi ICRA setahun sekali berupa daftar pelayanan terlibat dalam melakukan ICRA
risiko 20 persen tersebut
Susun strategi dan lengkapi dokumen bukti

penyusunan strategi penurunan infeksi atau tata
kelola penurunan infeksi sebagai tindak lanjut
Kelengkapan dokumen Bukti penyusunan dari ep1 dan pastikan komite atau tim PPI
strategi penurunan infeksi tata kelola Komite atau tim PMKP IPCN IPCLN kepala
penurunan infeksi sebagai tindak lanjut dari EP bidang atau divisi dan kepala unit pelayanan
1 20 persen terlibat dalam menyusun strategi tersebut
Buat daftar resiko dan lengkapi dokumen bukti

tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan
Kelengkapan dokumen Bukti tentang daftar proses asuhan invasif bukti strategi untuk
risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan penurunan infeksi dan tatakelola risiko infeksi
invasif Bukti strategi untuk penurunan infeksi dan sertakan dokumen bukti UMAN rapat dalam
tata kelola risiko infeksi 20 persen kegiatan ini
pelaksanaan strategi untuk penurunan infeksi
Kelengkapan dokumen Bukti strategi untuk tatakelola risiko infeksi sebagai tidaklanjut
penurunan infeksi tata kelola risiko infeksi termasuk dokumen bukti form monev UMAN
sebagai tindak lanjut EP2 20 persen dalam kegiatan ini

Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan pelaksanaan pelatihan kegiatan untuk
pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan menurunkan risiko infeksi termasuk dokumen
risiko infeksi 20 persen bukti TOR UMAN sertifikat dan laporan
Lakukan identifikasi dan lengkapi dokumen bukti

daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses
Kelengkapan dokumen Bukti tentang daftar sterilisasi dokumen bukti strategi untuk
risiko infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi penurunan infeksi dan tatakelola risiko infeksi
Bukti strategi untuk penurunan infeksi tata termasuk UMAN rapat yang terlibat dalam
kelola risiko infeksi 20 persen kegiatan sterilisasi alat

daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses
linen atau loundry dokumen bukti strategi untuk
Kelengkapan dokumen Bukti tentang daftar penurunan infeksi dan tatakelola risiko infeksi
risiko infeksi pada pengelolaan linen londri Bukti termasuk UMAN rapat yang terlibat dalam
strategi untuk penurunan infeksi tata kelola kegiatan pada prosedur dan proses linen atau
risiko infeksi 20 persen loundry

daftar risiko infeksi pada pengelolaan sampah
Kelengkapan dokumen Bukti tentang daftar dokumen bukti strategi untuk penurunan infeksi
risiko infeksi pada pengelolaan sampah Bukti dan tatakelola risiko infeksi termasuk UMAN
strategi untuk penurunan infeksi tata kelola rapat yang terlibat dalam kegiatan pada pada
risiko infeksi 20 persen pengelolaan sampah

daftar risiko infeksi pada penyediaan makanan
risiko infeksi pada penyediaan makanan Bukti dan tatakelola risiko infeksi termasuk UMAN
strategi untuk penurunan infeksi tata kelola rapat yang terlibat dalam kegiatan pada
risiko infeksi 20 persen penyediaan makanan
daftar risiko infeksi pada kamar jenazah
risiko infeksi pada kamar jenazah Bukti strategi dan tatakelola risiko infeksi termasuk UMAN
untuk penurunan infeksi tata kelola risiko infeksi rapat yang terlibat dalam kegiatan pada kamar
20 persen jenazah
Kelengkapan dokumen Bukti rapat tentang Lakukan rapat koordinasi dan lengkapi dokumen
koordinasi pelayanan sterilisasi dan disinfeksi bukti rapat koordinasi pelayanan sterilisasi dan
diluar unit sterilisasi kurang 20persen desinfeksi diluar unit sterilisasi berupa UMAN
Lakukan supervisi dan lengkapi dokumen bukti

Kelengkapan dokumen Bukti supervisi sterilisasi supervisi sterilisasi non kritikal dan semi kritikal
Bukti form ceklis Bukti pelaksanaan supervisi berupa bukti form checklist tang melibat unit
kurang 20persen terkait 1 tahun
Lakukan monev dan lengkapi dokumen bukti

pelaksanaan monitoring evaluasi antara lain
berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan pelaksanaan penggunaan kembali atau re use
monitoring evaluasi antara lain berdasarkan bahan medis habis pakai sesuai ketentuan pada
hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan butir a sampai dengan g pada maksud dan
penggunaan kembali reuse bahan medis habis tujuan dan sertakan dokumen bukti UMAN rapat
pakai 60 persen monev yang terlibat kegiatan ini
Terapkan prinsip prinsip PPI pada pengelolaan

linen atau loundry termasuk pemilahan
transportasi pencucian pengeringan
3 dari 6 kegiatan atau pelayanan yang penyimpanan dan distribusi sesuai peraturan
diobservasi 3 memenuhi EP perundang undangan
Gunakan APD sesuai SPO dan pastikan kepala

3 dari 6 kegiatan atau pelayanan yang atau staf linen atau loundry selalu memahami
diobservasi 3 memenuhi EP penggunaannya

supervisi penerapan prinsip prinsip PPI pada
pengelolaan linen atau loundry termasuk
pemilahan transportasi pencucian pengeringan
penyimpanan dan distribusi sesuai peraturan
Kelengkapan dokumen Bukti supervisi Bukti perundang undangan berupa bukti form
form ceklis Bukti pelaksanaan supervisi 50 checklist dan bukti pelaksanaan supervisi 1
persen tahun
laksanakan dan lengkapi dokumen bukti
pelaksanaan monitoring evaluasi dan tindak
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan lanjutnya kepatuhan petugas dalam
monitoring evaluasi dan tindak lanjutnya 20 pengelolaan limbah infeksius sesuai prinsip PPI
persen data 1 tahun
Laksanakan dan Lengkapi dokumen bukti

pelaksanaan monitoring evaluasi dan tindak
lanjutnya kepatuhan petugas dalam
penanganan dan pembuangan darah sesuai
prinsip PPI data 1 tahun dan pastikan PJ kesling
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan kepala atau staf laboratorium petugas bank
monitoring evaluasi dan tindak lanjutnya 20 darah patuh dalam penanganan dan
persen pembuangan darah sesuai prinsip PPI
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan Laksanakan dan Lengkapan dokumen bukti

monitoring evaluasi dan tindak lanjutnya 20 pelaksanaan monitoring evaluasi dan tindak
persen lanjutnya data 1 tahun termasuk Ijin IPAL
Laksanakan dan Lengkapan dokumen bukti

Kelengkapan dokumen Bukti laporan pajanan laporan pajanan limbah infeksius bukti
limbah infeksius Bukti pelaksanaan monitoring pelaksanaan monitoring evaluasi dan tindak
evaluasi dan tindak lanjutnya 20 persen lanjutnya dan dokumen bukti ijin TPSB3
pastikan penanganan atau handling

pembuangan darah dan komponen darah sesuai
3 dari 6 kegiatan atau pelayanan yang dengan peraturan perundang undangan
diobservasi 3 memenuhi EP termasuk adanya spoolhook

Kelengkapan dokumen Bukti supervisi Bukti supervisi pengelolaan limbah RS berupa bukti
form ceklis Bukti pelaksanaan supervisi 20 form checklist dan bukti pelaksanaan supervisi 1
persen tahun
lengkapi dokumen bukti laporan kegiatan

pemulasaraan jenazah dan bedah mayat dan
Kelengkapan dokumen Bukti laporan kegiatan sediakan ruang pemulasaraan jenazah dan
pemulasaran jenazah dan bedah mayat 20 bedah mayat terdapat kecukupan APD
persen desinfektan
Hasil wawancara dari pemenuhan persyaratan pastikan IPCN dan kepala atau staf kamar
yang ada di EP 2 staf diwawancara dengan jenazah selalu memahami proses pengelolaan
jawaban biasanya pemulasaran jenazah dan bedah mayat
Kelengkapan dokumen Bukti supervisi Bukti Lakukan supervisi dan lengkapi dokumen bukti
form ceklis Bukti pelaksanaan supervisi 20 supervisi dalam bentuk bukti checklist dan bukti
persen peklaksanaan supervisi 1 tahun
pastikan kepatuhan petugas dalam pengelolaan
benda tajam dan jarum sesui prinsip PPI dan
pastikan IPCN IPCLN kepala atau staf unit
3 dari 6 kegiatan atau pelayanan yang pelayanan petugas cleaning service patuh
diobservasi 3 memenuhi EP mengelolanya
pastikan tempat pengelolaan benda tajam atau

3 dari 6 kegiatan atau pelayanan yang incenerator atau TPS B3 di laksanakan sesuai
diobservasi 3 memenuhi EP ketentuan
Lakukan seraah terima dan dokumentasikan

Kelengkapan dokumen Bukti data dokumen bukti data limbah benda tajam dan jarum yang
limbah benda tajam dan jarum yang dikelola 50 dikelola termasuk buku expedisi pengambilan di
persen ruangan
Lakukan supervisi dan dokumentasikan bukti

Kelengkapan dokumen Bukti supervisi Bukti supervisi pengelolaan limbah benda tajam dan
form ceklis Bukti pelaksanaan supervisi 40 jarum berupa bukti form checklist dan bukti
persen pelaksanaan supervisi 1 tahun ke pihak luar
sediakan tempat penyimpanan basah sesuai

suhu yang ditentukan pengolahan pemorsian
termasuk packing distribusi pencucian alat
makan dan alat masak jalur alat kotor serta
3 dari 6 kegiatan atau pelayanan yang kebersihan atau sanitasi dapur termasuk sampel
diobservasi 3 memenuhi EP makanan sesuai ketentuan
pastikan pelaksanaan penyimpanan bahan

makanan dan produk makanan sesuai ketentuan
3 dari 6 kegiatan atau pelayanan yang serta ada grafik suhu dan pastikan selalu kepala
diobservasi 3 memenuhi EP atau staf gizi melaksanakan
Lengkapi dokumen bukti supervisi berupa form

checklist dan bukti pelaksanaan monitoring
Kelengkapan dokumen Bukti supervisi Bukti sesuai prinsip PPI komite atau tim PPI dan
form ceklis Bukti pelaksanaan supervisi 20 kepala atau staf gizi melaksanakan supervisi 1
persen tahun
pelaksanaan pengendalian dan teknis yang
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan sudah dilakukan termasuk pengendalian
pengendalian mekanis dan teknis sudah mekanis dan teknis inkubator dan sediakan
dilakukan tekanan positif biological safety ruangan tekanan positif biological safety
cabinet laminary airflow hood termostat di cabinet lemanary airflow hood termostat di
lemari pendingin pemanas air untuk sterilisasi lemari pendingin pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur 20 persen piring dan alat dapur
Laksanakan ICRA dan lengkapi dokumen bukti

Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan ICRA pelaksanaan ICRA renovasi bangunan dan hasil
renovasi bangunan dan hasil pemantauan pemantauan kualitas udara akibat dampak
kualitas udara akibat dampak renovasi 50 persen renovasi
0 dari 2 kegiatan atau pelayanan yang sediakan ruang isolasi untuk pasien dengan
diobservasi 0 memenuhi EP immunocompromised bertekanan positif

Kelengkapan dokumen Bukti supervisi Bukti supervisi dalam bentuk bukti form checklist dan
form ceklis Bukti pelaksanaan supervisi kurang bukti pelaksanaan supervisi penempatan pasien
20 persen dengan immunocompromised
tempatkan pasien airborn diseas termasuk

diruang gawat darurat dan ruang lainnya dan
0 dari 2 kegiatan atau pelayanan yang transfer pasien sesuai dengan peraturan
diobservasi 0 memenuhi EP perundang undangan

supervisi dalam bentuk bukti form checklist dan
bukti pelaksanaan supervisi dan pastikan
penempatan dantransfer pasien air born
Kelengkapan dokumen Bukti supervisi Bukti diseases termasuk di ruang gawat darurat dan
form ceklis Bukti pelaksanaan supervisi kurang ruang lainnya sesuai dengan peraturan
20 persen perundang undangan
lakukan supervisi dan lengkapi dokumen bukti
supervisi dalam bentuk bukti form checklist dan
bukti pelaksanaan supervisi dan pastikan
Kelengkapan dokumen Bukti supervisi Bukti penempatan dan hasil monitoring secara rutin
form ceklis Bukti pelaksanaan supervisi kurang diruang bertekanan negatif sesuai dengan
20 persen peraturan perundang undangan
Tempatkan pasien danlengkapi dokumen bukti

hasil monitoring secara rutin penempatan
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
1 dari 2 kegiatan atau pelayanan yang tekanan negatif atau ventilasi alamiah dan
diobservasi 1 memenuhi EP mekanik
Kelengkapan dokumen Bukti supervisi Bukti Lakukan supervisi dan dokumentasikan bukti
form ceklis Bukti pelaksanaan supervisi 20 supervisi dalam bentuk bukti form checklist dan
persen bukti pelaksanaan supervisi 1 tahun
Laksanakan pelatihan dan dokumentasikan bukti

Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan
edukasi staf tentang pengelolaan pasien pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk masuk dengan penyakit menular termasuk TOR
dengan penyakit menular 20 persen daftar hadir materi laporan dan sertifikat
sediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif

0 dari 2 kegiatan atau pelayanan yang bila terjadi ledakan pasien di IGD dan Rawat
diobservasi 0 memenuhi EP inap
Laksanakan pelatihan danlengkapi dokumen

Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
edukasi staf tentang pengelolaan pasien penetapan bila terjadi ledakan pasien atau out
infeksius jika terjadi ledakan pasien outbreak break penyakit infeksi air borne termasuk TOR
penyakit infeksi air borne kurang 20 persen daftar hadir materi dan sertifikat
sediakan kelengkapan fasilitas hand hygine

antara lain sabun desinfektan serta tissu atau
3 dari 6 kegiatan atau pelayanan yang handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci
diobservasi 3 memenuhi EP tangan dan tempat melakukan desinfeksi tangan
Hasil wawancara dari pemenuhan persyaratan

yang ada di EP 10 staf diwawancara dengan pastikanseluruh staf selalu memahami proses 6
jawaban biasanya langkah dan 5 moment
laksanakan pelatihan dan dlengkapi dokumen
bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan
untuk hand hygine TOR daftar hadir undangan
materi dan sertifikat dan pastikan seluruh staf
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan RS dan tenaga kontrak magang dan tenant
pelatihan tentang hand hygiene 70 persen terlatih
pastikan seluruh staf terkait patuh penggunaan

3 dari 6 kegiatan atau pelayanan yang APD dan staf terkait memahami penggunaan
diobservasi 3 memenuhi EP APD
3 dari 6 kegiatan atau pelayanan yang

diobservasi 3 memenuhi EP sediakan APD di setiap unit terkait
laksanakan pelatihan dan lengkapi dokumen

bukti pelaksanaan pelatihan tentang
penggunaan APD TOR daftar hadir undangan
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan materi dan sertifikat dan pastikan staf RS
pelatihan tentang penggunaan APD 70 persen tenaga kontrak magang dan tenant terlatih
Laksanakan rapat dan lengkapi dokumen bukti

rapat tentang pembahasan hasil surveilens dari
data SISMADAK dan merancang ulang untuk
Kelengkapan dokumen Bukti rapat tentang perbaikan sertakan uman dan pastikan komite
pembahasan hasil surveilans dan merancang PPI Komite PMKP kepala bidang atau devisi
ulang untuk perbaikan kurang 20 persen pelayanan mengikuti rapat 1 tahun
lakukan pengmpulan data dan lengkapi

Kelengkapan dokumen Bukti pengumpulan data dokumen bukti pengumpulan data SISMADAK
analisis dan rencana perbaikannya 30 persen analisis dan rencana perbaikannya data 1 tahun
sampaikan dan lengkapi dokumen bukti

Kelengkapan dokumen Bukti penyampaian hasil penyampaian hasil analisis data SISMADAK dan
analisis data dan rekomendasi kepada Komite rekomendasi kepada komite PMKP setiap tiga
PMKP setiap tiga bulan kurang 20 persen bulan data 1 tahun

bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf
klinis dan non klinis oleh narasumber yang
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan kompeten bukti pelaksanaan orientasi termasuk
pelatihan untuk semua staf klinis dan non klinis TOR materi daftar hadir sertifikat laporan dan
oleh narasumber yang kompeten Bukti pastikan diklat komite PPI peserta pelatihan
pelaksanaan orientasi 60 persen atau orientasi melaksanakan
bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila
ada perubahan regulasi atau kecenderungan
Kelengkapan dokumen Bukti pelaksanaan khusus termasuk TOR materi daftar hadir
pelatihan secara berkala bila ada perubahan sertifikat dan pastikan diklat komite PPI
regulasi kecenderungan khusus 20 persen peserta pelatihan melaksanakan
Lengkapi dokumen Bukti RM pelaksanaan

edukasi untuk pasien keluarga dan pengunjung
termasuk TOR materi daftar hadir dan
10 dari 20 RM ada Kelengkapan dokumen Bukti pastikan diklat komite PPI Tim PKRS
pelaksanaan edukasi untuk pasien keluarga dan melaksanakan dan pasien keluarga dan
pengunjung pengunjung sebagai peserta
Kelengkapan dokumen Bukti penyampaian hasil Lengkapi dokumen bukti UMAN penyampaian
pengukuran mutu keseluruh unit di RS secara hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS
berkala 50 persen secara berkala
Capaian PPI
0.00%
ARK.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penerimaan pasien dirawat inap atau Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan maupun di luar rumah sakit termasuk
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah pemeriksaan penunjang yang
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
daya rumah sakit yang ada.) 1 pasien diterima atau dirujuk. (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
daya rumah sakit yang ada.) 2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
ARK.1.1(Pasien dengan kebutuhan darurat,

sangat mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
asesmen dan tindakan.) 4 prioritas. (D,W,S)
ARK.1.2(Pada proses admisi pasien rawat inap

dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk
menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat
dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
atas kondisi pasien.) 2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
(Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan

skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas Temuan diproses skrining menentukan
kondisi pasien.) 3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
(Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan

skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas Prioritas diberikan pada pelayanan terkait
kondisi pasien.) 4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
jalan. ) 4 observasi. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat Staf memahami dan melaksanakan semua
jalan. ) 6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses

ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah termasuk elemen a) sampai dengan g) di
sakit.) 1 maksud dan tujuan. (R)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
sakit.) 2 menghindari penumpukan. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
sakit.) 3 perbaikannya. (D,O,W)
ARK.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk Staf yang kompeten dan berwenang dari unit
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
intensif.) 2 menentukan kriteria. (D,W)

kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.) 3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
ARK.3(Asesmen awal termasuk menetapkan pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.) 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

(Asesmen awal termasuk menetapkan medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.) 2 ARK 4)
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP) Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
atau Case Manager.) 3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
Manager.) 4 dengan PPA. (D,W)

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan Kesinambungan dan koordinasi proses
di rumah sakit dan koordinasi diantara pelayanan didukung dengan menggunakan
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
Manager.) 5 lainnya. (D,O,W)

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan
Manager.) 6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
ARK.3.3(Rumah sakit menetapkan informasi

tentang pasien disertakan pada proses transfer.) 8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
ARK.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
kesinambungan asuhan atau tindakan.) 4 sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
tindak lanjut pemulangan.) 1 pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
(Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi yang berada di komunitas dimana pasien berada
kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak yang bertujuan untuk memberikan bantuan
lanjut pemulangan.) 2 pelayanan.(D)
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang
membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.) 4 serta keselamatan pasien. (D,W)
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
mereka berniat keluar rumah sakit serta memberi asuhan berikutnya dari pasien
menolak rencana asuhan medis.) 4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa keluar rumah sakit atas apakah permintaan
mereka berniat keluar rumah sakit serta sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
menolak rencana asuhan medis.) 5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
untuk mengelola pasien yang menolak rencana membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
asuhan medis yang melarikan diri.) 3 (D,W)
ARK.5(Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan

kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien
untuk memenuhi kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
memenuhi kebutuhan pasien.) 1 peraturan perundang-undangan. (R)
ARK.5.1(Rumah sakit menetapkan proses

rujukan untuk memastikan pasien pindah Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
dengan aman.) 5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
medis pasien.) 4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
ARK.6(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
transportasi dalam proses merujuk, yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
memindahkan atau pemulangan, serta pasien dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
kebutuhan pasien.) 2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)

transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi Ada mekanisme untuk menangani keluhan
kebutuhan pasien.) 4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
t 2022 )
Regulasi yang ada belum menyebutkan

pemeriksaan penunjang yang tidak dapat
dilaksanakan dirumah sakit sehingga pasien
harus dirujuk dapat diterima Perbaiki regulasi sesuai standar
Dokumentasikan pelaksanaan proses skrining

baik dari luar rumah sakit sebagai bukti
Tidak ada bukti skring yang dilakukan dari luar implementasi
Dokumentasikan pasien dengan kode warna

tertentu di triase yang mennujukkan bahwa
kebutuhannya mendesak maka diberi prioritas
Tidak ada bukti sesuai regulasi
Format skrining poliklinik sudah memuat

kebutuhan pelayanan preventif paliatif kuratif
dan rehabilitatif akan tetapi belum ada pada Membuat format yang sama bagi pasien yang
format pasien yang masuk melalui IGD masuk dari IGD
Dokumentasikan pelayanan pasien poliklinik

yang bersifat kuratif dengan rencana terpai dan
Tidak ada bukti lain sebagainya
Dokumentasikan format yang sudah diisi sebagai

bukti pelaksanaan pemberian prioritas
pelayanan terkait preventif paliatif kuratif dan
Tidak ada bukti walaupun ada format yang diisi rehabilitatif
Dokumentasikan pelaksanaan proses menahan

pasien untuk observasi Sebagai bukti
Tidak ada bukti implementasi
Ketua pokja membuat rekomendasi kepada
pimpinan rumahsakit mengenai kebutuhan
evaluasi kepatuhan staf dalam melaksanakan
semua proses yang ditentukan standar melalui
Tidak ada bukti dokumentasi Closed Medical record Review CMMR
Regulasi yang ada tidak menjelaskan perlunya

kelengkapan pemeriksaanyang menentukan
apakah pasien diterima atau dirujuk Perbaiki regulasi sesuai standar
Membuat upaya alur pasien unutk menghindari

kebutuhan misalnya membuat daftar harian PPA
Tidak ada bukti dokter dan perawat yang dapat dimobilisasi
Dibuat evaluasi mengenai ketentuan seperti

Tidak ada evaluasi yang tertera diatas
Cantumkan bukti bukti rapat sesuai tata naskah

membuat suatu regulasi Konsep verbal yang
membuktikan bahwa staf yang kompeten dan
berwenang dari unit intensif atau unit
Tidak ada bukti spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria
Lakukan inhouse trainning untuk melattih staf

melaksanakan kriteria Lengkapi dokumen
Tidak ada bukti dengan TUMAN
Perbaiki regulasi dengan menjelaskan

Regulasi yang ada belum menjelaskan proses P3 bagaimana proses skrining pasien yang perlu P3
pasien secara rinci dan prosedur selanjutnya sampai pasien pulang
Dokumentasi yang ada belum memenuhi

standar karena format skrining pasien yang Perbaiki format lengkapi dan dokumentasikan
memerlukan P3 belum sesuai standar sebagai bukti implementasi
Format skring pasien yang perlu MPP tidak

sesuai ketentuan Buat format skrining pasien yang perlu MPP
Sudah ada format A dan B untuk MPP tetapi
belum ada skrining pasien yang perlu MPP Buat format skrining pasien yang perlu MPP
sehingga pengisiannya belum seperti perbaiki pengisian format A dan B serta
semestinya Juga tidak ada bukti pembaharuan perbaharuin format B sesuai kebutuhan
Catatan MPP belum sesuai regulasi sehingga

tidak dapat dijadikan bukti kesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan Rencana asuhan Perbaiki format yang dibutuhkan untuk pasien
PPA yang terintegrasi juga belum terlaksana yang memerlukan MPP berlakukan format
karena format baru di perbaiki asuhan terintegrasi yang sudah dibuat
Perbaiki dan berlakukan format2 yang

mendukung terlaksananya kesinambungan dan
Bukti kesinambungan belu sesuai regulasi koordinasi seperti yang disebutkan diatas
Dokumentasikan pasien yang ditranfer sesuai

Tidak ada bukti dengan ketentuan
Implementasikan ijin keluar rumah sakit sesuai

Tdak ada kasus tapi format sudah ada ketentuan bila pasien membutuhkan
Format skrining P3 yang ada ditindaklanjuti oleh

kepulangan yang melibatkan MPP Jadi pada
format skring pasien yang memerlukan MPP Perbaiki format skring P3 dan MPP supaya
harus selaras skrinng P3 selaras
Perbaiki format resume pulang pasien dengan

Format resume pulang pasien tidak mencantumkan pilihan tambahan fasilitas
mencantumkan perihal tambahan fasilitas kesehatan yang dituju seperti rumah sakit lain
kesehatan yang dituju dan puskemas
Telah ditetapkan kriteria pasien rawat jalan
dengan asuhan yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan PRMRJ yang sesuai dengan
regulasi rumah sakit akan tetapi belum
dievaluasi misalnya berapa persen pasien poli
yang perlu PRMRJ penyakit apa saja yang
Tidak ada bukti mendominasi dan lain sebagaikan
Resume pulang hanya ditujukan kepada

poliklinik rumah sakit tetapi tidak ada pilihan
kepada dokter keluarga atau dokter yang akan Pebaiki format resume pulang isi kelengkapan
melanjutkankan pengobatan rekam medis sebagai bukti implementasi
Lakukan pengkajian alasan pasien keluar rumah

sakit atas permintaan sendiri menolak asuhan
Belum ada pengkajian medis tidak melanjutkan program pengobatan
Dalam regulasi yang dibuat belum dimasukkan Masukkan dalam regulasi rujukan dengan sistem
rujukan dengan sistem sisrute sisrute
Laksanakan edukasi pada pasien dan keluarga

bila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan dan mendokumentasikannya pada
Tidak ada bukti lembar edukasi sebagai bukti pelaksanaan
Laksanakan evaluasi proses rujukan dalam hal

Tidak ada bukti aspek mutu dan keselamatan pasien
Belum ada partisi antara pengemudi dan tempat Membuat partisi antara pengemudi dan tempat
pasien pasien
Evaluasi dan tindaklanuti keluhan pasien yang

dimuat dalam kotak saran sebagai upaya
Sudah aa kotak saran tetapi belum dievaluasi perbaikan layanan transpotasi untuk pasien
Capaian ARK
0.00%
AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan

jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
spiritual pasien. ) 4 EP1)
AP.1.1(Asesmen awal masing-masing pasien

rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
spiritual pasien.) 5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
AP.1.2(Asesmen awal masing-masing pasien

rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan dengan penyakit kronis, asesmen awal
spiritual pasien.) 7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
AP.1.6(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang asesmen tambahan untuk populasi Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan
pasien tertentu.) 2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
pasien rawat inap.) 1 (D,W)
(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
pasien rawat inap.) 2 membuat rencana asuhan. (D,W)
(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan
mengintegrasikan asuhan, termasuk PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
pasien rawat inap.) 3 5) (D,W)
AP.5(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pengaturan pelayanan laboratorium secara
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 1 terintegrasi. (R)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS

(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
(Pelayanan laboratorium tersedia untuk pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua kerjasama sesuai peraturan perundang-
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 4 undangan. (D,W)
(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

memenuhi kebutuhan pasien, dan semua keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 5 laboratorium RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa professional untuk memimpin pelayanan
seorang (atau lebih) yang kompeten dan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
berwenang, bertanggung jawab mengelola tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
pelayanan laboratorium.) 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
pelayanan laboratorium.) 2 regulasi. (D,W)

berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium.) 3 sesuai regulasi. (D,W)

berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pengawasan pelaksanaan
pelayanan laboratorium.) 4 administrasi. (D,W)

berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
pelayanan laboratorium.) 5 (D,W)

berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan laboratorium.) 6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan RS melakukan analisis pola ketenagaan staf
pengalaman yang dipersyaratkan untuk laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
mengerjakan pemeriksaan.) 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang

(Semua staf laboratorium mempunyai melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pengalaman yang dipersyaratkan untuk pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
mengerjakan pemeriksaan.) 3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
mengerjakan pemeriksaan.) 4 laboratorium di RS. (D,W)
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program

manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan Ada bukti pelaksanaan program manajemen
program sejalan dengan program manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
risiko fasilitas dan program pencegahan dan dan program pencegahan dan pengendalian
pengendalian infeksi.) 2 infeksi (D,W)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
fasilitas dan program pencegahan dan sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
pengendalian infeksi.) 3 (D,W)
AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

bahwa unit laboratorium melaksanakan proses Ada bukti unit laboratorium menjalankan
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.) 3 maksud dan tujuan (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,
laboratorium melaksanakan proses untuk dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis.) 3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
yang kritis.) 4 (D,W)
AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
pemeriksaan didokumentasikan.) 9 lanjut (D,W)
AP.5.7(Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada bukti pelaksanaan pengiriman,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan pembuangan, penyimpanan, pengawetan
spesimen dan dilaksanakan.) 4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
(Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
spesimen dan dilaksanakan.) 5 dengan regulasi. (D,W)
(Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan Ada bukti pengelolaan pemeriksaan
spesimen dan dilaksanakan.) 6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja
sama dengan rumah sakit mempunyai ijin, Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang menindak lanjuti hasil pemeriksaan
berwenang.) 3 laboratorium yang diberikan. (D,W)
(Laboratorium rujukan yang bekerja sama

dengan rumah sakit mempunyai ijin, Laporan tahunan PME laboratorium rujukan
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
berwenang.) 4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
peraturan perundang-undangan dan standar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
pelayanan.) 1 (R)
AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk Seorang profesional yang kompeten dan
penyelenggaraan pelayanan darah dan berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
peraturan perundangan dan standar pelayanan.) 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)

seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
peraturan perundangan dan standar pelayanan.) 2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program

dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah
sesuai peraturan perundang-undangan.) 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)
(Rumah sakit menetapkan program dan

pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)
AP.6(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa RIR terintegrasi
seorang (atau lebih) yang kompeten dan disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi dalam maksud dan tujuan. (R)
intervensional.) 1
(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
intervensional.) 2 regulasi. (D,W)

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
intervensional.) 3 regulasi. (D,W)

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pengawasan pelaksanaan
intervensional.) 4 administrasi. (D,W)

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
intervensional.) 5 (D,W)

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
intervensional.) 6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR
dipersyaratkan untuk mengerjakan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pemeriksaan.) 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan, termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang tempat tidur (point-of-care test) pasien,
dipersyaratkan untuk mengerjakan memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
pemeriksaan.) 2 KKS 4, EP 1). (D,W)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
pemeriksaan.) 4 (D,W )
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

AP.6.3.1(Rumah sakit menetapkan bagaimana proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
Dan Radiologi Intervensional) 4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
AP.6.8(Rumah sakit bekerja sama dengan Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
intervensional rujukan yang sudah pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
terakreditasi. ) 3 kontrol mutu (D,W)
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
intervensional rujukan yang sudah RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
terakreditasi. ) 4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
t 2022 )
Format baru sudah ada masih dalam proses Segera sosialisasikan dan implementasikan
sosialisasi format baru yang sudah ada
Belum ada implementasi karena format baru Segera sosialisasikan dan implementasikan
dibuat format baru yang sudah ada
Tidak ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit kronis asesmen awal nya di Lengkapi data yang dapat memperlihatkan
diperbaharui setelah 3 tiga bulan karena data pasien dengan penyakit kronis datang setiap
yang dilampirkan pasien tidak datang pada bulan dan pada bulan ke tiga diperbaharui
bulan ke 3 asesmen awalnya
Sudah ada bukti implementasi untuk asesmen Perbaiki format skrining dan asesmen akhir
tambahan tetapi untuk akhir kehidupan belum kehidupan dengan mencantumkan masalah
mencantumkan masalah DNR pada format yang DNR dokumentasikan dalam rekam medis
ada sebagai bukti implementasi
Segera berlakukan sosilaisaikan dan pergunakan

format yang diperbaiki ditambah Masukkan
Belum ada bukti karena format baru dibuat dalam rekam medis sebagai bukti implementasi
Pergunakan format yang diperbaiki ditambah
dan masukkan dalam rekam medis sebagai bukti
Belum ada bukti implementasi
Mengimplementasikan rencana asuhan dan

Belum ada bukti tindak lanjutnya dalam format aru
Perbaiki regulasi yang ada tentang

pengorganisasian dan pengaturan pelayanan
regulasi tidak asesuai standar karena yang laboratorium secara terintegrasi sesuai
memimpin lababoratorim bukan spesialis kompentensi yang diperlukan untuk memimpin
patologi klinik laboratorium
Memberikan bukti pemilihan laboratorium di

luar RS pihak ketiga untuk kerjasama
berdasarkan pada sertifikat mutu walaupun
Tidak ada bukti sertifikat mutu akan tetapi MOU perjanjian kerjasama sesuai peraturan
sudah ada perundang undangan sudah ada
Lakukan pelaksanaan rujukan laboratorium

keluar RS pihak ketiga melalui laboratorium
Tidak ada bukti sebagai bukti implementasi
Perbaiki regulasi yang ada sehingga dapat

memfasilitas bahwa ada seorang atau lebih
tenaga professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas
Regulasi yang ada tidak sesuai standar tanggung jawab dan wewenang
perbaiki dulu regulasi sehingga dilakukan
Tidak ada bukti evaluasi
Perbaiki dulu regulasi sehingga dapat dapat

memberikan bukti pelaksanaan pelayanan
Tidak ada bukti laboratorium
Perbaiki dulu regulasi sehingg dapat

memberikan bukti pengawasan pelaksanaan
Tidak ada bukti administrasi
Perbaiki dulu regulasi sehingga dapat

memberikan bukti pelaksanaan program kendali
Tidak ada bukti mutu
Perbaiki regulasi sehingga dapat memberikan

bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Tidak ada bukti semua jenis pelayanan laboratorium
Perbaiki regulasi sehinggapimpinan

laboratorium dapat melakukan analisis pola
ketenagaan staf laboratorium yang adekuat
Tidak ada bukti untuk memenuhi kebutuhan pasien
Tidak bukti karena belum ada pelatihan unutk Laksanakan Pelatihan untuk mereka yang
mereka yang melaksanakan test diruangan melaksanakan test diruangan POCT misalnya
POCT pemeriksaan gula dara dan lain lain
Perbaiki dulu regulasi sehingga staf yang

kompeten yang ditunjuk dapat melaksanakan
Tidak ada bukti supervisi pelayanan laboratorium
Membuat program manajemen risiko sebagai

bagian dari manajemen risiko RS dan program
Tidak ada bukti pencegahan dan pengendalian infeksi D W
Buat laporan pada tahun 2018 karena laporan
Tidak ada bukti yang ada terakhir adalah tahun 2017
Ada ketentuan bahwa harus ada perlindungan

terhadap staf akan tetapi dekontaminasi
paparan aerosol dan perangkat eye washer Lengkapi laboratorium dengan dekontaminasi
belum ada paparan aerosol dan eye washer
Membuat catatan koreksi dan evalusi serta

dilaporkan kepada penanggung jawab
koordinator K3 RS jika muncul masalah dan
Tidak ada bukti terjadi kecelakaan
Menindak lanjuti pelaporan hasil laboratorium

Tidak ada bukti yang kritis secara kolaboratif
Membuat evaluasi dan tindak lanjut terhadap

seluruh proses serta melakukan modifikasi bila
Tidak ada evaluasi diperlu
Tidak ada bukti Melakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut

Pemimpim rumah sakit menunjuk staf yang
bertanggung jawab mereview dan menindak
Tidak ada staf yang di tunjuk lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
Staf yang ditujuk meminta Laporan tahunan

PME laboratorium rujukan untuk diserahkan
kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak
Tidak ada klinis tahunan
Regulasi yang ada tidak sesuai dengan kondisi Perbaiki regulasi dengan mencantumkan tidak
dilapangan ada proses penyediaan darah dirs ini
Membuat program kendali mutu setelah

Tidak ada program karena tidak ada seorang ditetapkan seorang yang kompenten memimpin
yang kompenten memimpin laboratorium laboratorium
Tidak bukti Laksanakan program
Laksanakan bahwa rujukan RIR keluar RS pihak

Tidak ada bukti ketiga harus melalui RIR RS
Membuat regulasi penetapan seorang atau
lebih tenaga profesional untuk memimpin
pelayanan RIR terintegrasi disertai uraian tugas
Tidak ada regulasi tanggung jawab dan wewenang sesuai standar
Tidak ada bukti Laksananakan penyusunan dan evaluasi regulasi
Tidak ada bukti Laksanakan pelayanan RIR sesuai regulasi
Laksanakan pengawasan pelaksanaan

Tidak ada bukti administrasi
Tidak ada bukti Laksanakan program kendali mutu
Laksanakan monitoring dan evaluasi semua jenis

Tidak ada bukti pelayanan RIR
Laksanakan analisis pola ketenagaan staf RIR

yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
Tidak ada bukti pasien
Tidak ada kredensial untuk staf yang

melaksanakan pelayanan pasien di tempat tidur Laksanakan kredensialing pada staf lain yang
point of care test pasien Untuk Staf RIR sudah mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur
ada point of care test pasien
Tidak ada Supervisi karena tidak staf yang
Tidak ada bukti memimpin RIR bukan seorang yang kompeten
Bila pengukuran jumlah radiasi yang diterima

Pada pasien tidak ada bukti pengukuran jumlah tidak mampu laksana karena harus
radiasi yang terima sehingga tidak dapat menggunakan alat khusus seharusnya dapat
diidentifikasikan risiko radiasinya Pada petugas dihitung jumlah perkiraan paparan radiasi
sudah ada bukti diterima pasien dalam kurun waktu tertentu
Pimpinan RS menetapkan seorang staf yang

bertanggung jawab mereview dan
menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan dan mereview hasil
Tidak ada staf yang ditunjuk kontrol mutu
Staf yang ditunjuk meminta laporan tahunan

hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan dan
menyerahkan kepada pimpinan RS untuk
Tidak bukti evaluasi kontrak klinis tahunan
Capaian AP
0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
PAP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses asuhan seragam dan mengacu pada
pemberian asuhan yang seragam kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
pasien.) 1 (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan
pemberian asuhan yang seragam kepada sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
pasien.) 2 tujuan PAP 1. (D,W)
PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan
integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
kepada setiap pasien.) 1 pelayanan. (R)
(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Rencana asuhan diintegrasikan dan

serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
setiap pasien.) 2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Pemberian asuhan diintegrasikan dan

serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
setiap pasien.) 3 pelayanan. (D,O,W)
(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada diskusi lain tentang kerjasama
setiap pasien.) 4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
PAP.2.1(Rencana asuhan individual setiap pasien pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
dibuat dan didokumentasikan.) 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen
dan didokumentasikan.) 3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
dan didokumentasikan.) 4 ulang. (D,W)
PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
mengatur metode memberi instruksi. ) 1 pemberian instruksi. (R)
PAP.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi
tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, Ada regulasi tentang tindakan klinis dan
dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
disimpan di berkas rekam medis pasien.) 1 (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas asesmen serta pencatatannya dalam rekam
rekam medis pasien.) 4 medis. (D,W)
PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
panduan praktik klinis dan peraturan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
perundangan.) 3 tinggi. (D,O,W)

asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
panduan praktik klinis dan peraturan dimasukkan ke dalam program peningkatan
perundangan.) 4 mutu rumah sakit. (D,W)
PAP.3.1(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi

(mengenali) perubahan kondisi pasien Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
memburuk dan mampu melakukan tindakan.) 3 (D,W,S)
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
PAP.3.2(Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
area rumah sakit.) 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup

dasar diberikan segera saat dikenali henti
(Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang
rumah sakit.) 2 dari 5 menit. (W,S)
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
dialisis (cuci darah).) 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
(cuci darah).) 2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
(cuci darah).) 3 secara berkala. (D,W)
PAP.3.8(Rumah sakit memberikan pelayanan Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa ketergantungan bantuan, serta populasi yang
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
risiko bunuh diri.) 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
risiko bunuh diri.) 2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.) 4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
PAP.3.9(Rumah sakit memberikan pelayanan

khusus terhadap pasien yang mendapat Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 3 (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
pasien untuk mengatasi nyeri.) 4 (D,W,S)
PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien
terhadap pasien dalam tahap terminal dan dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 3 awal dan asesmen ulang. (D,W)

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 4 yang diberikan. (D,W)

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
PAP.7.1(Rumah sakit memberikan pelayanan

pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
serta mengoptimalkan kenyamanan dan Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
martabat pasien yang didokumentasikan dalam pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
rekam medis.) 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien

dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat
pasien yang didokumentasikan dalam rekam Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
medis.) 2 dalam tahap terminal. (D,W)

mengoptimalkan kenyamanan dan martabat Pelayanan pasien dalam tahap terminal
pasien yang didokumentasikan dalam rekam memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
medis.) 4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

mengoptimalkan kenyamanan dan martabat Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan
pasien yang didokumentasikan dalam rekam asuhan termasuk keputusan do not
medis.) 6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
t 2022 )
Regulasi yang ada belum mencantumkan

dengan rinci tentang pelayanan yang seragam
sesuai persyaratan a sampai e Perbaiki regulasi sesuai ketentuan
Dokumen seperti pelayanan selama 24 jam 7

hari dalam seminggu sudah ada tetapi belum Lengkapi dokumen sesuai persyaratan yang
ada dokumentasi untuk persyaratan b sampai e dimaksudkan
Regulasi yang dibuat rumash sakit belum sesuai Perbaiki regulasi yang ada mengenai asuhan
ketentuan yang terintegrasi
Berlakukan format rencana asuhan terintegrasi

sosialisasikan dan lengkapi pengisiiannya
Tidak ada bukti sebagai bukti implementasi
Cantumkan bukti pelaksanaan asuhan

terintegrasi pada CPPT sesuai dengan rencana
Tidak ada bukti yang telah dibuat
Lampirkan bukti hasil rapat tim PPA dalam PPT

dan yang ditulis juga pada lembar edukasi
sebagai bukti bahwa keluarga pasien
Tidak ada bukti diberitahukan hail rapat tersebut

perlunya rencana dan pemberian asuhan yang
terintegrasi Perbaiki regulasi sesuai ketentuan
Sudah ada format asuhan terintegrasi tetapi

Tidak ada bukti belum sdisosialisasikan
Laksanakan evaluasi berkala asuhan terintegrasi

Tidak ada bukti sesuai dengan kebutuhan pasien

dengan rinci tentang tatacara pemberian
instruksi khususnya instruksi farmakologi Perbaiki regulasi sesuai standar
Regulasi yang ada belum mencakup semua yang
termasuk dalam elemen penilaian Perbaiki dan lengkapi regulsi sesuai standar
Lakukan asesmen dan catat dalam rekam medis

pasien rawat jalan yang mendapat tindakan
diagnostik invasif berisiko misalnya pasien yang
Tidak ada bukti diendoskopi dan lain lain
Dokumentasikan pasien yang menggunakan

dengan ventilator cpap sebagai bukti
Tidak ada bukti implementasi
Dokumentasikan pengembangan pelayanan

risiko tinggi dimasukkan ke dalam program
Tidak ada bukti peningkatan mutu rumah sakit
Tidak ada bukti bahwa staf mampu Segera berlakukan dan sosialisasikan format
melaksanakan EWS karena formatnya belum EWS sehingga staf dapat mengisi sebagai bukti
diberlakukan dan disosialisasikan pelaksananaan
Regulasi yang ada tidak mencantumkan area

kerja tim code blue dalam rumah sakit sehingga
mengakibatkan respon penanganan yang lebih Perbaiki pembagian area dan daftar staf yang
lambat dari yang atur dalam regulasi bertugas setiap harinya
Pada simulasi tindak lanjut diberikan dalam

waktu 6 menit Perbaiki perbanyak simulasi
Perbaiki regulasi yang ada dengan
mencantumkan bahwa pelayanan jiwa hanya
ada dipoli klinik Antisipasi kemungkinan pasien
tersebut melakukan upaya bunuh diri misalnya
dengan meletakkan poli jiwa di lantai satu
adanya petugas keamanan berada diarea poli
Regulasi yang ada belum mencantumkan bahwa tersebut tidak terdapat benda tajam yang dapat
pelayanan jiwa pasien yang berisiko bunuh diri dipergunakan untuk mencelakai diri sendiri atau
hanya ada dipoliklinik dan tidak merawat pasien orang alin selalu ada keluarga pendamping dan
jiwa lain sebagainya
Dokumentasikan bukti pelayanan misalnya

pasien geriatri yang terpadu di poliklinik Bila
diperlukan konsultasi maka dokter spesialis
Tidak ada bukti yang dimaksud didatangkan ke poli tersebut
Laksanakan pelaksanaan asuhan terhadap

populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi
walaupun rumah sakit tidak merawat pasien
Tidak ada bukti jiwa
Laksanakan pemberian edukasi kepada pasien

dan keluarga tentang kemungkinan timbulnya
nyeri akibat tindakan yang terencana misalnya
pemasangan kateter urine prosedur
pemeriksaan bukti misalnya pengamblan darah
dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri
Dokumentasikan dalam format edukasi di rekam
Tidak ada bukti medik sebagai bukti implementasi
Perbaiki regulasi yang ada dengan

Regulasi yang ada belum menyebutkan adanya menambahkan asesmen ulang pasien dalam
asesmen ulang tahap terminal tahap terminal sesuai ketentuan
Berlakukan regulasi yang sudah diperbaiki
Tidak ada bukti karena tidak ada regulasi mengenai layanan pasien dalam tahap terminal
Format asesmen awal sudah ada tetapi Format asesmen awal sudah ada tetapi
rekomendasi tidak diisi sehingga layananan rekomendasi tidak diisi sehingga layananan
tidak disesuaikan dengan rekomendasi tidak disesuaikan dengan rekomendasi
Format yang ada belum menyediakan asesmen

nyeri secara rinci sesuai regulasi nyeri dan tidak
mencantumkan layanan yang harus diberikan Perbaiki format yang ada ases nyeri secara rinci
sehubungan dengan nyeri tersebut dan berikan layanan sesuai regulasi
Regulasi yang ada belum mencantumkan semua

yang dimaksud dalam standar terutama perihal
nyeri Perbaiki regulasi sesuai standar
Membuat pelatihan untuk staf tentang

kebutuhan yang unik pasien dalam terminal
dengan kelengkapa TORR undangan materi
Tidak ada bukti absensi dan notulen serta sertifikat
Format yang ada belum menyediakan asesmen

nyeri secara rinci sesuai regulasi nyeri dan tidak
mencantumkan layanan yang harus diberikan Perbaiki format yang ada ases nyeri secara rinci
sehubungan dengan nyeri tersebut dan berikan layanan sesuai regulasi
Narasi pada format DNR tidak sesuai dengan

tujuan penandatanganan persetujuan penolakan Perbaiki judul format untuk masalah DNR
pasien untuk masalah DNR sehingga sesuai dengan tujuannya
Capaian PAP
0.00%
PAB.2(Ada staf medis anestesi yang kompeten

dan berwenang, bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi Ada bukti penanggung jawab menjalankan
moderat dan dalam.) 3 program pengendalian mutu. (D,W)
(Ada staf medis anestesi yang kompeten dan Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi
berwenang, bertanggung jawab untuk pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
moderat dan dalam.) 4 (D,W)
PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan pasien RS menetapkan program mutu dan keselamatan
pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
(Program mutu dan keselamatan pasien pada

pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan monitoring status fisiologis selama anestesi.
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 3 (D,W)
(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 4 sedasi dalam. (D,W)
(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan ulang bila terjadi konversi tindakan dari
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 5 lokal/regional ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

(Program mutu dan keselamatan pasien pada keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan alternatif

berhubungan dengan tindakan sedasi moderat Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
dan didiskusikan dengan pasien dan keluarga berwenang yang memberikan keputusan
pasien atau dengan mereka yang membuat dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
keputusan yang mewakili pasien.) 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
(Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan
dengan tindakan sedasi moderat dan
didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg
atau dengan mereka yang membuat keputusan berwenang diberi edukasi tentang pemberian
yang mewakili pasien.) 2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
(Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan

dengan tindakan sedasi moderat dan
didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien
atau dengan mereka yang membuat keputusan Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
yang mewakili pasien.) 3 dan mendokumentasikannya. (D,W)
PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
anestesi didiskusikan dengan pasien dan berwenang yg memberikan keputusan
keluarga atau orang yang dapat membuat dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
keputusan mewakili pasien.) 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan

anestesi didiskusikan dengan pasien dan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
keluarga atau orang yang dapat membuat berwenang diberi edukasi tentang pemberian
keputusan mewakili pasien.) 2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
PAB.7.1(Risiko, manfaat dan alternatif Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
atau pihak lain yang berwenang yang dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
memberikan keputusan.) 1 rencana operasi. (D,W)
(Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan
dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain alternatif penggunaan darah dan produk darah
yang berwenang yang memberikan keputusan.) 2 (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab

(Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain pemberian informasi dalam form persetujuan
yang berwenang yang memberikan keputusan.) 3 tindakan kedokteran (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
PAB.7.3(Ditetapkan rencana asuhan keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
pascaoperasi dan dicatat dalam rekam medis.) 3 kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

(Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
dicatat dalam rekam medis.) 4 (D,O,W)
PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud
dimodifikasi.) 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)

pertimbangan khusus tentang tindakan yang
dimodifikasi.) 2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

menggunakan implan dan harus memperhatikan Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
dimodifikasi.) 3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

pertimbangan khusus tentang tindakan yang Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
dimodifikasi.) 4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
PAB.8.1(Program mutu dan keselamatan pasien Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
didokumentasikan.) 6 (D,W)
t 2022 )
Belum ada bukti dokumen tentang

penganggung menjalankan program Harus ada bukti dokumen tentang penanggung
pengendalian mutu jawab menjalankan program pengedalian mutu
Belum ada bukti dokumen berupa cek list Harus ada dokumen berupa cek list supervisi
supervisi dan tentang pelaksanaan pelayanan dan evaluasi pelaksanaan pelayanaan anestesi
anestesi sedasi moderat dan dalam di seluruh sedasi moderat dan dalam diseluruh bagian
bagian rumah sakit rumah sakit
RS harus menetapkan program mutu dan

RS belum menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi
keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam serta diintegrasikan
sedasi moderat dan dalam dengan program PMKP
Belum ada bukti dokumen tentang monev Harus ada bukti dokumen tentang monev
pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra
anestesi anestesi
Belum ada bukti dokumen tentang monev

proses monitoring status fisiologis selama Harus ada bukti dokumen tentang monev proses
anestesi monitoring status fisiologis selama anestesi
Belum ada bukti dokumen tentang monev Harus ada bukti dokumen tentang monev proses
proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam pemulihan anestesi dan sedasi dalam
Belum ada bukti monitoring dan evaluasi ulang Buktikan monitoring dan evaluasi ulang untuk
untuk kasus yang terjadi konversi tindakan dari kasus yang terjadi konversi tindakan lokal atau
lokal atau regional ke general regional ke general
Belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan Harus ada bukti dokumen tentang pelaksanaan
PMKP anestesi sedasi moderat dan dalam PMKP anestesi sedasi moderat dan dalam
diintegrasikan ke program mutu RS diintegrasikan ke program mutu RS
Bukti tingkat kepatuhan dalam rekam medik Tingkatkan kepatuhan pelaksanaan di rekam
tentang pasien dan atau keluarga atau pihak lain medik tentang pasien keluarga atau pihak lain
yang berwenang yang memberi keputusan yang berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko keuntungan dan diberikan penjelasan tentang risiko keuntungan
aleternatif tindakan sedasi hanya 60 dan alternatif tindakan sedasi
Bukti tingkat kepatuhan dalam rekam medik
tentang pasien keluarga pihak lain yang Tingkatkan kepatuhan dalam rekam medik
berwenang di beri edukasi tentang pemberian tentang edukasi pemberian analgesi setelah
analgesi paska tindakan sedasi hanya 60 tindakan sedasi
Tingkat kepatuhan pelaksanaan dalam rekam Tingkatkan kepatuhan pelaksanaan pada rekam
medik dokter spesialis anestesi melaksanakan remik tentang edukasi oleh dokter spesialis
edukasi hanya 60 anestesi
Bukti tingkat kepatuhan dalam rekam medis

pelaksanaan pemberian penjelasan tentang Tingkatkan kepatuhan pelaksanaan pemberian
penjelasan risiko keuntungan dan alternatif penjelasan tentang penjelasan risiko
tindakan anestesi kepada pasien dan atau keuntungan dan alternatif tindakan anestesi
keluarga hanya 60 kepada pasien dan atau keluarga

pelaksanaan pemberian penjelasan kepada Tingkatkan kepatuhan pemberian penjelasan
pasien dan keluarga yang berwenang tentang kepada pasien dan keluarga yang berwenang
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi tentang pemberian analgesi paska tindakan
hanya 60 anestesi
Tingkat kepatuhan dalam Rekam medis Tingkatkan kepatuhan dalam rekam medis
pelaksanaan pasien keluarga dan mereka pelaksanaan pasien keluarga dan mereka
memutuskan diberi edukasi tentang risiko memutuskan diberi edukasi tentang risiko
manfaat komplikasi dampak dan alernatif manfaat komplikasi dampak dan alternatif
prosedur terkait operasi hanya 50 prosedur terkait dengan operasi
Tingkat kepatuhan dalam rekam medik yang Tingkatkan kepatuhannya dalam rekam medik
memuat tentang edukasi risiko mafaat dan yang memuat edukasi tentang kebutuhan risiko
alternatif penggunaan darah dan produk darah manfaat dan alternatif penggunaan darah dan
hanya 50 produk darah
Tingkat kepatuhan mengisi form tindakan Tingkatkan kepatuhan mengisi form tindakan
kedokteran oleh DPJP hanya 50 kedokteran oleh DPJP
Bukti tingkat kepatuhan dalam rekam medis Tingkatkan kepatuhan dalam rekam medis
membuat rencana asuhan pasca operasi membuat rencana asuhan pasca operasi
meliputi rencana asuhan medis keperawatan meliputi rencana asuhan medis keperawatan
dan PPA lainnya sesuai dengan kebutuhan dan PPA lainnya sesuai dengan kebutuhan
pasien hanya 60 pasein

yang membuat rencana asuhan paska operasi Tingkatkan kepatuhan dalam rekam medis
diubah berdasarkan asesmen ulang pasien membuat rencana asuhan paska operasi diubah
hanya 60 berdasakan asesmen ulang pasien
Belum ada bukti tentang implan prostetik sesuai Harus ada bukti Panduan tentang implan
dengan a sampai dengan h prostetik sesuai dengan a sampai dengan h
RS belum menyediakan daftar implan yang RS harus menyediakan daftar implan yang
digunakan oleh RS digunakan RS
RS harus menempelkan barcode implan yang

dipasang pad RM dan daftar pasien yang
Belum ada bukti dokumen tentang implan yang dipasang implan tersebut bila direcall pasien
dipasang direcall kembali mudah ditelusur
Belum ada dokumen tentang alat implan Harus ada bukti dokumen tentang alat implan
dimasukan dalam proritas monitoring unit dimasukan dalam proritas monitoring unit
terkait terkait
Program mutu dan keselamatan pelayanan Harus ada bukti program mutu dan keselamatan
bedah belum diintegrasikan dengan program pasien pada pelayanan bedah diintegrasikan
PMKP dengan progra PMKP
Capaian PAB
0.00%
PN.1(Rumah sakit melaksanakan program

PONEK 24 jam di rumah sakit beserta Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka
monitoring dan evaluasinya.) 4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
evaluasinya.) 5 bayi (RSSIB). (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
jam di rumah sakit beserta monitoring dan 1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
evaluasinya.) 6 (D,W)
PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya

untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)
PN.2(Rumah sakit melaksanakan

penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
peraturan perundang-undangan.) 4 rumah sakit (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
perundang-undangan.) 5 (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
perundang-undangan.) 6 berlaku. (D)
PN.3(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan. Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
) 4 dan pelaporannya. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
f) pemberian obat pencegahan. tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
) 5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
PN.3.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya

untuk penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program
penanggulangan tuberkulosis.) 1 kerjanya. (R)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis.) 2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)

penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.) 3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
penyelenggaraan pelayanan dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
penanggulangan tuberkulosis.) 4 (D,W)

penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
penanggulangan tuberkulosis.) 5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
PN.3.3(Rumah sakit telah melaksanakan

pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian
faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
perundang-undangan.) 3 saat pendaftaran. (D,O,W)
(Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan

tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
undangan.) 5 pasien. (O,W)
PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan Ada regulasi dan program tentang pengendalian

pengendalian resistensi antimikroba sesuai resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.) 1 peraturan perundang-undangan.(R)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
resistensi antimikroba sesuai peraturan pembedahan pada seluruh proses asuhan
perundang-undangan.) 4 pasien. (D,O,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian

resistensi antimikroba sesuai peraturan Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
perundang-undangan.) 5 berkala kepada KPRA. (D,W)
PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)
antimikroba.) 2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)
antimikroba.) 3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) pengendalian resistensi antimikroba yang
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi mengacu pada indikator pengendalian
antimikroba.) 4 resistensi antimikroba (D,W)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
antimikroba.) 5 di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.5(Rumah sakit menyediakan pelayanan

geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
pelayanan.) 3 kegiatan. (D,O,W)
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri

rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.) 4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
PN.5.1(Rumah Sakit melakukan promosi dan Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari
edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based (HospitalBased Community Geriatric Service).
Community Geriatric Service).) 1 (R)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Rumah Sakit (Hospital Based Community
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 2 Geriatric Service). (D,W)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 5 (D,W)
t 2022 )
Rujukan pasien Ponek belum sesuai dengan ARK

5 Rujuan pasien Ponek harus sesuai dengan ARK 5
Harus ada bukti dokumen tentang monev

pelaksanaan program RSSIB dengan
Belum ada bukti dukumen monev pelaksanan menggunakan Instrumen RSSIB dari Kemenkes
program RSSIB tahun2013
Belum ada bukti dokumen tentang pelaporan Harus ada bukti dokumen tentang pelaporan
dan analisi yang meliputi 1 sampai dengan 4 dan analisis yang meliputi 1 sampai 4
Belum ada bukti dokumen tentang pelatihan Harus ada bukti berupa sertifikat tentang telah
pelayanan Ponek mengiktui pelatihan Ponek
Bentuk tim HIV AID serta fungsinya masing

Belum terbentuk tim HIV AID masing
Belum dapat dibuktikan dokumen tentang Harus ada bukti dokumen tentang pelatihan
pelatihan untuk meningkatkan kemampuan untuk tim AID HIV untuk meningkatkan
teksis Tim HIV AIDS kemampuan teksis
Rujukan pasein belum sesuai dengan ARK 5 Rujuan pasien harus sesuai dengan ARK 5
Harus ada dokumen survelans tuberkulosa

Belum ada dokumen tentang pelaksanaan untuk anak menggunakan Score Tb orang
surveilans tuberkuloasa dan pelaporannya dewasa dengan bta foto toraks
Belum ada bukti dokumen tentang upaya Rumah sakit harus melaksanakan pencegahan
pencegahan tuberkulosis dengan penggunaan berupa vaksinasi dengan bcg dan terapi
obat profilaksis dengan INH
Belum ada bukti tentang program kerja dari tim

DOTS Harus ada bukti program dari Tim DOTS
Belum ada bukti dokumen tentang pelatihan Harus ada bukti dokumen tentang pelatihan
pelayanan dan penangulanggan tb pelayanan dan upaya penanggulangan tb
Harus ada bukti program kerja dari Tim DOTS

Belum ada bukti program kerja dari Tim DOTS Tb serta implementasinya
Belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan Harus ada bukti dokumen tentang pelaksanaan
sistim monev program penangulangan sistem monev program penanggulangan
tuberkulosis tuberkulosis
Belum ada bukti pelaporan dan analisa yang Data data tentang kegiatan dots harus dianalisa
diberikan adalah data tentang kegiatan dots dan hasilnya dilaporkan kepada direktur
Pada telusur pasien tuberkulosa dirawat tidak Ruang rawat inap penderita tuberkulosis harus
sesuai dengan dengan ketentuan prinsip PPI TB sesuai dengan ketentuan prinsip PPI TB
Belum ada bukti dokumen dan saat observasi Harus ada dokumen tentang skrining penderita
tentang proses skrining pasien tuberkulosis pada tuberkulosis pada saat pendaftaran serta
saat pendaftaran diimplementasikan
Pada telusur ruangan semua pengunjung tidak

mengunakan menggunakan APD saat kontak Semua pengunjung harus memakai APD saat
dengan pasien kontak dengan penderita
RS belum membuat Regulasi PPRA sesuai RS harus mempunyai Panduan tentang PPRA
dengan undang undang sesuai dengan undang undang
Pada telusur rekam medik belum semua Harus semua terlaksananya pengedalian
terlaksananya pengendalian penggunaan penggunaan antibiotika terapi dan profilaksis
antibiotika terapi dan profilaksis pembedahan pembedahan yang dibuktikan pada rekam medis
Komite PPRA belum satu tahun terbentuknya
Harus ada bukti dokumen tentang terlaksananya

Bukti dokumen belum pelaksanaan ada seluruh kegiatan organisasi yang meliputi
sosialisasi audit kualitatif dan kuantitatif sosialisasi auditkualitatif dan kuantitatif
surveilans mikroba resisten forum kajian surveilans mikroba resisten forum kajian
penyakit infeksi terintegrasi belum ada penyakit infeksi terintegrasi
Belum ada bukti dokumen tentang penetapkan Harus ada bukti dokumen tentang penetapan
indikator mutu yang meliputi a sampai e sesuai indikator mutu meliputi a sampai e dan
dengan maksud dan tujuan diitegrasikan dengan PMKP
Belum ada bukti dokumen tentang monev PPRA Harus ada bukti dokumen tentang monev PPRA
kegiatan PPRA secara berkala kepada direktur kegiatan PPRA secara berkala kepada direktur
Belum ada bukti dokumen tentang monev Harus ada bukti dokumen tentang monev
tentang kegiatan geriatri kegiatan geriatri
penyelenggaran pelayanan geriatri penyelenggaran pelaynan geriatri
Belum ada bukti dokumen tentang regulasi Harus ada bukti dokumen tentang regulasi
edukasi pelayanan kesehatan warga lanjut usia edukasi pelayanan kesehatan warga lanjut usia
di masyarakat berbasis rumah sakit di masyarakat berbasis rumah sakit
Belum ada bukti program PKRS tentang Program PKRS harus ada bukti tentang
pelayanan kesehatan warga lanjut usia di pelayanan kesehtan warga lanjut usia di
masyarakat berbasis rumah sakit masyarakat berbasis rumah sakit
Belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan
kegiatan Harus ada bukti dokumen tentang kegiatan
Belum ada bukti dokumen tentang monev dan Harus ada bukti dokumen tentang monev serta
laporan kegiatan pelayanan pelaporan kegiatan
Capaian PN
0.00%
IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
sakit.) 1 masih berlaku. (D)

persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
sakit.) 3 perjanjian kerjasama. (D)
IPKP.2(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan Ada regulasi tentang pengelolaan dan

klinis yang diselenggarakan di rumah sakit pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
mempunyai akuntabilitas manajemen, yang telah disepakati bersama meliputi 1)
koordinasi, dan prosedur yang jelas.) 1 sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan

IPKP.3(Tujuan dan sasaran program pendidikan dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah untuk seluruh peserta dari setiap program
staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
rumah sakit.) 1 peraturan perundang-undangan. (D)
(Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di Ada dokumentasi perhitungan peserta didik
rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang diterima di rumah sakit per periode untuk
yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
sakit.) 2 pasien. (D,W)
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan

pendidikan klinis mempunyai kompetensi
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan Ada bukti staf klinis yang memberikan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
sakit.) 4 keprofesian berkelanjutan. (D)
IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 1 untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 2 supervisinya. (D,O,W)
IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah
sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada program orientasi peserta pendidikan staf
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
keselamatan pasien.) 1 (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit

harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya didik yang diikutsertakan dalam semua program
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
keselamatan pasien.) 3 rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa

pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan sekurang-kurangnya sekali setahun yang
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya terintegrasi dengan program mutu dan
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
keselamatan pasien.) 4 EP 3). (D)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit

harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
keselamatan pasien.) 5 setahun. (D,W)
t 2022 )
Harus ada bukti persetujuan dari Pemilik dan

Bukti keputusan persetujuan RS pendidikan buti sertifikat penetapan RS Pendidikan dari
hanya ada dari Pemilik Kemenkes
Dokumen Perjanjian kerja sama hanya 7 dari 11

Institusi Pendidikan yang kerja sama telah Harusnya semua dokumen perjanjian dengan
mencantumkan sesuai dengan kapasitas rumah Institusi Pendidikan mencantumkan sesuai
sakit dengan kapasitas Rumah Sakit
Belum ada bukti regulasi tentang pengelolaan

dan pengawasan pelaksanaan pendidikan klinis
yang telah disepakati bersama meliputi 1 Harus adan Tim Kordik yang mengelola dan
sampai 3 mengawasi pelaksanaan pendidikan klinis
Bukti dokumen MOU antara RS dengan Institusi

Pendidikan hanya 7 dari 11 yang Dokumen MOU antara RS dengan Institusi
mencantumkan perbandingan antara IC dan Pendidikan harus mencantumkan perbandingan
peserta didik antara IC dan peserta didik
Belum ada bukti dokumen tentang perhitungan Harus ada bukti dokumen tentang perhitungan
perserta didik yang diterima di RS per priode peserta didik yang diterima di rumah sakit per
berdasarkan jumlah pasien periode berdasarkan jumlah pasien
Hanya 1 dari 46 staf klinis yang diberikan

pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan Harus semua staf klinis mendapatkan
keprofesian berkelanjutan pendidikan berkelanjutan tentang keprofesian
Belum ada bukti regulasi tentang tingkat

supervisi yang diperlukan setiap peserta didik Harus ada bukti Regulasi tentang supervisi yang
klinis di RS untuk setiap jenjang pendidikan diperlukan oleh setiap peserta didik
Harus ada regulasi yang mengatur tentang

Belum ada bukti dokumen yang mengatur tingkat frekuensi untuk supervisi dan
tentang tingkat frekuensi untuk supervisi disosialisasikan kepada peserta didik
Bukti program orientasi peserta didik hanya Program orientasi peserta didik harus memuat
memuat tentang PPI serta SKP PPI SKP PMKP dan PKPO
Belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan Harus ada bukti dokumen tentang peserta didik
peserta didik diikut sertakan dalam program diikut sertakan dalam program PMKP rumah
PMKP di rumah sakit sakit
Belum ada bukti dokumen tentang pemantauan Harus ada bukti dokumen tentang pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan pendidikan klinis tidak dan evauasi pelaksanaan pendidikan klinis tidak
menurunkan mutu dan keselamatan pasien menurunkan mutu dan keselamatan pasien
sekurang kurangnya sekali setahun sekurang kurangnya sekali setahun
Belum ada bukti dokumen tentang kepuasan Harus ada bukti dokumen tentang kepuasan
pasien terhadap pelayanan rumah sakit dengan pasien terhadap pelayanan rumah sakit dengan
adanya pendidikan klinis adanya pendidikan klinis
Capaian IPKP
0.00%
PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite atau

Tim atau bentuk organisasi lainnya yang
kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang- organisasi lainnya dan penanggung jawab data
undangan.) 3 telah dilatih dan kompeten. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai Komite atau Tim atau

bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
peraturan perundang-undangan.) 4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
RS mempunyai referensi yang dipergunakan

PMKP.2(Rumah sakit mempunyai referensi untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
terkini tentang peningkatan mutu dan proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
keselamatan pasien berdasar atas ilmu yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
pengetahuan dan informasi terkini serta yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
perkembangan konsep peningkatan mutu dan pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
keselamatan pasien.) 2 pendidikan. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai referensi terkini

tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berdasar atas ilmu pengetahuan dan Komite medis dan komite keperawatan
informasi terkini serta perkembangan konsep mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 3 klinis terkini. (D,W)
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi

dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
sesuai dengan perkembangan teknologi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
informasi.) 3 tujuan. (D,O)
PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program

pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan Semua individu yang terlibat di dalam
pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua pengumpulan, analisa dan validasi data telah
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
dan validasi data mutu.) 3 sistem manajemen data (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
validasi data mutu.) 4 hari. (D,W)
PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk

organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pengukuran pelayanan klinis yang akan pasien atau bentuk organisasi lainnya
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan melaksanakan supervisi terhadap progres
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
rumah sakit.) 3 (D,W)
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan

prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar melakukan supervisi terhadap proses
atas prioritas tersebut.) 6 pengumpulan data. (D,W)
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
atau prosedur, dan atau atau standing order di perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 2 pemberian pelayanan. (D,W)
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
prosedur, dan atau atau standing order di atau audit medis pada panduan praktik klinis
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah
dan menetapkan indikator mutu yang memilih dan menetapkan indikator mutu unit
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.) 2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
untuk mengukur mutu unit kerja.) 3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan

menetapkan indikator mutu yang dipergunakan Setiap unit kerja melaksanakan proses
untuk mengukur mutu unit kerja.) 4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan terhadap proses pengumpulan data dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
untuk mengukur mutu unit kerja.) 5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu RS telah melakukan pengumpulan data, analisis
kegiatan program peningkatan mutu serta dan menyediakan informasi yang berguna untuk
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
pasien dan manajemen rumah sakit.) 2 (D,W)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu serta keselamatan Analisis data telah dilakukan dng menggunakan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
manajemen rumah sakit.) 3 (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan eksternal dari RS sejenis atau data
program peningkatan mutu serta keselamatan nasional/internasional, dan melakukan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan perbandingan dengan standar dan praktik
manajemen rumah sakit.) 4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
program peningkatan mutu serta keselamatan pengetahuan dan keterampilan yang tepat
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
manajemen rumah sakit.) 5 tersebut dengan baik. (D,W)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu serta keselamatan Hasil analisis data telah disampaikan kepada
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
manajemen rumah sakit.) 6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah Ada bukti Direktur rumah sakit telah
sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
per tahun.) 2 (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
tahun.) 3 keseluruhan (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
tahun.) 4 daya (D,W)
PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi

validasi data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
menggunakan proses internal validasi data.) 2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami Rumah sakit telah melakukan validai data yang
perubahan dan data yang akan dipublikasikan. akan dipublikasikan di web site atau media
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
internal validasi data.) 3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses Rumah sakit telah melakukan perbaikan
internal validasi data.) 4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

pelaporan insiden keselamatan pasien baik kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
internal maupun eksternal.) 3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan representasi pemilik dan bila ada kejadian
insiden keselamatan pasien baik internal sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
maupun eksternal.) 4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
insiden keselamatan pasien baik internal Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
maupun eksternal.) 5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan jenis

kejadian sentinel, serta melaporkan dan
melakukan analisis akar masalah (root cause Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
analysis).) 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat

PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi (adverse drug event) jika sesuai dan
untuk melakukan analisis data KTD dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
mengambil langkah tindaklanjut.) 3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication error)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
melakukan analisis data KTD dan mengambil didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
langkah tindaklanjut.) 4 PKPO.7.1) (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua perbedaan besar (discrepancy) antara
melakukan analisis data KTD dan mengambil diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
langkah tindaklanjut.) 5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
melakukan analisis data KTD dan mengambil anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
langkah tindaklanjut.) 6 PAB .5) (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
melakukan analisis data KTD dan mengambil sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
langkah tindaklanjut.) 7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien dicapai dan dipertahankan.) 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien rencana perbaikan terhadap mutu dan
dicapai dan dipertahankan.) 2 keselamatan pasien (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
dicapai dan dipertahankan.) 3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
dicapai dan dipertahankan.) 4 (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana ,
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
Keberhasilan-keberhasilan telah
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
PMKP.12(Program manajemen risiko

berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera serta Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
pasien dan staf.) 3 f) (D,W)
(Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi dan Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 5 (D,W)
t 2022 )
kirimkan penanggung jawab data untuk

mengikuti pelatihan pengelolaan data sebelum
Belum semua penanggung jawab data diruangan memulai tugasnya dalam pengumpulan data
telah terlatih dn kompeten agar data yang dikumpulkan dapat dipercaya
Komite mutu memberikan laporan kegiatan Revisi Pokok kegiatan komite mutu agar
namun belum melakukan supervisi RCA FMEA mengacu kepada tugas dan fungsi yang
dan PDSA tercantum dalam standar akreditasi
untuk dapat melaksanakan kegiatannya

dari review dokumen dan wawancara RS belum contohnya membuat perencanaan perbaikan
mengumpulkan referensi secara lengkap dalam siklus PDCA rumah sakit membutuhkan
pedoman dan standar pelayanan belum ada sumber informasi
Kumpulkan PNPK dari Kementerian Kesehatan

dari review dokumen dan wawancara maupun pedoman klinis dari organisasi sebagai
didapatkan bukti bahwa PNPK dan clinical referensi dalam penyusunan PPK dan CP di
guidelines terbaru tidak tersedia rumah sakit
Laksanakan seluruh program PMKP tahun 2018

dan 2019 minimal data satu tahun Lengkapi
Dokumen bukti pelaksanaan program baru item dokumen bukti laporan PMKP meliputi a sd f
a sd c pada maksud dan tujuan pada maksud dan tujuan
dokumentasikan bukti pelaksanaan pelatihan

staf yang terlibat dalam pengumpulan dan
analisis data bila dilaksanakan secara internal di
belum semua staf unit telah mengikuti pelatihan rs lengkapi tor penunjukkan nara sumber yang
pmkp kompeten materi absensi dan sertifikat
belum semua staf klinis telah mengikuti lengkapi bukti pelatihan dari semua staf klinis di
pelatihan pmkp unit kerja unit pelayanan beserta sertifikatnya
laksanakan Supervisi dilakukan dengan menilai

dari dokumen dan wawancara Supervisi ketepatan proses pengumpulan data di unit dan
pengumpulan data belum dilaksanakan yang membantu apabila unit kerja mengalami
sudah dilakukan hanya monitoring pengisian kebingungan atau kesulitan
Pelaksanaan supervisi sudah di laksanakan data

yg di kumpulkan belum sesuai regulasi Lengkapi data supervisi sesuai dengan regulasi
Sudah ada bukti capaian kepatuhan DPJP

namun saat dilakukan wawancara dengan Tim
Komite Medik menyatakan masih belum
melaksanakan evaluasi kepatuhan DPJP Agar rumah sakit melengkapi bukti pelaksanaan
terhadap pelaksanaan Clinical Pathway CP dan evaluasi kepatuhan DPJP terhadap clinical
Panduan Praktik Klinis PPK pathway dan PPK harian dan bulanan
Sudah ada bukti hasil audit klinis dan atau audit Agar rumah sakit melengkapi bukti pelaksanaan
medis terhadap pelaksanaan panduan praktik audit klinis dan atau audit medis terhadap
klinis dan CP namun belum ada laporan audit pelaksanaan panduan praktik klinis dan CP
yang dilakukan disertai laporan audit yang dilakukan
indikator prioritas masih belum nampak di dokumentasikan indikator mutu dari masing
beberapa unit masing unit pelayanan
8 dari 13 indikator mutu telah di lengkapi dg Lengkapi semua indikator mutu 13 indikator
profil indikator yg meliputi a sampai dengan m mutu dg profil indikator dari a sampai m
Setiap unit melakukan pengumpulan data sudah dokumentasikan bukti pelaksanaan

di lakukan tetapi belum setiap unit membuat pengumpulan data dari setiap unit dan lengkapi
laporan data pelaporan datanya
tindak lanjut capaian indikator mutu belum di dokumentasikan capaian indikator mutu
dokumentasikan dengan baik tingkatkan supervisi proses nya
Agar disiapkan dokumen bukti berupa Data

yang sudah dianalisis dengan menggunakan
ada bukti dokumen Analisis data telah dilakukan metode tehnik tehnik statistic dalam
dng menggunakan metode dan teknik2 statistik menafsirkan variasi dan memutuskan area yang
sesuai kebutuhan tetapi masih perlu dilengkapi paling membutuhkan perbaikan
Agar disiapkan bukti pelaksanaan analisis data

dianalisis dengan melakukan 1 Perbandingan
data dirumah sakit dari waktu ke waktu untuk
melihat analisis kecenderungan trend analysis
ada bukti dokumen analisa data telah dilakukan gt dari bulan kebulan Triwulan atau dari tahun
dng melakukan perbadingan dari waktu ke ke tahun 2 Ada hasil analisis data dengan
waktu di dalam RS dengan melakukan membandingan dengan data RS lain yg sejenis
perbandingan database eksternal dari RS sejenis melalui database eksternal referensi baik
lebih dari 1 atau data nasional dan melakukan nasional 3 Ada hasil analisis data dengan
perbandingan dengan standar dan praktik membandingan dengan standar yg ditentukam
terbaik berdasarkan referensi terkini tetapi oleh badan akreditasi atau organisasi
masih perlu dilengkapi professional atau Peraturan perUU
dokumentasikan analisis perbandingan data

minimal data satu tahun meliputi trend analysis
perbandingan dengan data eksternal atau rs lain
perbandingan belum lengkap hanya sebatas perbandingan dengan standar perbandingan
perbandingan standar dengan praktik terbaik
lengkapi kualifikasi komite dan penanggung

belum semua penanggung jawab di unit jawab mutu di unit pelayanan meliputi
pelayanan sudah mendapatkan pelatihan secara sertifikat pelatihan komite pmkp penanggung
berkala jawab mutu unit dan pengalaman kerja
dokumentasikan bukti laporan hasil analisis data

bukti hasil analisis hanya di sampaikan kepada yang telah disampaikan kepada direktur
direktur kepala bidang dan kepala unit lengkapi rtl nya
Lengkapi dokumen bukti semua implementasi
Dokumentasi sudah ada implementasi dari RTL dari RTL untuk perbaikan Tampilkan pada
belum nampak pesentasi pimpinan RS
Agar disiapkan dokumen bukti bahwa hasil

analisis program PMKP prioritas yang digunakan
memberikan proses perbaikan mutu di RS secara
ada bukti dokumen program PMKP prioritas menyeluruh dengan bukti RTL dari Direktur RS
telah menghasilkan perbaikan di rumah sakit gt Bukti ttg hasil perbaikan prioritas kegiatan
tetapi belum maksimal dan perlu ditingkatkan PMKP RS
Agar dilakukan kajian dan disiapkan dokumen

bukti bahwa hasil analisis program PMKP yg
ada bukti dokumen program PMKP prioritas digunakan memberikan proses efisiensi
telah menghasilkan efisiensi tetapi masih perlu penggunaan sumber daya prioritas kegiatan
ditingkatkan penggunaan sumber daya yang PMKP RS baik sumber daya manusia maupun
ada penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya
ada bukti dokumen rumah sakit telah

melakukan validasi data pada pengukuran mutu dokumen Bukti Hasil Validasi Data untuk
area klinik yang baru dan bila terjadi perubahan Indikator area Klinis Baru IAK Profil Laporan
sesuai dengan regulasi tetapi masih perlu Validasi per bulan untuk setiap indicator area
dilengkapi klinis yang baru
ada bukti dokumen rumah sakit telah

melakukan validasi data yang akan
dipublikasikan di web site atau media lainnya Agar disiapkan dokumen bukti berupa data hasil
termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan pelaksanaan Validasi data IAK yg valid yg
sesuai regulasi tetapi web site belum terjadwal dipublikasikan dan sudah dipublikasi ke website
updatenya RS atau media lainnya sesuai regulasi
bukti Laporan hasil pelaksanaan Validasi data

serta RTL dan perbakan terhadap rekomendasi
bukti dokumen rumah sakit telah melakukan hasil validasi PDSA untuk masing2 Indikator
perbaikan berdasarkan hasil validasi data belum Area Klinis yang di validasi
lengkap
Lengkapi dokumen bukti laporan dan analisa

data insiden tahun 2017 2018 minimal data
satu tahun yang terintegrasi dengan PMKP dan
Bukti analisa baru beberapa bulan perbaikannya
Lengkapi dokumen bukti laporan dan tindak
lanjut insiden keselamatan pasien tahun
2018 setiap 6 bulan kepada representasi
pemilik Lengkapi dokumen bukti laporan
kejadian sentinel kepada representasi pemilik
tahun 2018 pastikan tepat waktu paling
Dokumen bukti pelaporan insiden belum lambat 2x24 jam dan laporan RCA dalam
optimal waktu 45 hari
dokumentasikan bukti laporan insiden kejadian

sentinel kepada komite nasional keselamatan
pasien paling lambat 2x24 jam kalau ada
belum optimal bukti pelaporan nya kejadian
lengkapi dokumen bukti implementasi dari rtl

pelaksanaan atas rtl bukti belum lengkap nya
Belum ada laporan KTD efek samping obat

lengkap dengan analisis insiden TDD bila tidak Agar disiapkan bukti tentang laporan dan
ada KTD efek samping obat analisis insiden
Belum ada laporan KTD kesalahan pengobatan

lengkap dengan analisis insiden TDD bila tidak Agar disiapkan bukti tentang laporan dan
ada KTD kesalahan pengobatan analisis insiden
Belum ada laporan KTD perbedaan besar antara

diagnosis pra operasi dan pascaoperasi lengkap
dengan analisis insiden TDD bila tidak ada KTD
perbedaan besar antara diagnosis pra operasi Agar disiapkan bukti tentang laporan dan
dan pascaoperasi analisis insiden
Belum ada laporan KTD efek samping atau pola

efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi lengkap
dengan analisis insiden TDD bila tidak ada KTD
efek samping atau pola efek samping selama
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian Agar disiapkan bukti tentang laporan dan
anestesi analisis insiden
Belum ada laporan KTD semua kejadian lain

KLB lengkap dengan analisis insiden TDD bila Agar disiapkan bukti tentang laporan dan
tidak ada KTD emua kejadian lain KLB analisis insiden
2 dan 5 petugas belum mampu menjelaskan Buat rencana perbaikan terhadap mutu dan
rencana perbaikan mutu dan keselamatan keselamatan pasien dengan hasil capaian mutu
pasien dan sosialisasikan ulang kepada unit terkait
2 dari 5 petugas belum mampu menjelaskan uji Lakukan uji coba rencana perbaikan terhadapa
coba rencana perbaikan mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien sosialisasikan
pasien ulang kepada unit terkait
laksanakan hasil uji coba dari rencana perbaikan

bukti pelaksanakan hasil uji coba belum lengkap mutu dan keselamatan pasien
data yang ada belum lengkap menunjukkan dokumentasikan bukti semua perbaikan yang
semua perbaikan yang telah tercapai dan sudah dicapai secara efektif dan
langgeng berkesinambungan
dokumentasikan semua perobahan regulasi

untuk memertahankan perbaikan yang sudah
dokumentasi perubahan regulasi belum optimal dicapai
laporan sudah ada laporan bukti keberhasilan lengkapi dokumen bukti dan laporan semua
belum lengkap keberhasilan yang sudah dicapai
dokumentasikan strategi pengurangan risikonya

sesuai dengan item a sd f pda ruang lingkup
hanya a sd d ruang lingkup yang dilaksanakan manajemen resiko rs
Tindak lanjut hasil analisa modus dampak Ada tindak lanjut dari FMEA dan di
kegagalan FMEA belum optimal dokumentasikan
Capaian PMKP
0.00%
PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah
sakit harus sesuai dengan peraturan Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
perundangan-undangan dan diorganisir untuk obat sesuai dengan peraturan perundang-
memenuhi kebutuhan pasien.) 5 undangan. (D,W)
PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
yang menghasilkan formularium dan digunakan baru ditambahkan dalam formularium, maka
untuk permintaan obat serta instruksi ada proses untuk memantau bagaimana
pengobatan. Obat dalam formularium penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.) 2 medication error. (D,W)
(Ada proses seleksi obat dengan benar yang

menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia Ada bukti implementasi untuk memantau
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam kepatuhan terhadap formularium baik dari
atau di luar rumah sakit.) 3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
PKPO.2.1(Rumah sakit menetapkan proses

pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan
bahan medis habis pakai yang aman, bermutu, (supply chain management) dilaksanakan sesuai
bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan dengan peraturan perundang-undangan (lihat
peraturan perundang-undangan.) 2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan proses pengadaan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang aman, bermutu,
bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
peraturan perundang-undangan.) 3 (lihat juga TKRS 7). (D)
PKPO.2.1.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
obat tidak tersedia.) 2 serta saran substitusinya. (D,W)

mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
tidak tersedia.) 3 regulasi tersebut. (D, W)
PKPO.3(Rumah sakit menetapkan tata laksana Ada bukti implementasi proses penyimpanan
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
baik, benar, serta aman.) 3 farmasi. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan tata laksana

pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
baik, benar, serta aman.) 4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan tata laksana

pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang kehilangan serta pencurian di semua tempat
baik, benar, serta aman.) 5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
PKPO.3.1(Rumah sakit mengatur tata kelola

bahan berbahaya, seta obat narkotika dan Ada bukti pelaporan obat narkotika serta
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai psikotropika secara akurat sesuai dengan
dengan peraturan perundang-undangan.) 4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
PKPO.3.2(Rumah sakit mengatur tata kelola

penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat
benar, dan aman sesuai dengan peraturan yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
perundang-undangan.) 2 egulasi. (O,W)
(Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus
elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 (O,W)
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
obat tertentu. ) 3 dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa
penyimpanan dan pengawasan penggunaan pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
obat tertentu. ) 4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
obat tertentu. ) 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
PKPO.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap
untuk memastikan obat emergensi yang penyimpanan obat emergensi dan segera
tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.) 3 (D,O,W)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

PKPO.4(Ada regulasi peresepan atau permintaan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
obat dan instruksi pengobatan.) 2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

(Ada regulasi peresepan atau permintaan obat rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
dan instruksi pengobatan.) 3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
PKPO.4.1(Regulasi ditetapkan untuk Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
resep atau pemesanan.) 2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

(Regulasi ditetapkan untuk menentukan resep khusus, seperti darurat, standing order,
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau berhenti automatis (automatic stop order),
pemesanan.) 4 tapering, dan lainnya. (D,W)
PKPO.4.2(Rumah sakit menetapkan individu

yang kompeten yang diberi kewenangan untuk Ada daftar staf medis yang kompeten dan
menulis resep atau permintaan obat atau berwenang membuat atau menulis resep yang
instruksi pengobatan.) 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan

(Rumah sakit menetapkan individu yang berwenang membuat atau menulis resep atau
kompeten yang diberi kewenangan untuk memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
menulis resep atau permintaan obat atau layanan farmasi atau oleh lainnya yang
instruksi pengobatan.) 3 menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
PKPO.4.3(Obat yang diresepkan dan diberikan dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
tercatat di rekam medis pasien.) 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan
produk steril dilatih, memahami, serta
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
lingkungan aman dan bersih.) 2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
lingkungan aman dan bersih.) 4 praktik profesi (O,W)
PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

yang mengatur semua resep atau permintaan Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep
obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
ketepatannya.) 2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
mengatur semua resep atau permintaan obat konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
dan instruksi pengobatan obat ditelaah tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
ketepatannya.) 3 (D,O,W)

mengatur semua resep atau permintaan obat Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir
dan instruksi pengobatan obat ditelaah 1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
ketepatannya.) 4 (D,W)

mengatur semua resep atau permintaan obat
dan instruksi pengobatan obat ditelaah Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
ketepatannya.) 5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)

mengatur semua resep atau permintaan obat
dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.) 6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat
PKPO.6(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
kompeten dan berwenang untuk memberikan ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
obat.) 3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
PKPO.6.1(Proses pemberian obat termasuk

proses verifikasi apakah obat yang akan
diberikan telah sesuai resep atau permintaan Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
obat.) 2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
(Proses pemberian obat termasuk proses

verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat
sesuai resep atau permintaan obat.) 3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2(Ada regulasi tentang obat yang dibawa

oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh
sendiri.) 2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh Ada proses monitoring terhadap pengobatan
pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.) 3 oleh pasien sendiri. (D,W)
PKPO.7(Efek obat dan efek samping obat Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
terhadap pasien dipantau.) 2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
(Efek obat dan efek samping obat terhadap peraturan perundang-undangan. (D,W)
pasien dipantau.) 3
PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan Ada bukti pelaksanaan rumah sakit
menerapkan proses pelaporan serta tindakan mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
terhadap kesalahan penggunaan obat kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
(medication error) serta upaya menurunkan tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
angkanya.) 2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap laporan kesalahan penggunaan obat
kesalahan penggunaan obat (medication error) (medication error) kepada tim keselamatan
serta upaya menurunkan angkanya.) 3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
proses pelaporan serta tindakan terhadap lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
kesalahan penggunaan obat (medication error) Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
serta upaya menurunkan angkanya.) 4 7). (D,W)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan
proses pelaporan serta tindakan terhadap upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
kesalahan penggunaan obat (medication error) penggunaan obat (medication error). (lihat juga
serta upaya menurunkan angkanya.) 5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
t 2022 )
Ada Bukti pelaksanaan pelaporan bila ada

insiden kesalahan penggunaan obat medication
error dengan menggunakan laporan insiden Ada bukti pelaporan medication error sesuai
tetapi belum tepat waktu peraturan perundang undangan
Lengkapi bukti laporan efek samping obat MESO

Lengkapi semua laporannya termasuk laporan
MESO tahun2 sebelumnyaa Lengkapi notulensi
Laporan efek samping obat sudah ada notulensi bukti keterlibatan PFT dalam proses
belum lengkap pelaksanaannya
Belum optimal pelaksanaan monitoring

terhadap kepatuhan terhdp Formularium dari 1
aspek persediaan dan 2 aspek penggunaan obat Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
dalam formularium termasuk penambahan obat terhadap formularium termasuk 1 aspek
baru yang digunakan dan KTD yang tdk persediaan 2
diantisipasi aspek penggunaan
Sudah ada bukti pelaksanaan manajemen rantai

pengadaan termasuk RS memiliki akses untuk
meninjau proses penyimpanan dan transportasi Agar rumah sakit melengkapi bukti pelaksanaan
namun belum ada bukti secara lengkap manajemen rantai pengadaan terutama
dokumen kontrak semua rekanan sesuai dokumen kontrak untuk seluruh rekanan PBF
peraturan perundang undangan sesuai peraturan perundang undangan
Sudah ada bukti pengadaan obat berdasarkan

kontrak namun belum semua rekanan PBF Agar rumah sakit melengkapi bukti pelaksanaan
melengkapi bukti sesuai peraturan perundang pengadaan obat berdasarkan kontrak untuk
undangan kelengkapan dokumen masih 30 semua rekanan PBF sesuai peraturan perundang
persen undangan
lengkapi dan lakukan secara konsisten ttg bukti

Catatan form pemberitahuan sudah ada pemberitahuannya di buku atau kompliasi dari
pengisian belum konsisten catatan form yang sudah ada
Baru sebagian staf 30 persen memahami dan Perlu peningkatan pemahaman kepada seluruh
mematuhi regulasi tersebut staf dokumentasikan
monitoring suhu di depo dokumentasi belum
lengkap penyimpanan obat di ruangan tidak
sesuai dengan suhu yang dimiliki hal ini terbukti dokumentasikan monitoring suhu kelembaban
saat telusur di ruang perawatan dan depo ruangan dan lemari pendingin baik di depo
farmasi rawat inap ataupun gudang secara baik
ada beberapa cheklist yang belum

terdokumentasi oleh supervisi namun di
lapangan tidak ada checklist supervisi apoteker dokumentasikan check list pelaksanaan
terkait penyimpanan obat terutama di ruang supervisi obat emergency b3 narkotika
ruang perawatan psikotropika secara optimal
Sudah ada bukti Ada bukti pelaksanaan obat

pencurian di semua tempat penyimpanan dan
pelayanan dari kehilangan termasuk laporan Agar rumah sakit melengkapi pelaksanaan
stok opneme dan sistem inventori IT namun perlindungan obat dari kehilangan termasuk
belum ada bukti kartu stok obat pada 90 persen melengkapi kartu stok pada seluruh jenis obat
obat yang tersedia yang tersedia
Dokumentasikan laporan obat narkotika serta

2 dari 5 obat narkotika serta psikotropika belum psikotropika sesuai dengan peraturan
akurat di laporkan perundang undangan
pastikan tempat penyimpanan semua elektrolit

2 dari 5 elektrolit konsentrat peyimpanan belum konsentart sesuai standar yang ditetapkan
sesuai regulasi dalam pedoman
lengkapi label semua elektrolit konsentart

2 dari 5 elektrolit konsentrat belum di beri label sesuai standar yang ditetapkan dalam pedoman
Penyimpanan obat yang dibawa pasien

2 dari 5 pasien belum bisa menyimpan obat sesuaikan dengan sebaiknya disimpan di depo
yang baik dan benar sesuai dengan regulasi tidak nurse station perawatan
Ada bukti supervisi tentang penyimpanan obat
Ada bukti point 1 saja atau 2 saja atau 3 saja emergensi
atau 2 point saja atau ada point 1 sd 3 tetapi 1 Bukti form ceklis
kurang lengkap 2 Bukti pelaksanaan supervisi
Tingkatkan penulisan resep yang lengkap dan

benar Upayakan penulisan semua resep secara
2 dari 5 penulisan belum lengkap elektronik
dari dokumen dan wawancara didapatkan

bahwa rekonsiliasi pada saat pasien masuk lakukan kegiatan rekonsiliasi obat pada saat
pindah unit dan sebelum pulang belum optimal pasien masuk pindah unit dan sebelum pulang
Agar dilaksanakan evaluasi dan disiapkan

dokumen Bukti pelaksanaan monitoring dan
ada bukti dokumen tentang pelaksanaan evaluasi kelengkapan penulisan resep sesuai
evaluasi syarat elemen resep belum lengkap syarat elemen resep
Riwayat penggunaan obat pasien belum semua Lakukan pencatatan riwayat pengobatan di
dicatat di rekam medis rekam medik
2 dari 5 staf medis yang berwenang menulis Lengkapi daftar staf medis yang kompeten
resep belum ada daftar nya di unit pelayanan menulis resep di semua unit pelayanan
bukti dokumen yang konsisten tentang staf Agar disiapkan daftar Nama Nama staf medis
medis yang kompeten dan berwenang Dokter dan Dokter Gigi RS yang ditetapkan oleh
membuat atau menulis resep atau memesan kebijakan dan yg berkompeten serta
obat dikenal dan diketahui oleh unit layanan berwenang menulis membuat resep di RS
farmasi atau oleh lainnya yang menyalurkan lengkap dgn sample tanda tangan dan no telpon
obat belum lengkap yg bisa dihubungi tersedia di instalasi farmasi
bukti pemberian obat dicatat dalam form cpo

catatan pemberian obat yang telah mencakup
identitas pasien nama obat dosis rute
pemberian waktu pemberian dan kolom untuk
keterangan lain namun di dalam form tersebut
tidak ada isisan mengenai kolom nama dokter pastikan pengisian form catatan pemberian obat
pengisian form tersebut juga tidak sepenuhnya lengkap untuk setiap pasien dan disertai dengan
lengkap nama dokter yang memberi obat tersebut
1 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip
penyiapan obat dan teknik aseptik yang dimiliki
staf farmasi dan perawat
2 Bukti sertifikat
pencampuran obat kemoterapi dari petugas
yang melaksanakan pencampuran obat
belum ditemukan Bukti pelaksanaan pelatihan kemoterapi
Staf tentang prinsip2 penyiapan obat dan tehnik 3 bukti sertifikat pelatihan
aseptic dalam menyiapkan obat produk steril pencampuran obat intravena epidural nutrisi
dan mempraktikan prinsip penyiapan obat steril parenteral bagi petugas yang melakukan
minimal 1 apoteker dan 2 TTK serta pencampuran obat intra vena epidural nutrisi
dokumentasi pelatihan berupa sertifikasi dll parenteral
belum ditemukan Bukti pelaksanaan pengkajian

veriifkasi obat FORMAT TELAAH OBAT dengan
5 lima informasi bisa digabung denga Telaah
Resep yang pelaksanaannya oleh Apoteker RS
dan Resep obat di Instalasi Farmasi Apotik yang
sudah dilakukan verifikasi telaah obat oleh Ada bukti dilaksanakannya pengkajian obat
petugas Apoteker meliputi 1 s d 5 oleh apoteker
bukti proses pengkajian resep pada 5 dari 8 laksanakan proses pengkajian resep secara
resep yang ditemukan tidak lengkap benar meliputi butir a sampai dengan g
Beri label semua obat yang di siapkan meliputi

identitas pasien cara pemakaian waktu
pemberian tanggal disiapkan dan tanggal
2 dari 5 resep belum terisi cara pemakaian kedaluarsa
lakukan proses telaah obat dengan benar sesuai

Belum semua form telaah obat diisi dengan item 1 sd 5 pada maksud dan tujuan
Obat2 injeksi IV belum dalam bentuk yang siap Siapkan laminary fertical flow untuk
diberikan masih perlu pencampuran oleh pencampuran obat2 injeksi dan pencampuran
perawat blum ada laminary air flow dilakukan oleh tenaga farmcist
Dokumentasi sudah di lakukan dari wawancara

didapatkan bahwa penyerahan obat yang harus
dicampur diserahkan dalam bentuk yang belum Dokumentasikan penyerahan obat secara tepat
siap diberikan sehingga harus dicampur perawat waktu
2 dari 5 resep belum di verifikasi pada saat di Laksanakan verifikasi 5 benar obat untuk semua
serahkan ke pasien pasien rawat jalan maupun rawat inap
belum ditemukan 1 Bukti pelaksanaan verifikasi

obat high alert HA dengan melakukan double
check oleh petugas apoteker minimal 2 orang
petugas diunit pelayanan terkait dan 2 bukti
pelaksanaan double cek untuk obat HA oleh 2
petugas dengan dokumentasi bukti berupa
stempel lembar double check utk pemberian
obat HA pelaksanaan double check untuk obat High allert
2 dari 5 pasien dokumentasi pelaksanaan Laksanakan regulasi tersebut lengkapi dokumen

pengobatan oleh pasien sendiri belum lengkap bukti pelaksanaannya
Laksanakan monitoring dokumentasikan bukti

2 dari 5 pasien monitoring nya belum optimal pelaksanaan monitoringnya
Agar dilaksanakan monitoring dan disiapkan

dokumen bukti pelaksanaan monitoring terapi
obat dan efek samping obat secara kolaboratif
oleh seluruh PPA dengan penulisan ringkasan di
bukti dokumen tentang pelaksanaan CPPT berupa bukti laporan dan terdokumentasi
pemantauan terapi obat belum lengkap lengkap didalam rekam medis pasien
Agar dilaksanakan MESO dan disiapkan

dokumen bukti berupa Laporan pelaksanaan
Pemantauan monitoring Terapi Obat PTO dan
efek samping obat berupa Lembar Form
Monitoring efek samping obat MESO yang
harus dicatat dalam dokumen rekam medis
pasien serta ada bukti pelaporan kepada komite
bukti dokumen tentang pemantauan efek tim farmasi dan terapi Pimpinan RS dan Pusat
samping obat dan pelaporannya sesuai MESO Nasional Agar disiapkan bukti
dengan peraturan perundang undangan belum Dokumentasi efek obat yang tidak diharapkan
lengkap sesuai kebijakan RS
Pemantauan kejadian Medication Error lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
termasuk KTD Sentinel KNC dan KTC belum pemantauan IKP yg disebabkan oleh medication
konsisten terdokumentasi error
Setiap laporan kesalahan penggunaan obat

Belum Optimal laporan instalasi farmasi ke tim harus dilaporkan ke tim keselamatan pasien
keselamatan pasien rumah sakit rumah sakit
Sudah ada bukti Tim PMKP memberikan

feedback ke unit farmasi namun belum ada Agar rumah sakit melengkapi bukti bukti laporan
bukti laporan ke Tim PMKP tentang laporan ke Tim PMKP tentang laporan kesalahan
kesalahan penggunaan obat di unit farmasi dan penggunaan obat di unit farmasi dan bukti
belum ada bukti pelaksanaan mencari akar pelaksanaan mencari akar masalah investigasi
masalah investigasi sederhana serta bukti sederhana serta bukti pencarian solusi dan
pencarian solusi dan tindak lanjutnya tindak lanjutnya
Belum ada bukti pelaksanaan upaya mencegah

dan menurunkan kesalahan penggunaan obat
medication error namun belum ada bukti Agar instalasi Farmasi melengkapi bukti laporan
laporan harian terdokumentasi harian kesalahan penggunaan obat
Capaian PKPO
0.00%
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

KKS.1(Pimpinan rumah sakit menetapkan berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) 3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)
KKS.2.1(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif
pemutakhiran terus menerus perencanaan dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
kebutuhan staf rumah sakit.) 2 (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf
pemutakhiran terus menerus perencanaan bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
kebutuhan staf rumah sakit.) 3 (D,W)
KKS.2.2(Rumah sakit menetapkan jumlah staf

rumah sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap
unit termasuk pengembangannya sesuai dengan Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
peraturan perundang-undangan.) 2 masing unit kerja. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit Perencanaan jumlah staf juga
termasuk pengembangannya sesuai dengan mempertimbangkan rencana pengembangan
peraturan perundang-undangan.) 3 pelayanan. (D,W)
KKS.2.4(Perencanaan kebutuhan staf rumah

sakit juga dengan mempertimbangkan Ada dokumen pengaturan penempatan kembali
penempatan atau penempatan kembali harus berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
memperhatikan faktor kompetensi.) 3 dan agama. (D,W)
KKS.3(Rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.
penempatan staf, dan prosedur lain.) 2 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf,
dan prosedur lain.) 3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)
KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai
kebutuhan pasien.) 2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk
menjamin bahwa pengetahuan dan Unit kerja menyediakan data yang digunakan
keterampilan staf klinis sesuai dengan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
kebutuhan pasien.) 4 TKRS.11.1). (D,W)
KKS.5(Rumah sakit menetapkan proses seleksi Evaluasi staf non klinis dilakukan dan
untuk menjamin bahwa pengetahuan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
persyaratan yang ditetapkan.) 5 KKS.11) (D,W)
KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan

memelihara file kepegawaian untuk setiap staf File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
rumah sakit dan selalu diperbaharui.) 5 penilaian kinerja staf (D,W)
(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan File kepegawaian memuat salinan sertifikat
selalu diperbaharui.) 6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)
(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan
selalu diperbaharui.) 7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
KKS.7(Semua staf klinis dan nonklinis diberi

orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat Staf kontrak, magang dan peserta didik
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik mendapat pelatihan tentang orientasi umum
pada saat diterima bekerja.) 3 dan khusus. (D,W)
KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan
untuk mempertahankan atau meningkatkan Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
kompetensinya.) 2 program. (D,W)
(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan

di dalam atau di luar rumah sakit termasuk Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
pendidikan profesi berkelanjutan untuk berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
mempertahankan atau meningkatkan yang relevan untuk meningkatkan
kompetensinya.) 3 kemampuannya. (D,W)
KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan

kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
secara benar teknik resusitasi jantung paru.) 3 dapat memperagakan. (D,W,S)
(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada
pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah
sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
benar teknik resusitasi jantung paru.) 4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.) 2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
kesehatan dan keselamatan staf.) 3 (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
kesehatan dan keselamatan staf.) 4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
KKS.9(Rumah sakit menyelenggarakan Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja

pengumpulan dokumen kredensial dari anggota dan rekredensial staf medis diatur dalam
staf medis yang diberi izin memberikan asuhan peraturan internal staf medis (medical staf
kepada pasien secara mandiri.) 1 bylaws). (R)
(Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

dokumen kredensial dari anggota staf medis rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
yang diberi izin memberikan asuhan kepada sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
pasien secara mandiri.) 2 4) (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
(Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
dokumen kredensial dari anggota staf medis (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
yang diberi izin memberikan asuhan kepada pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
pasien secara mandiri.) 3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing staf medis meminta kewenangan klinis canggih
staf medis.) 2 atau subspesialisasi. (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode
KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
seragam dan transparan untuk menentukan yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
penerimaaan staf medis.) 3 kredensial individu tersebut. (D,W)
KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang

seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada
staf medis untuk menerima, menangani, dan Ada bukti pemberian kewenangan klinis
memberikan layanan kliniss kepada pasien berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
sesuai dengan kualifikasinya.) 2 dari Komite Medis. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,

objektif, dan berdasar bukti (evidence based)
untuk memberikan wewenang kepada staf
medis untuk menerima, menangani, dan Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
memberikan layanan kliniss kepada pasien tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sesuai dengan kualifikasinya.) 3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,

objektif, dan berdasar bukti (evidence based)
untuk memberikan wewenang kepada staf
medis untuk menerima, menangani, dan Setiap anggota staf medis hanya memberikan
memberikan layanan kliniss kepada pasien pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
sesuai dengan kualifikasinya.) 5 sakit. (D,W)
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
setiap anggota staf medis.) 2 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

(Rumah sakit melaksanakan proses yang staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
setiap anggota staf medis.) 3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
(Rumah sakit melaksanakan proses yang medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh kredensial staf medis atau dokumen lain yang
setiap anggota staf medis.) 4 relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
(Rumah sakit melaksanakan proses yang untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis dan disampaikan ke tempat staf medis
setiap anggota staf medis.) 5 memberikan pelayanan. (D,W)
KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses

penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis Berdasarkan monitoring dan evaluasi
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi berkelanjutan kredensial anggota staf medis
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
medis.) 1 bertambah atau berkurang. (R)
(Rumah sakit menetapkan proses penetapan

ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis
sesuai hasil monitoring dan evaluasi Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
berkelanjutan setiap anggota staf medis.) 2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses penetapan
ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis didasarkan pada kredensial yang telah
sesuai hasil monitoring dan evaluasi diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
berkelanjutan setiap anggota staf medis.) 3 perundang-undangan. (D)
KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja Ada dokumentasi penilaian mutu staf
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan berpatisipasi di dalam program
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 2 (D,W)
(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf Seluruh data proses review kinerja staf
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
KKS.16(Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan pengalaman).) 3 aslinya yang seragam. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, setiap anggota profesional pemberi asuhan
pelatihan, dan pengalaman).) 4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)
KKS.17(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 dan staf klinis lainnya (D,W)
KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Ada dokumentasi penilaian mutu profesional
berdasar atas kredensial profesional pemberi pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya lainnya berpatisipasi di dalam program
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Kinerja individual profesional pemberi asuhan
berdasar atas kredensial profesional pemberi (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Seluruh data proses review kinerja professional
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi lainnya didokumentasikan dalam kredensial
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
t 2022 )
Perencanaan kebutuhan staf belum semua unit

mampu menghitungnya dan mengajukan Harus ada bukti rapat perencanaan SDM
kepada bahagian SDM RS yg akan dibahas dgn berdasarkan kebutuhan unit bukti chel list
team perencanaan staf dari unit yg membutuhkan
Belum secara kontinue pelaksanaan Harus ada bukti rapat tentang evaluasi
perencanaan staf yg efektif yg sll dievaluasi perencanaan staf berdasakan kebutuhan antara
berdsarkan kebutuhan kepala bahagian SDM dan masing2 unit
Belum semua unit dilakukan revisi dan Harus ada rapat tentang revisi perencanaan staf
pembaharuan perencanaan staf yg minimal satu unit minimal 1 x satu tahun yang dihadiri unit
kali setahun dan didokumentasikan terkait serta didokumemtasikan
Baru sebahagian 70 unit kerja ada dokumen Harus semua unit kerja mempunyai dokumen
kebutuhan staf msing 2unit kerja kebutuhan staf
Baru sebahagian unit kerja melakukan

perencanaan jumlah staf berdasarkan Semua unit kerja melakukan perencanaan
mempertimbangkan rencana pengembangan jumlah staf harus berdasarkan pertimbangan
pelayanan rencana pengembangan pelayan
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan tentang

penempatan kembali berdasarkan pertimbangan
Dokumen belum optimal agama keyakinan dan nilai nilai pribadi
Belum semua rekrutmen berdasarkan sesuai Harus ada bukti Pelaksanaaan tentang proses
regulasi terutama pada tenaga non medis lain rekrutmen staf sesuai dg regulasi harus
banyak yang belum sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja dan profesi masing 2
dari review dokumen dan wawancara

Rekruitmen pegawai non medis yang dilakukan
tidak sesuai dengan regulasi yang ditetapkan lakukan Proses rekruitmen klinis non klinis harus
oleh RS yaitu rekruitmen terbuka dilaksanakan dengan mekanisme yang sama
Seragamkan proses seleksi sesuai dengan

Belum semua menggunakan proses seragam regulasi
Harus ada data tentang evaluasi staf klinis
Tidak semua ada data diunit kerja yang dapat tersedia di unit pelayanan ditabulasi dan
digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis evaluasi serta dokumentasikan
Lengkapi hasil evaluasi staf non klinis minimal 1

tahun sesuai dengan regulasi dan
Bukti evaluasi belum lengkap dokumentasikan
Lengkapi dan pastikan semua file kepegawaian

sudah berisi evaluasi dan penilaian kinerja
Lengkapi OPPE Dan evaluasi penilaian kinerja
Dokumentasi sudah ada isinya belum lengkap Nakes
3 dari 5 file kepegawaian sudah memuat salinan Lengkapi file kepegawaian dengan sertifikat baik
sertifikat di dalam maupun luar internal maupun external rumah sakit
3 dari 5 file kepegawaian sudah di update Laksanakan up dating seluruh file kepegawaian
staf kontrak telah mendapat orientasi peserta

magang dan peserta didik tidak seluruhnya
mendapatkan orientasi pada orientasi peserta
didik materi diberikan dalam 1 hari lama
pemberian per materi adalah 30 menit bukti
orientasi ppds berbeda satu berupa sertifikat
satu berupa absensi kehadiran tidak semua laksanakan orientasi umum dan khusus kepada
peserta didik yang mendapat orientasi memiliki setiap peserta magang dan setiap peserta didik
bukti dokumentasi lengkapi dg bukti dokumentasi terkait
laksanakan diklat sesuai program jika ada

laporan diklat menunjukkan bahwa pelaksanaan ketidak sesuaiaan beri analisis dalam laporan
beberapa diklat belum sesuai dengan program diklat
Sejumlah lebih dari 20 persen tetapi kurang dari

80 persen dari total staf RS mendapatkan Agar RS mengupayakan sejumlah minimal
DIKLAT dalam setahun 20 jam per orang Diklat kurang 80 persen staf mendapatkan DIKLAT
ini dilaksanakan diluar ataupun di dalam RS dalam setahun 20 jam untuk setiap orangnya
bukti staf lulus bhd ada untuk peragaan rata

rata hanya perawat dan dokter yang mampu
memperagakan dengan baik ppa lain telah tingkatkan kualitas pelatihan sehingga seluruh
dapat memperagakan namun belum staf dapat memperagakan pelatihan teknik
sepenuhnya benar resusitasi jantung paru dengan baik
pengulangan pelatihan dilakukan untuk perawat
dan ppa lain namun di dalam file kepegawaian
dokter terutama dokter spesialis tidak
ditemukan bukti sertifikasi pengulangan lakukan pengulangan pelatihan resusitasi
pelatihan bhd jantung paru untuk semua staf terutama dokter
lakukan identifikasi risiko staf yg terpapar atau

bukti identifikasi risiko belum sepenuhnya tertular infeksi di RS dan lengkapi bukti
pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi ada dokumentasinya pemberian vaksinasi bagi staf tersebut
dibuat dan dilengkapi Kebijakan Panduan dan

SPO Evaluasi konseling dan tindak lanjut
terhadap staf yag terpapar atau tertular
ada bukti dokumen rumah sakit melaksanakan penyakit infeksi disiapkan dokumen bukti
evaluasi memberikan konseling dan tindak pelaksanan Evaluasi konseling dan tindak
lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi lanjut terhadap staf yag terpapar atau tertular
serta dikoordinasikan dengan program penyakit infeksi berkoordinasi dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi tetapi penegahan dan pengendalian infeksi komite
belum mencakup sesuai dg panduan pedoman tim PPI IPCN
identifikasi area berpotensi kekerasan telah ada

namun belum mencakup semua area misalnya
area taman bermain anak yang terletak di pojok
ruangan belum masuk dalam dalam area laksanakan pengidentifikasian seluruh area yang
berpotensi kekerasan dan tidak ada monitoring terpencil yang berpotensi kekerasan dan
di area tersebut pelaksanaan upaya mengurangi laksanakan upaya terukur untuk mengatasi risiko
risiko belum maksimal buktikan dengan dokumentasi terkait
Regulasi beluim mencantumkan penilaian Lengkapi regulasi dengan mencantumkan

kinerja penilaian kinerja
Rekredensialing sudah di lakukan bukti belum di Lengkapi bukti rekredensialing dan masukkan
temukan di file kepegawaian dalam file kepegawaian
Lakukan kredensial tambahan dari sumber
aslinya pada staf yang meminta kewenagan klinis
Tidak ada bukti canggik subspesialisasi
Tidak ada bukti supervisi Lengkapi bukti supervisi dan dokumentasikan
5 staf tidak ada bukti pemberian kewenangan

klinis Siapkan bukti pemberian kewenangan klinis
2 dari 5 staff belum di verifikasi dari sumber Lakukan verifikasi dari sumber aslinya pada saat
aslinay akan memberikan kewenagan klinis taambahan
Dokumentasikan bukti pengawasan setiap staf

medis yang memberikan pelayanan sesuai
Tidak ada bukti pengawasan dengan regulasi yang ada
1 dari 5 staf klinis yang ada monitoring dan
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan
tapi dilakukan oleh pihak manajemen bukan Lakukan evaluasi kinerja staf klinis dengan
bersumber dari unit pelayanan melibatkan informasi data dari unit pelayanan
Siapkan bukti review terhadap staf klinis secara

obyektif berdasarkan parameter standar dari
Tidak ada bukti koligeum
Tidak ada monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan tapi dilakukan oleh
pihak manajemen bukan bersumber dari unit Siapkan bukti evaluasi kinerja staf klinis dengan
pelayanan melibatkan informasi data dari unit pelayanan
Lakukan tindak lanjut terhadap temuan dan

Belum ada bukti temuan berdampak terhadap pertimbangkan kaji dampaknya terhadap
pemberian kewenangan klinis kewenangan klinis
Belum ada regulasi rekredensialing Siapkan regulasi rekredensialing
Dokumentasikan pembaharuan data di file

Belum ada bukti kepegawaian terkini
Agar disiapkan
D Bukti dokumentasi
pelaksanaan penilaian evaluasi kinerja individu
dari setiap anggota staf keperawatan yang
berpartisipasi terlibat dalam program PMKP
upaya peningkatan mutu ada dokumen
formulir evaluasi penilaian kinerja individu
Ada Bukti dokumentasi pelaksanaan penilaian setiap staf keperawatan di RS
evaluasi kinerja individu dari setiap anggota staf W Komite keperawatan KABID
keperawatan yang berpartisipasi terlibat dalam keperawatan staf keperawatan dan TIM mutu
program PMKP tapi belum dilakukan sesuai tentang proses penilaian evaluasi kinerja staf
unitnya keperawatan
Agar disiapkan
D bukti Review Kajian kinerja

individu setiap anggota staf keperawatan bila
ada temuan terkait aktivitas peningkatan
AUDIT keperawatan dan dokumentasi Review
dilakukan stiap setahun sekali
Ada bukti penghargaan terhadap staf
keperawatan yang memiliki prestasi dalam
Belum ada bukti Review Kajian kinerja upaya peningkatan mutu misalnya sertifikat
individu setiap anggota staf keperawatan bila penghargaan tambahan poin pada remunerasi
ada temuan terkait aktivitas peningkatan
AUDIT keperawatan dan dokumentasi Review W Komite staf keperawatan dan
dilakukan stiap setahun sekali Belum Ada komite PMKP sub komite mutu tim mutu dan
bukti penghargaan terhadap staf keperawatan DIR ektur RS terkait proses review dan audit
yang memiliki prestasi dalam upaya peningkatan keperawatan
mutu
Agar disiapkan
D Bukti seluruh data hasil proses

review audit keperawatan terdokumentasi
lengkap dalam kredensial perawat dan dalam
Belum file kredensial setiap staf keperawatan
ada Bukti seluruh data hasil proses review W
audit keperawatan terdokumentasi lengkap Komite keperawatan dan staf keperawatan
dalam kredensial perawat dan dalam file terkait proses review kajian setiap staf
kredensial setiap staf keperawatan keperawatan Audit keperawatan
2 dari 5 tenaga ppa lain belum di lakukan laksanakan verifikasi dari sumber asli pada
verifikasi seluruh file kredensial ppa lain
Belum cukup bukti pelaksanaan pemeliharaan Dokumentasikan bukti pemeliharaan file

dokumen kredensialing PPA kredensialing PPA sesuai dengan regulasi
Agar disiapkan Bukti dokumen file kredensial

staf PPA lainnya dan staf klinis lainnya tersimpan
dan terdokumentasi dalam File kepegawaian
masing2 staf PPA lainnya baik di Bagian SDM
bukti dokumen berkas kredensial yang maupun di Sekretariat Komite PPA lainnya gt
dipelihara dari setiap profesional pemberi lakukan update secara berkala untuk setiap file
asuhan PPA lainnya dan staf klinis lainnya kepegawiaan msg2 staf PPA lainnya dan staf
belum lengkap klinis lainnya
Dokumentasi penilaian mutu ppa lain belum

optimal meski pada surat penugasan yang telah
ditetapkan direktur beberapa ppa lainnya telah lengkapi dokumentasi penilaian mutu ppa lain
termasuk dalam pic pmkp yang telah berpartisipasi dalam program pmkp
Dokumentsikan bukti penghargaan terhadap staf

PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang memiliki
prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal
Penghargaan sudah ada dokumentasi belum sertifikat penghargaan tambahan poin pada
lengkap remunerasi dll
Proses review sudah di lakukan dokumentasi Dokumentasikan seluruh proses review kinerja
dalam file kredensialing beberapa belum PPA lainnya dan staf klinis dalam file
lengkap kredensialing
Capaian KKS
0.00%
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi, rencana Ada persetujuan atas strategi dan program
strategis, rencana kerja, program peningkatan pendidikan dan penelitian staf klinis dan
mutu dan keselamatan pasien, pengawasan pengawasan mutu program pendidikan
mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
representasi pemilik.) 3 Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
TKRS.1.3(Pemilik dan atau representasi pemilik

memberi persetujuan program peningkatan Pemilik atau representasi pemilik telah
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, menerima laporan program peningkatan mutu
menerima laporan pelaksanaan program secara dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
berkala, dan memberi respons terhadap laporan dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
yang disampaikan.) 2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
(Pemilik dan atau representasi pemilik

memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara
berkala, dan memberi respons terhadap laporan Representasi pemilik menindak lanjuti laporan
yang disampaikan.) 3 dari RS. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

TKRS.2(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi mempunyai kewenangan melakukan
peraturan dan perundang-undangan.) 7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah

Sakit ditetapkan dan secara bersama, Ada bukti peran serta secara kolaboratif para
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
membuat rencana serta regulasi yang regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.) 4 misi (D,W)
(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit

ditetapkan dan secara bersama, bertanggung Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para
jawab untuk menjalankan misi dan membuat kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
melaksanakan misi tersebut.) 5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang atau divisi di rumah sakit Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala
mengidentifikasi dan merencanakan jenis unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk jenis pelayanan yang disediakan di masing-
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
rumah sakit tersebut.) 3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi tentang

(Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang pelayanan yang disediakan kepada tokoh
atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
merencanakan jenis pelayanan klinis yang pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien dapat menerima masukan untuk peningkatan
yang dilayani rumah sakit tersebut.) 4 pelayanannya. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang

atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang Direktur RS memberikan data dan informasi
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
yang dilayani rumah sakit tersebut.) 5 tujuan (D,W)
TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai regulasi Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
untuk memastikan terselenggaranya komunikasi unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
efektif di rumah sakit.) 4 dilaksanakan (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif yang tepat waktu, akurat dan relevan di
di rumah sakit.) 5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk tentang capaian program sesuai visi, misi dan
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
di rumah sakit.) 6 MKE 4). (D,W)
TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan proses yang

seragam untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam
untuk melaksanakan penerimaan atau Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pengangkatan (recruitment), retensi, pendidikan melibatkan kepala
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan bidang/bagian/diklat dan kepala unit
semua staf dengan melibatkan kepala bidang pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 4 dibutuhkan. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para

kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
TKRS.4(Direktur Rumah Sakit merencanakan, terlatih untuk program peningkatan mutu dan
mengembangkan, serta melaksanakan program keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 3 PMKP 4) (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
(Direktur Rumah Sakit merencanakan, peningkatan mutu dan keselamatan pasien
mengembangkan, serta melaksanakan program setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 4 (D,O,W)
TKRS.4.1(Direktur Rumah Sakit memberikan

laporan pelaksanaan program peningkatan mutu 1.??? Direktur RS telah melaksanakan
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau pemantauan dan koordinasi program PMKP
representasi pemilik sesuai dengan regulasi pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
rumah sakit. ) 1 (D, O, W)
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

pelaksanaan program peningkatan mutu dan PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
keselamatan pasien kepada pemilik atau sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
representasi pemilik sesuai dengan regulasi ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
rumah sakit. ) 2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan

pelaksanaan program peningkatan mutu dan 3.??? Informasi tentang program PMKP pasien
keselamatan pasien kepada pemilik atau secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
representasi pemilik sesuai dengan regulasi termasuk perkembangan dalam pencapaian
rumah sakit. ) 3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan
proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Rumah Sakit mempunyai program peningkatan
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sampai dengan f) yang ada di maksud dan
sakit ini.) 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di

rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang 3.??? Ada bukti riset klinik dan program
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah program peningkatan mutu prioritas di Rumah
sakit ini.) 3 Sakit Pendidikan. (D,W)

rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur Keselamatan Pasien tercantum pada program
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
sakit ini.) 4 (D,W)

rumah sakit yang akan diukur, program Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Sakit secara keseluruhan dan juga pada
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur tingkatan departemen/unit layanan terhadap
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
sakit ini.) 5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di RS

bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang
memilih, serta memantau kontrak klinis dan atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
kontrak manajerial.) 7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian lainnya

dievaluasi sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data
rumah sakit.) 3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
sebagai bagian dari program peningkatan mutu analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
pelayanan klinis memastikan bahwa dokter (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai proses kredensial dan pemberian kewenangan
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
RS dan peraturan perundang-undangan.) 2 perundang-undangan. (D,W)
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan

klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan telah dipantau sebagai bagian dari program
perundang-undangan.) 3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

keputusan terkait pengadaan dan penggunaan regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
dan keselamatan.) 4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
terkait pengadaan dan penggunaan sumber dari pengadaan dan penggunaan teknologi
daya dengan mempertimbangkan mutu dan medik serta obat menggunakan indikator mutu
keselamatan.) 5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
TKRS.7.1(Direktur Rumah Sakit mencari dan

menggunakan data, informasi tentang rantai RS telah melakukan identifikasi risiko penting
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
aman untuk melindungi pasien dan staf dari medis habis pakai dan obat yang berisiko
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
terkontaminasi, atau cacat.) 2 untuk menghindari risiko. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit mencari dan
menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, RS telah melakukan evaluasi tentang integritas
terkontaminasi, atau cacat.) 3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit mencari dan

menggunakan data, informasi tentang rantai Direktur RS menelusuri rantai distribusi
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
aman untuk melindungi pasien dan staf dari pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
terkontaminasi, atau cacat.) 4 (D,W)
TKRS.9(Satu atau lebih individu yang kompeten

ditetapkan sebagai kepala unit di setiap Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) 2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
(Satu atau lebih individu yang kompeten dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
peraturan perundang-undangan.) 3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun

(Satu atau lebih individu yang kompeten pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
peraturan perundang-undangan.) 4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
(Satu atau lebih individu yang kompeten baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap wewenang mereka di unit pelayanan dimana
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
peraturan perundang-undangan.) 5 2 dan EP 3)
(Satu atau lebih individu yang kompeten Dalam orientasi, diberikan materi tentang
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
peraturan perundang-undangan.) 6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
TKRS.10(Kepala unit mengidentifikasi secara

tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit,
serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan Kepala unit pelayanan telah menggunakan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit format dan isi yang seragam untuk dokumen
lain.) 4 perencanaan. (D,O,W)
(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis

pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
lain.) 5 sesuai dengan regulasi (D,W)

pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit
lain.) 6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)

pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan
lain.) 7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
lain.) 8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
TKRS.11 (Kepala Unit pelayanan meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
yang spesifik berlaku di unitnya.) 2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
(Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit, melakukan monitoring, Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik dan membuat laporan terintegrasi secara
berlaku di unitnya.) 3 berkala. (D,W)
TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih

serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan
informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
yang memberikan asuhan pasien di unit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
pelayanan tersebut. ) 2 (D,W)
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta

menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
yang memberikan asuhan pasien di unit sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
pelayanan tersebut. ) 3 (D,W)
TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)

memilih dan menetapkan panduan praktik klinis
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway) dan atau atau protokol klinis dan atau
atau prosedur dan atau atau standing order Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik
sebagai panduan asuhan klinis yang akan klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
dilakukan evaluasi.) 2 regulasi. (D,W)
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan klinis dan atau protokol tersebut telah
evaluasi.) 3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
dan atau atau protokol klinis dan atau atau monitoring dan evaluasi penerapan panduan
prosedur dan atau atau standing order sebagai praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan sehingga berhasil menekan terjadinya
evaluasi.) 4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
TKRS.12(Rumah sakit menetapkan tata kelola

untuk manajemen etis dan etika pegawai agar
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien
hukum yang melindungi pasien dan hak tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
mereka.) 2 keuangan, etik dan hukum. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan tata kelola untuk

manajemen etis dan etika pegawai agar
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di Direktur rumah sakit memastikan praktek non
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta diskriminatif dalam hubungan kerja dan
hukum yang melindungi pasien dan hak ketentuan atas asuhan pasien dengan
mereka.) 3 mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan tata kelola untuk
manajemen etis dan etika pegawai agar
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta
hukum yang melindungi pasien dan hak Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf
mereka.) 4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
TKRS 12.2(Kerangka kerja rumah sakit untuk Regulasi untuk manajemen etis yang
manajemen etis mendukung pengambilan mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
dan pelayanan nonklinis.) 3 dilaksanakan (D,W)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen

etis mendukung pengambilan keputusan secara Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
nonklinis.) 4 dilaksanakan (D,W)
TKRS.13(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur rumah sakit menyediakan sumber
mendukung budaya keselamatan di seluruh area daya untuk mendukung dan mendorong
rumah sakit sesuai dengan peraturan budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
perundang-undangan.) 5 (D,O,W)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, diakses oleh fihak yang mempunyai
melakukan monitor, dan mengambil tindakan kewenangan untuk melaporkan masalah yang
untuk memperbaiki program budaya terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 2 telah disediakan (O, W)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,

melakukan monitor, dan mengambil tindakan Semua laporan terkait budaya keselamatan
untuk memperbaiki program budaya rumah sakit telah di investigasi secara tepat
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 3 waktu. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada
melakukan monitor, dan mengambil tindakan sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
untuk memperbaiki program budaya melakukan perilaku yang berbahaya telah
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, dan memantau budaya keselamatan dalam
melakukan monitor, dan mengambil tindakan rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
untuk memperbaiki program budaya telah teridentifikasi dari pengukuran dan
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 5 evaluasi tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, proses untuk mencegah kerugian/dampak
melakukan monitor, dan mengambil tindakan terhadap individu yang melaporkan masalah
untuk memperbaiki program budaya terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 6 (D,O,W)
t 2022 )
Laporan pada Pemilik atau representasi pemilik

sudah dikirim baru pertama kali saat survei Laporan pada Pemilik atau representasi pemilik
berlangsung belum teratur dan dikirim setiap 3 bulan secara teratur dan
berkesinambungan berkesinambungan
pemilik atau representasi pemilik hedaknya

Tindak lanjut dari pemilik terhadap laporan menindaklanjuti laporan pmkp yang
pmkp dari rumah sakit belum lengkap disampaikan direktur dan didokumentasikan
Lengkapi dokumen bukti hasil pemeriksaan dari

pemerintah atau badan eksternal Buat
rekapitulasi daftar nya dalam lembar audit
ekternal Lengkapi dokumen bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil pemeriksaan
tersebut bisa berupa teguran laporan foto
Dokumentasi hasil pemeriksaan badan external pengeluaran anggaran dll Tindak lanjut ini bisa
belum semua di tindaklanjuti dimasukkan dalam kolom lembar audit ekternal
Bukti peran secara pelaksanakan secara

kolaboratif oleh para kepala bidang divisI
manajer Lengkapi dokumen rapat meliputi
Peran kepala bidang dalam penyusunan regulasi undangan absensi materi notulen UMAN
belum secara kolaboratif pada semua divisi Lengkapi dokumen bukti rapat penyusunan
hanya beberapa unit saja regulasi RS yang
Lengkapi dokumen bukti isian lembar form

ceklis untuk pengawasan tingkat kepatuhan staf
Check list sudah di lakukan dokumentasi dalam menjalankan regulasi Dokumentasikan
laporan belum optimal laporan nya dengan lengkap
Lengkapi dokumen bukti rapat kepalabidang
divisi dengan kepala unit pelayanan dalam
penyusunan cakupan dan jenis pelayanan
Dokumen jenis dan lingkungan pelayanan di Tampilkan dokumen penetapan jenis dan
masing2 unit 60 di tetapkan lingkup pelayanan di masing masing unit
Pelaksanaan pemberian informasi yg dilakukan

oleh pihak RS kpd para tokoh masyraakat
pemangku kepentingan dan pimpinan fasilitas lengkapi dokumen bukti rapat uman waktu
pelayanan kesehatan disekitar RS belum setiap pemberian informasi tentang pelayanan rs
pertemuan tsb dilengkapi dg dokumen bukti dengan tokoh masyarakat pemangku
berupa UMAN kepentingan dan fasilitas pelayanan kesehatan
Lengkapi informasi dan visualisasi data yang di

publikasikan RS standing banner informasi di
Data sudah ada informasi belum sesuai item a lft brosur website dll sesuai dengan item a
dan b pada maksud dan tujuan dan b pada maksud dan tujuan
Lengkapi dokumen terlaksananya rapat antar

Belum setiap pertemuan antar unit atau unit sebagai bukti terjadinya komunikasi effektif
koordinasi antar PPA dilengkapi dg UMAN sbg antar Unit berupa uman dan dokumen bukti
dokumen bukti terlaksananya komunikasi antar koordinasi antar PPA berupa form CPPT dalam
PPA dan antar unit dokumen RM pasien
Berikan informasi tepat waktu akurat dan

belum semua informasi diberikan tepat waktu relevan
2 dari 5 staf belum mengetahui informasi Informasikan secara menyeluruh tentang

tentang capaia program sesuai visi misi dan capaian program sesuai dengan visi misi dan
renstra renstra kepada semua staff rumah sakit
Lengkapi dokumen laporan pelaksanaan

Dokumen pelaporan belum lengkap kompensasi untuk retensi staf
lengkapi Bukti ttg hasil pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf dimana
Pimpinan RS mengembangkan kriteria staf yang
bukti dokumen pengembangan diri setiap staf diperlukan terkait pengembangan diri setiap staf
dan pendidikan melibatkan kepala bidang dan pendidikan berkelanjutan berdasarkan
bagian diklat dan kepala unit pelayanan Rumah usulan kepala bid divisi unit pelayanan berupa
Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan belum bukti usulan dan pertemuan undangan daftar
lengkap hadir notulensi
program simrs perihal mutu yang dimasukkan

belum sepenuhnya real time dan belum Agar RS menyediakan tehnologi informasi untuk
mendukung program pmkp per hari sistem maanjemen data berupa SISMADAK
Laksanakan pemantauan program PMKP cek

ulang rapat mutu analisa dan tindakan
Observasi belum menemukan perbaikan atas Lengkapi PDSA PDSA dan dokumen
pelaksanaan pemantauan program PMKP implementasi tindak lanjut RTL
Lengkapi surat pelaporan mutu dari Direktur ke

Pemilik Lengkapi RCA ke pemilik dalam waktu
Surat pelaporan mutu belum lengkap 45 hari dari tanggal kejadian
Lengkapi dokumen bukti rapat penyampaian

hasil program peningkatan mutu dan
keselamatan serta RTL sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan bukti penyampaian
Dokumentasi belum sesuai dengan jadwal dalam informasi dan visualisasi hasil PMKP
pedoman komunikasi kepada staf baru beberapa standing banner leaflet dinding lt
dalam regulasi belum diatur bahwa penyusunan Revisi regulasi penetapan area prioritas agar
indikator harus mengacu kepada seluruh poin a sesuai dengan misi data masalah variasi
sd e dampak
Pengukuran sasaran keselamatan pasien pada

program prioritas masih hanya mengenai saalah masukkan indikator semua sasaran keselamatan
sisi dan kepatuhan cuci tangan pasien dalam indikator area prioritas
Belum Ada bukti kajian dampak perbaikan di Siapkan bukti kajian dampak perbaikan di
Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen unit layanan terhadap tingkatan departemen unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan efisiensi dan sumber daya yang digunakan
terdapat 2 perjanjian kerja sama yang telah

terdapat klausul bahwa proses penghentian
kontrak itu minimal 3 bulan dari tanggal kontrak
berakhir daftar vendor calon pengganti ada
namun dokumen ini tidak ditetapkan bukti agar pengakhiran seluruh dokumen kontrak
legalisasi tanda tangan tidak ada namun tidak adalah 3 bulan sebelumnya lakukan proses
didapatkan bukti proses negosiasi ulang negosiasi ulang jika kontrak berakhir
Data indikator mutu pelayanan yang lakukan analisis data indikator mutu pelayanan
dikontrakkan belum ditetapkan shg analisa dan yang dikontrakkan feedback data dan ldiengkapi
pelaporannya belum dilakukan laporannya
Bukti tindak lanjut indikator mutu pelayanan jika sudah ada analisis terhadap indkator mutu
yang dikontrakkan belum lengkap yang dikotnrakkan lakukan tindak lanjut
Proses kredensialing dan pemberian SPK RKK
kepada dr luar RS yang bekerja sama dengan RS
Dokumen bukti kredensialing sudah ada RKK sudah ada dokumen buktinya Lengkapi
perlu di lengkapi dokumen bukti berupa file RKK nya
Laksanakan evaluasi mutu pelayanan yang

diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar
Dokumen bukti evaluasi belum lengkap RS Lengkapi dokumen bukti evaluasinya
Kepala bidang divisi belum optimal melakukan Kepala bidang divisi melakukan evaluasi mutu
evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap dan keselamatan pasien terhadap hasil dari
hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi pengadaan dan penggunaan teknologi medik
medik serta obat menggunakan indikator mutu serta obat menggunakan indikator mutu dan
dan laporan insiden keselamatan pasien laporan insiden keselamatan pasien
lakuakan identifiksi risiko penting atas seluruh

rantai distribusi alat kesehatan bahan medis
identifikasi risiko penting belum mencakup habis pakai dan obat berisiko dan
seluruh rantai distribusi alat medis implementasikan
terdapat bukti pernyataan pakta integritas dari
pemasok namun evaluasi integritas pemasok di lakukan evaluasi terhadap integritas setiap
rantai distribusi belum optimal pemasok di rantai distribusi
Lengkapi dokumen bukti penelusuran investigasi

rantai distribusi pengadaan alat kesehatan
bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
Bukti penulusuran baru item 1 sd 4 pada termasuk vaksin dari aspek 1 s d 8 dalam
maksud dan tujuan maksud dan tujuan
Lengkapi dokumen file kepegawaian setiap

2 dari 5 file kepegawaian belum lengkap kepala unit pastikan sudah tercantum kulifikasi
kualifikasinya yang sesuai ketentuan
1 Lengkapi dan sempurnakan semua pedoman

pelayanan setiap unit pelayanan 2 Setiap unit
pelayanan agar membuat program kerja sesuai
tugas pokok dan fungsi masing msing unit
Program kerja unit bisa meliputi kegiatan pokok
sbb Didasarkan program kerja setiap unit
mengajukan usulan dengan format seragam
Program kerja belum lengkap kebutuhan yang sudah dibuat RS dengan program
ruangan belum dimasukkan keselamatan
buat Bukti proses pelaksanaan orientasi staf

baru di unit pelayanan berdasarkan Kebijakan
Panduan SPO orientasi standar KKS serta
Program orientasi diunit pelayanan kerja
departemen oleh Ka Unit terkait Bukti
bukti dokumen setiap kepala unit pelayanan dokumentasi orientasi TOR KAK Daftar Hadir
telah menyelenggarakan orientasi bagi semua evaluasi peserta dan Laporan Pelaksanaan
staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab Orientasi lengkapi Dokumentasi orientasi staf
serta wewenang mereka di unit pelayanan Log book Materi orientasi daftar hadir orientasi
dimana mereka bekerja belum lengkap hasil evaluasi selama orientasi
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan orientasi
staf baru di unit pelayanan TOR materi daftar
hadir evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan
Dokumen evaluasi belum lengkap orientasi
Lengkapi dokumen bukti penyampaian materi

pada orientasi umum pastikan sudam diberikan
informasi tentang mutu keselamatan pasien dan
Bukti orientasi khusus belum lengkap PPI
beberapa unit belum menggunakan format dan Seragamkan dokumen perencanaan unit sesuai
isi yang seragamkan dengan tata naskah RS
Lengkapi dokumen bukti pengaduan seperti

bukti pengaduan tertulis atau bukti daftar
Regulasi ada bukti pengaduan belum tertulis pengaduan atau logbook pengaduan serta
lengkap laporan kejadiannya
ada staf klinis yang ditempatkan di unit

pelayanan yang tidak sesuai dengan sesuaikan penempatan staf klinis dengan
kompetensinya pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki
Pastikan jenis pelayanan rumah sudah sesuai

Renstra sudah ada jenis pelayanan perlu di regulasi yang ditetapkan dalam RENSTRA dan SK
tinjau ulang Dirut tentang jenis pelayanan RS
Lengkapi dokumen bukti rapat pelaksanaan

koordinasi di masing masing unit pelayanan
yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan
masing masing bukti rapat pelaksanaan
koordinasi antar unit pelayanan yang
dipimpin oleh kepala bidang pelayanan
medik keperawatan dokumen bukti
pelaksanaan serah terima transfer pasien
bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas staf klinis dan dokumen buktii
pelaksanaan komunikasi efektif antar PPA
staf klinis TbaK TULBAKON mdi Rekam
Bukti serah terai transfer pasien belum optimal Medis Pasien
Agar dilengkapi Bukti usulan dan pemilihan
Usulan indikator mutu dari setiap unit belum indicator mutu dari masing masing unit
seluruh nya sesuai dg regulasi EP 1 atau belum pelayanan oleh kepala unit pelayanan sesuai dg
lengkap sesuai dg item a sampai c regulasi dalam EP 1
buat Bukti pelaksanaan pengumpulan data

indicator mutu dari setiap unit sampai dengan
ada bukti dokumen Kepala unit telah melakukan penyusunan laporan indikator unit Bukti
pengumpulan data dan membuat laporan dokumentasi pengiriman laporan indikator unit
terintegrasi secara berkala tetapi belum ke Komite Tim PMKP RS dan dilakukan secara
konsisten waktumya berkala
Lengkapi data indikator mutu unit yang dipakai

Data indikator sudah ada evaluasi belum untuk evaluasi kinerja perawat pemberi asuhan
optimal keperawatan di unit terkait
evaluasi staf klinis pemberi asuhan lain sediakan data oleh unit pelayanan untuk
menggunakan logbook belum menggunakan digunakan dalam melakukan evaluasi kinerja staf
data dari unit pelayanan klinis pemberi asuhan lainnya
Agar dilengkapi bukti dokumentasi rapat

pertemuan membahas proses pemilihan dan
penyusunan PPK dan alur klinis CP dan atau
Protokol berupa pertemuan Komite Medis KSM
bukti dokumen bahwa setiap tahun panduan terkait dan Komite PMKP dan unit terkait berupa
praktik klinis alur klinis atau protokol dipilih undangan daftar hadir dan notulensi
sesuai regulasi Baru dilakukan thn 2018 pertemuan
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK CP di unit
pelayanan yang sudah ditentukan sesuai regulasi
bukti pelaksanaan pengisian PPK CP dan
lengkapi pengisian PPK CP dan dokumentasikan
bukti dokumen bahwa panduan praktik klinis di dokumen rekam medis pasien sebagai bukti
alur klinis dan atau protokol tersebut belum asuhan yg diberikan dan pastikan asuhan pasien
sepenuhnya dilaksanakan sesuai regulasi sudah diberikan sesuai dengan PPK CP nya
Bukti pelaksanaan ttg monitoring dan evaluasi

terhadap tingkat kepatuhan DPJP terhadap
Implementasi PPK CP agar dapat mengurangi
ada bukti dokumen bahwa Komite Medik telah variasi dari proses dan hasil dimn monitoring
melakukan monitoring dan evaluasi penerapan dapat dilakukan dgn melakukan evaluasi varian
panduan praktik klinik alur dan atau protokol berupa ketepatan penggunaan obat
klinis sehingga berhasil menekan terjadinya pemeriksaan penunjang medis LOS gt
keberagaman proses dan hasil tetapi belum EVALUASI TINGKAT KEPATUHAN DPJP PPA dalam
lengkap pelaksanaan PPK CP
Laksanakan monitoring dan evaluasi terhadap

pelaksanaan asuhan pasien pastikan tidak
melanggar norma bisnis norma keuangan etik
dan hukum dokumentasikan hasil
monitoringnya a l seperti 1 Tidak ada tagihan
yang tidak sesuai dengan asuhan yang diberikan
2 Tidak ada uang muka untuk pasien gawat
darurat 3 Pasien tidak diminta beli obat dulu
Dokumentasi belum optimal sebelum dilayani dll
1 Lengkapi dokumen bukti hubungan kerja tidak

diskriminatif menyangkut suku agama ras dan
gender Misal Bukti dokumen mutasi staf
muslim karena tidak nyaman ditugaskan di Tim
bimbingan rohani non muslim Bukti
penempatan staf non muslim untuk
pemulasaraan jenazah muslim 2 Lengkapi bukti
pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
diskriminatif menyangkut suku agama ras dan
gender seperti Pelayanan pasien non muslim
hanya diberikan oleh PPA non muslim atau
sebaliknya Tidak ada perbedaan reuse untuk
pasien dialisis ginjal VIP dan non VIP
Makanan pasien mematuhi kepercayaan dan
Dokumentasi belum optimal agama pasien dll
1 Laksanakan monitoring kepatuhan staf
terhadap etika pegawai yang sudah ditetapkan
RS Lengkapi dokumen bukti pelaksanaannya 2
Lengkapi dokumen bukti penanganan
pelanggaran etik pegawai mulai teguran lisan
sampai tertulis terhadap pelanggaran etik
Dokumentasi belum optimal pegawai
Belum dilaksanakan Regulasi untuk manajemen Siapkan bukti pelakksanaan Regulasi untuk
etis yang mendukung hal hal yang manajemen etis yang mendukung hal hal yang
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
pelayanan nonklinis pelayanan nonklinis
Belum ada Pelaporan kejadian dilema etis Siapkan Pelaporan kejadian dilema etis dalam
dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis
klinis bila ada kejadian
RS belum menyedikan sumber daya yg RS hendaknya menyedikan sumber daya yg

mendukung budaya keselamatan sepeeti bukti mendukung budaya keselamatan sepeeti bukti
staf telah terlatih dalam budaya keselamatan staf telah terlatih dalam budaya keselamatan
bukti anggaran di rab untuk mendukung budaya bukti anggaran di rab untuk mendukung budaya
keselamatan keselamatan
Belum lengkap sistem yang rahasia sederhana

dan mudah diakses oleh fihak yang Sediakan Sistem yang rahasia sederhana dan
mempunyai kewenangan untuk melaporkan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai
masalah yang terkait dengan budaya kewenangan untuk melaporkan masalah yang
keselamatan dalam RS terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
60 laporan terkait budaya keselamatan rumah ada laporan terkait budaya keselamatan rumah
sakit yang telah di investigasi secara tepat sakit yang telah di investigasi secara tepat
waktu waktu bila ada kejadian
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

Belum lengkap identifikasi masalah pada sistem sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya telah
melakukan perilaku yang berbahaya dilaksanakan
Belum lengkap bukti pengukuran indikator Lengkapi bukti pengukuran indikator mutu
mutu budaya keselamatan belum ada bukti budaya keselamatan buat evaluasinya dan
evaluasi dan belum ada bukti perbaikan lakukan perbaikan dari evaluasi tersebut
Tidak ada bukti adanya rapat antara direktur Lakukan rapat antara direktur dengan staf
dengan staf terkait terkait pelaporan budaya terkait terkait pelaporan budaya keselamatan
keselamatan dan buatlah notulen nya serta dokumentasikan
Capaian TKRS
0.00%
MFK.2(Rumah sakit mempunyai program

manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, Program tersebut masih berlaku dan sudah
dan staf.) 2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen

risiko fasilitas dan lingkungan yang Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang program-program tersebut bila terjadi
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
dan staf.) 3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
risiko fasilitas dan lingkungan yang lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang aspek program manajemen risiko fasilitas dan
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
dan staf.) 4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.3(Ada individu atau bentuk organisasi

kompeten yang ditugasi melakukan pengawasan Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
terhadap perencanaan serta pelaksanaan ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
program manajemen risiko fasilitas dan yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
lingkungan.) 4 dan tujuan. (D,W)
MFK.4(Rumah sakit mempunyai program

pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan fasilitas secara berkala, membuat rencana
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
pengunjung, dan staf.) 5 (D,O,W)
(Rumah sakit mempunyai program pengelolaan

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai
staf.) 7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
MFK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
atau renovasi.) 2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
atau renovasi.) 3 (D,O,W)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
atau renovasi.) 4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
MFK.5(Rumah sakit memiliki regulasi

inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan, serta pengendalian atau Petugas telah menggunakan APD yang benar
pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) pada waktu menangani (handling) B3 dan
serta limbahnya sesuai dengan peraturan limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
perundang-undangan.) 4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,

penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya rambu sesuai peraturan dan perundang-
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,

penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya paparan/pajanan (exposure) dan insiden
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 6 lainnya. (D,W)
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
memelihara program manajemen disaster untuk masyarakat, wabah dan bencana alam atau
menanggapi keadaan disaster serta bencana bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
dimasyarakat.) 2 signifikan. (D,W)
(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara

program manajemen disaster untuk menanggapi 3.? Rumah sakit telah melakukan self
keadaan disaster serta bencana alam atau assessment kesiapan menghadapi bencana
lainnya yang memiliki potensi terjadi dengan menggunakan hospital safety index dari
dimasyarakat.) 3 WHO. (D,W)
(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara

program manajemen disaster untuk menanggapi
keadaan disaster serta bencana alam atau 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
lainnya yang memiliki potensi terjadi ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dimasyarakat.) 4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Seluruh program, atau setidaknya elemen-
MFK.6.1(Rumah sakit melakukan simulasi elemen kritis program dari c) hingga h) di
penanganan atau menanggapi kedaruratan, maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
wabah, dan bencana.) 1 tahun. (D, W)
(Rumah sakit melakukan simulasi penanganan Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
bencana.) 2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
(Rumah sakit melakukan simulasi penanganan Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
bencana.) 3 tenant/penyewa lahan. (D,W)
MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan

menerapkan suatu program untuk pencegahan, Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
penanggulangan bahaya kebakaran, serta kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
dan keadaan darurat lainnya.) 2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan

suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
dan keadaan darurat lainnya.) 3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan

suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari (smoke detector dan heat detector) dan alarm
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
dan keadaan darurat lainnya.) 4 -undangan (O,W)
MFK.7.1(Rumah sakit menguji secara berkala
rencana proteksi kebakaran dan asap termasuk Semua staf mengikuti pelatihan
semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
pemadaman serta mendokumentasikan hasil dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
ujinya.) 1 dengan MFK 11.3). (D,W)
(Rumah sakit menguji secara berkala rencana

proteksi kebakaran dan asap termasuk semua
alat yang terkait dengan deteksi dini dan Staf dapat memperagakan cara membawa
pemadaman serta mendokumentasikan hasil pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
ujinya.) 2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
(Rumah sakit menguji secara berkala rencana

proteksi kebakaran dan asap termasuk semua Sistem dan peralatan pemadam kebakaran
alat yang terkait dengan deteksi dini dan diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
pemadaman serta mendokumentasikan hasil dengan peraturan perundang-undangan dan
ujinya.) 3 didokumentasikan (D,W)
MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk
peralatan medis dan mendokumentasikan seluruh peralatan medis yang digunakan di
hasilnya. ) 2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)
(Rumah sakit merencanakan dan

pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Ada bukti peralatan medis diperiksa secara
hasilnya. ) 3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)

pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan
peralatan medis dan mendokumentasikan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
hasilnya. ) 4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)

peralatan medis dan mendokumentasikan Ada program pemeliharaan preventif termasuk
hasilnya. ) 5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)

peralatan medis dan mendokumentasikan Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.
hasilnya. ) 6 (D,W)
MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk
memantau dan bertindak bila ada RS membahas pemberitahuan peralatan medis
pemberitahuan peralatan medis yang yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah, (under recall), laporan insiden, masalah dan
dan kegagalan.) 2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh insiden

(Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau keselamatan sesuai peraturan perundang-
dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan undangan bila terjadi kematian, cedera serius
medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
masalah, dan kegagalan.) 3 medis. (D,W)
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan program untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem pendukung)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi RS mempunyai daftar inventaris komponen-
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan komponen sistem utilitasnya dan memetakan
sistem utilitas.) 2 pendistribusiannya. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

program untuk memastikan semua sistem testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
efektif yang meliputi pemeriksaan, pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.) 3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
MFK.9.1(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

dan perbaikan sistem utilitas.) 2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi

(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
perbaikan sistem utilitas.) 3 RS (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara

(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan teratur berdasarkan kriteria yang sudah
perbaikan sistem utilitas.) 4 ditetapkan. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen dipelihara

(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
perbaikan sistem utilitas.) 5 (D,O)
(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila
perbaikan sistem utilitas.) 6 diperlukan (D,O)
MFK.9.2(Sistem utilitas rumah sakit menjamin

tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
terputusnya sistem, kontaminasi, atau atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
kegagalan. ) 4 (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
MFK.9.3(Rumah sakit melakukan pemeriksaan kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
air bersih dan air limbah secara berkala sesuai perundang-undangan dan terdokumentasi.
dengan peraturan dan perundang-undangan. ) 4 (D,W)
(Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan
dan air limbah secara berkala sesuai dengan mutu air yang bermasalah dan
peraturan dan perundang-undangan. ) 5 didokumentasikan. (D, W)
MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data dari

setiap program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) dari setiap program manajemen risiko fasilitas
teknologi medik.) 2 dan sudah dianalisis. (D,W)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap

program manajemen risiko fasilitas dan Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan
teknologi medik.) 3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
program manajemen risiko fasilitas dan mengawasi pelaksanaan program manajemen
lingkungan untuk mendukung rencana risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
teknologi medik.) 4 MFK 3) (D,W)
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

MFK.11(Rumah sakit menyelenggarakan komponen dari program manajemen fasilitas
edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua dan keselamatan untuk menjamin semua staf
staf tentang peranan mereka dalam dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
menyediakan fasilitas yang aman dan efektif.) 2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,

pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
tentang peranan mereka dalam menyediakan kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
fasilitas yang aman dan efektif.) 3 (D,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf peran mereka dalam setiap program manajamen
tentang peranan mereka dalam menyediakan fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
fasilitas yang aman dan efektif.) 4 setiap staf didokumentasikan. (D,W)
MFK.11.1(Staf dilatih dan diberi pengetahuan
peranan mereka dalam program rumah sakit Staf dapat menjelaskan dan/atau
untuk proteksi kebakaran, keamanan, dan memperagakan peran mereka dalam
penanggulangan bencana.) 1 menghadapi kebakaran. (W,S)
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan
mereka dalam program rumah sakit untuk tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
proteksi kebakaran, keamanan, dan meminimalisir atau melaporkan tentang
penanggulangan bencana.) 2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau

(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan memperagakan tindakan, kewaspadaan,
mereka dalam program rumah sakit untuk prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
proteksi kebakaran, keamanan, dan penanganan dan pembuangan gas medis, serta
penanggulangan bencana.) 3 limbah B3. (W,S)
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan Staf dapat menjelaskan dan/atau
mereka dalam program rumah sakit untuk memperagakan prosedur dan peran mereka
proteksi kebakaran, keamanan, dan dalam penanganan kedaruratan serta bencana
penanggulangan bencana.) 4 internal atau eksternal (community). (W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

MFK.11.2(Staf dilatih untuk menjalankan dan utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.) 2 secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
peralatan medis dan sistem utilitas.) 3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
peralatan medis dan sistem utilitas.) 4 secara berkala.(D,W,S)
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan program untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem pendukung) RS telah memberikan label pada tuas-tuas
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sistem utilitas.) 4 sebagian. (O,W)
t 2022 )
Belum sepenuhya program manajemen risiko

dilakukan dan terstruktur dalam pelaksanaannya
Misalkan simulasi bencana belum dilakukan
pelatihan penggunaan APAR belum semua uji
coba sistem pemadam kebakaran aktif belum
dst Laksanakan program manajemen risiko
lakukan peninjauan dan pembaharuan program

belum ada peninjauan dan pembaharuan dengan adanya perubahan dalam lingkungan
program program baru disusun Walaupun rumah sakit pembangunan gedung baru
ada perubahan ada pembangunan gedung baru berlantai 2
lengkapi daftar yang berada di rumah sakit

daftar dan cheklist sudah ada pengisian belum laksanakan audit lengkapi bukti isian ceklisnya
lengkap buat laporan pelaksanaan auditnya
Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan Dokumentasikan semua Pelaksanaan kegiatan

pengawasan manajemen risiko fasilitas dan pengawasan perencanaan dan manajemen
lingkungan resiko yang telah dilakukan
lengkapi semua dokumen bukti check list

check list pemeriksaan fasilitas sudah dilakukan pemeriksaan secara periodik sesuai program
rencana dan pelaksanaan perbaikan oleh yang ditetapkan rs dan lakukan perbaikan
penanggungjawab belum dilakukan secara berdasarkan perencanaannya untuk
optimal menciptakan lingkungan yang aman
Rumah sakit sudah menyediakan fasilitas yang lakukan pemeriksaan fasilitas kesehatan dan
cukup aman namun beberapa tempat masih keselamatan secara sistematis dan terstruktur
didapatkan risiko terkait keselamatan dan dan lakukan perbaikan untuk fasilitas fasilitas
keamanan untuk pasien keluarga pengunjung yang mengalami kerusakan maupun yang tidak
dan staf aman
RS belum melakukan asesmen risiko pra

kontruksi PCRA renovasi atau demolis
pembongkaran yang meliputi a sampai h di lakukan asesmen risiko pra kontruksi PCRA
maksud dan tujuan ada pembangunan gedung baru berlantai 2

2 dari 5 petugas belum menggunakan apd sesuai Buat form check list untuk memantau petugas
kebijakan dalam menggunakan APD sesuai peraturan
buat form chek list untuk memantauan

pemasangan label pada B3 dan catat temuan yg
tidak berlabel utk dimasukkan dalam daftar near
miss danpastikan dilakukan tindak lanjut dan di
ada beberapa bahan b3 belum ada labelnya evaluasi secara berkala
lakukan analisis setiap ada laporan tumpahan

paparan pajanan insiden dan lakukan tindak
laporan ada analisis belum lengkap lanjut serta evaluasi
Buat hva atas identifikasi risiko bencana internal

hasil hva belum ada dan eksternal
Lengkapi self assesment hospital safety index

Buat ceklisnya Lengkapi isian ceklis nya dan
Dokumentasi belum nampak pada waktu survei buat laporannya
sesuaikan ruang dekontaminasi igd meliputi 1

ruang dekontaminasi baru item 1 sd 4 di maksud sd 6 seperti tercantum dalam maksud dan
dan tujuan tujuan
Laksanakan pelatihan disaster internal dan
ekternal dengan lengkap dan benar Lengkapi
laporan pelaksanaan meliputi 1 T O R
kerangka acuan program 2 Penunjukkan nara
sumber yang kompeten oleh Direktur
lengkapi bukti sertifikat kompetensi nara
sumbernya 3 Materi pelatihan 4 Absensi
Program ada simulasi belum optimal peserta 5 Bukti post test 6 Sertifikat
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan

diskusi briefing debriefing Daftar peserta
Diskusi tanyajawab notulen setelah uji coba
simulasi tsb atau rumah sakit menghadapi
kejadian bencana disaster yang sebenarnya
bukti dokumen ada pada akhir setiap simulasi dan rumah sakit menjalankan program tersebut
tetapi perlu dilengkapi dilakukan diskusi serta melakukan diskusi debriefing setelah
debriefing mengenai simulasi tersebut dan kejadian maka situasi tersebut dapat mewakili
dibuat laporan dan tindak lanjut atau setara dengan simulasi tahunan
Laksanakan simulasi pada pegawai staf pegawai

kontrak dan pegawai dari tenan lengkapi daftar
2 dari 5 pegawai yang di wawancara belum dan absensi dan sertifikat dari semua peserta
melakukan simulasi simulasi
Lengkapi isian ceklis assesmen risiko kebaaran

Buat laporan FRSA nya lengkap dengan analisis
Check list sudah ada pencatatan belum lengkap dan rencana tindak lanjutnya RTL
tindaklanjut hasil risiko kebakaran belum

lengkap lengkapi laporan bukti tindaklanjut frsa
Belum semua staf mengikuti pelatihan Lakukan pelatihan kepada semua staf minimal
penanggulangan kebakaran satu tahun sekali dalam satu tahun
2 dari 5 staff belum bisa memperagakan tingkatkan kemampuan staf melalui pelatihan
evakuasi pasien ketempat aman secara teratur
Peralatan pemadam kebakaran sudah di periksa Lakukan kegiatan pemeriksaan uji coba dan
dan di uji coba pemeliharaan belum sesuai pemeliharaan peralatan pemadam kebakaran
jadwal dan dokumentasikan prosesnya
Lengkapi daftar inventaris untuk setiap unit kerja

Daftar inventaris tersedia secara optimal di Daftar tersebut harus ada di setiap unit kerja
setiap unit kerja ybs
bukti ceklist hasil pemeriksaan peralatan medis lengkapi bukti semua isian ceklis pemerksaan
belum lengkap sesuai dengan jadwal peralata medis dan laporannya
Check ulang pelaksanaan uji fungsi untuk

semua peralatan medis alat baru dan lama
Pastikan peralatan medis di uji layak pakai
setiap pagi setiap shif agar selalu siap pakai
Uji fungsi peralatan medis belum untuk pasien Lengkapi dokumen bukti
terdokumentasi optimal pelaksanaannya
Laksanakan program pemeliharaan prefentif

dan kalibrasi sesuai jadwal yang ditetapkan
Pastikan tidak ada peralatan medis yang
kedaluarsa kalibrasinya dari daftar yang ada
banyak peralatan medis yang tanggal
kalibrasinya akan berahir bulan Februari dan
Program ada isi belum lengkap Maret 2018
2 dari 5 staf belum kompteten dalam Cek ulang dan Lengkapi semua bukti dokumen
melaksanakan tugasnya pelaksanaannya
Belum lengkap sistem pemantauan yang RS mempunyai sistem pemantauan dan
bertindak terhadap pemberitahuan peralatan bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
medis yang berbahaya recall penarikan kembali peralatan medis yang berbahaya recall
laporan insiden masalah dan kegagalan pada penarikan kembali laporan insiden masalah
peralatan medis dan kegagalan pada peralatan medis
Tidak ada laporan karena tidak ada kejadian Laporkan bila ada kejadian
ada beberapa peralatan yg pendistribusiannya lengkapi dokumen daftar inventaris sesuai

belum sesuai dengan catatan inventaris dengan distribusi nya
lengkapi sumua dokumen bukti pemeriksaan

pengujian testing dan pemeliharaan utilitas
jadwal pemeriksaan ada pemeliharaan ada yg sesuai dengan jadwal yang ditetapkan dalam
belum sesuai rekomendasi program
Daftar utilitas sudah ada utilitas penting lainnya Lengkapi daftar utilitas dan utilitas penting
perlu di lengkapi lainnya yang dimiliki RS
Belum dilakukan inspeksi Sistem utilitas dan Lakukan inspeksi Sistem utilitas dan komponeni
komponen secara teratur berdasarkan kriteria secara teratur berdasarkan kriteria yang disusun
yang disusun RS RS dan dokumentasikan
Belum dilakukan inspeksi Sistem utilitas dan ilakukan inspeksi Sistem utilitas dan komponeni
komponen secara teratur berdasarkan kriteria secara teratur berdasarkan kriteria yang disusun
yang disusun RS RS dan dokumentasikan
Dokumentasikan pelaksaanaan perbaikan

ada bukti dokumen Sistem utilitas dan system utilitas dan komponennya secara teratur
komponen diperbaiki bila diperlukan berkala
Pemeliharaan sistem utilitas sudah di lakukan Lengkapi dokumen bukti perbaikan sistem
dokumentasi belum lengka utilitas penting lainnya
Lengkapi hasil identifikasi risiko mapping risiko

Mapping area beresiko baru teridentifikasi di bila terjadi kegagalan listrik dan air baik di unit
ruang pelayanan yg lain belum pelayanan maupun non pelayanan
Tindak lanjut hasil pemeriksaan air yang Lengkapi dokumen pelkasanaan tindak lanjut
bermasalah dokumentasinya belum sesuai dari hasil pemeriksaan mutu air yang
dengan regulasi bermasalah sesuai dengan regulasi
Belum ada laporan data insiden kejadian Buat laporan data insiden kejadian kecelakaan
kecelakaan dari setiap program manajemen dari setiap program manajemen risiko fasilitas
risiko fasilitas dan sudah dianalisis dan lakukan analisa
Belum ada laporan data insiden kejadian Buat laporan data insiden kejadian kecelakaan
kecelakaan dari setiap program manajemen dari setiap program manajemen risiko fasilitas
risiko fasilitas dan sudah dianalisis dan lakukan analisa
pengawas manajemen risiko fasilitas belum Pengawas manajemen risiko fasilitas membuat
membuat laporan kepada direktur rumah sakit laporan kepada direktur rumah sakit setiap 3
setiap 3 bulan bulan
laksanakan pelatihan terus menerus setiap

tahun lengkapi dokumen bukti pelatihannya
belum semua staf mengikuti pelatihan mfk dan dapat dilaksanakan kepada semua staf
sesuai tanggung jawabnya sesuai tanggung jawabnya
2 dari 5 pengunjung belum menerima edukasi lengkapi dokumen bukti pelatihan mfk untuk
sesuai regulasi semua pengunjung suplier tenaga kontrak
lengkapi semua dokumen hasil pre test dan

2 dari 5 staf belum bisa memperagakan post test untuk semua peserta pelatihan
pelatihan termasuk memperagakannya
2 dari 5 staf belum bisa menjelaskan dalam tingkatkan pemahaman staf sehingga bisa
menghadapi kebakaran mempe ragakan dengan baik nbsp
2 dari 5 staf tidak mampu memperagakan tingkatkan pelatihan semua staf sehingga bisa
tindakan keselamatan pasien memperagakan dengan baik
tingkatkan pemahaman staf sehingga bisa

mempe ragakan dengan baik tindakan
kewaspadaan prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan penanganan dan pembuangan
2 dari 5 staf tidak mampu menjelaskan b3 gas medis serta limbah b3
2 dari 5 staf belum bisa menjelaskan peran tingkatkan pelatihan staf sehingga bisa
mereka dalam penanganan kedaruratan memperagakan dengan baik
Bukti Pelaksanaan pelatihan khusus dibuat scr

untuk seluruh staf agar dapat mengoperasikan
sistem utility sesuai pekerjaannya Bukti
ada bukti dokumen staf diberi pelatihan untuk Dokumentasi tes yg dilakukan Pelatihan khusus
menjalankan sistem utilitas sesuai uraian berupa undangan daftar hadir dan notulen
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala sosialisasi
Bukti Pelaksanaan pelatihan khusus untuk

seluruh staf agar dapat merawat dan
memelihara peralatan medis sesuai
pekerjaannya Bukti Pelaksanaan dan
dokumentasi hasil pre dan post test pelatihan
khusus pemeliharaan peralatan medis Bukti
ada bukti dokumen staf diberi pelatihan untuk Dokumentasi test yg dilakukan dlm Pelatihan
memelihara peralatan medis sesuai uraian khusus berupa undangan daftar hadir dan
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala notulen sosialisasi
Bukti Pelaksanaan dan dokumentasi hasil pre

dan post test pelatihan khususnya pemeliharaan
ada bukti dokumen staf diberi pelatihan untuk system utility Bukti Dokumentasi test yg
memelihara sistem utilitas sesuai uraian dilakukan dlm Pelatihan khusus berupa
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala undangan daftar hadir dan notulen sosialisasi
Lakukan pelabelan pada tuas tuas kontrol sistem
Beberapa pelabelan pada tuas tuas kontrol utilitas uk membantu pemadaman darurat
sistem utilitas belum optimal secara keseluruhan
Capaian MFK
0.00%

Hasil Dan Rekomendasi Sursim 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Dan Rekomendasi Sursim 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

(09 Oct 2019 s/d 12 Oct 2019) - RS Umum Ibnu Sina Bukittinggi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 08 Oct 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Data serta informasi klinik dan manajerial

MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan

(Rumah sakit merencanakan dan merancang

(Rumah sakit merencanakan dan merancang

MIRM.3(Para profesional pemberi asuhan (PPA)

(Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan

MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi

MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi

(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

MIRM.6(Penyampaian data dan informasi secara

(Penyampaian data dan informasi secara tepat

MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

Terdapat bukti bahwa form rekam medis

Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

MIRM.12(Rumah sakit menetapkan standar

Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat

MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat

(Rekam medis pasien memuat informasi yang

MIRM.13.1.(Rekam medis setiap pasien gawat

(Rekam medis setiap pasien gawat darurat

MIRM.13.2(Regulasi rumah sakit

(Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang

MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja,

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi

Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.

MIRM.15(Ringkasan pasien pulang (discharge Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Lengkapi dokumen bukti data informasi klinis

Lengkapi dokumen bukti UMAN proses

Lengkapi dokumen bukti UMAN proses

Lengkapi dokumen bukti UMAN perencanaan

Lengkapi dokumen bukti UMAN tentang proses

Lengkapi dokumen bukti UMAN tentang proses

Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan

Lengkapi dokumen bukti analisis data menjadi

Lengkapi dokumen bukti analisis data menjadi

Lengkapi dokumen Bukti tentang hasil analisis

Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan

Lengkapi dokumen bukti penerimaan data dan

Lengkapi dokumen Bukti tentang tersedianya

Lengkapi dokumen Bukti tentang tersedianya

Lengkapi dokumen bukti daftar dan bahan

Lengkapi dokumen bukti daftar inventaris sarana

Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan evaluasi

sediakan ruang dan tempat penyimpanan berkas

sediakan tempat penyimpanan berkas rekam

Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan

Lengkapi dokumen bukti tentang pelaksanaan

lengkapi dokumen bukti dalam rekam medis

lengkapi dokumen bukti pencatatan kegiatan

lengkapi dokumen bukti dalam rekam medis

0 dari 10RM kelengkapan dokumen Bukti dalam

Pastikan PPA atau staf klinis dan staf rekam

5 dari 20RM ada kelengkapan dokumen Bukti