Rekam Medis di

Kebidanan
Fadil Ahmad Junaedi, SKM, MPH
 Daftar Kuliah
1. Sejarah Rekam Medis
2. Pengumpulan data rekam Medis
3. Sistem Dokumentasi Pelayanan
Sejarah Rekam Medis
 Rekam Medis
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien
Catatan atau rekaman ini menjadi
sangat berguna untuk
mengingatkan kembali dokter
akan keadaan hasil pemeriksaan
dan pengobatan yang telah
diberikan
Fungsi Rekam Medis

Fungsi utama rekam medis adalah

untuk menyimpan data dan
informasi pelayanan pasien
Fungsi Rekam Medis

Agar fungsi utama rekam medis

sebagai menyimpan data dan
informasi pelayanan pasien tetap
terjaga kualitasnya, menjaga
keamanan dalam menyimpan
data /informasi, unsur keakuratan
data dan kemudahan akses
Tujuan Rekam
Medis
untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan
Pembuatan Rekam Medis

bertujuan untuk mendapatkan catatan

atau dokumen yang akurat dan adekuat
dari pasien, mengenai kehidupan dan
riwayat kesehatan, riwayat penyakit di
masa lalu dan sekarang, juga
pengobatan yang telah diberikan
sebagai upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan
 Manfaat
01
Bagi Pasien Rekam Medis
02
Bagi Fasilitas layanan
kesehatan

03
Bagi pemberi pelayanan
 Bagi pasien

Menyediakan bukti Menyediakan data bagi Menyediakan data yang

asuhan pasien jika pasien dapat melindungi
keperawatan/tindakan datang untuk yang kepentingan hukum
medis yang diterima kedua kali dan pasien dalam kasus-
oleh pasien. seterusnya. kasus kompensasi
pekerja kecelakaan
pribadi atau mal
praktek.
Bagi Fasilitas layanan kesehatan

a) Memiliki data yang dipakai

untuk pekerja profesional
kesehatan.
b) Sebagai bukti atas biaya
pembayaran pelayanan
medis pasien.
c) Mengevaluasi penggunaan
sumber daya.
 a) Menyediakan informasi untuk
Bagi pemberi pelayanan membantu seluruh tenaga
professional dalam merawat
pasien.
b) Membantu dokter dalam
menyediakan data perawatan
yang bersifat berkesinambungan
pada berbagai tingkatan
pelayanan kesehatan.
c) Menyediakan data-data untuk
 Apa Kegunaan Rekam
Medis

Sebagai alat komunikasi Perencanaan

antara dokter dengan dasar untuk

tenaga ahlinya yang ikut merencanakan
ambil bagian didalam pengobatan/perawatan
memberikan pelayanan yang harus diberikan
pengobatan, pelayanan kepada seorang pasien.
kepada pasien
Tujuan Rekam Medis (ALFRED)

● Administration
● Legal
● Financial
● Research
● Education
● Documentation
Penyimpanan

a. Penyimpanan di Dokumen
Rekam Medis
b. Penyimpanan berbentuk
database
Gambar Apa ini?
Rekam Medis
Punya siapa
 DOKUMEN / ALAT
PENYIMPANAN MILIK
SARYANKES
ISI REKAM MEDIS
MILIK PASIEN
 MAKA ADA
NAMANYA PATIEN
SAFTY
Pengumpulan Data
Rekam Medis

wawancara, pemeriksaan,
diagnosis, pengobatan,
tindakan medik, dan catatan
perkembangan
 Permenkes
269/Menkes/Per/III/2008
Di revisi Permenkes no 24 tahun
2022
tentang Rekam Medis Pasal 2

Apa yang diisi pada Rekam

Medis?
Isi rekam Medis
10 data element Rawat Jalan

13 data element Rawat Inap

12 data element Gawat Darurat

3 data element Rekam Medis Kebencanaan

Siapa yang
membuat RM?
Rekam medis adalah kumpulan fakta yang
saling terkait dengan kehidupan seorang
pasien beserta riwayat kesehatannya,
termasuk Riwayat penyakit yang pernah
diderita dan semua tindakan/operasi yang
pernah dilakukan, ditulis oleh tenaga-
tenaga kesehatan profesional yang
bersamasama berkontribusi memberi
pelayanan Kesehatan terhadap pasien
tersebut

Jadi siapakah tenaga medis

itu?
Rekam medis adalah kumpulan fakta yang
saling terkait dengan kehidupan seorang
pasien beserta riwayat kesehatannya,
termasuk Riwayat penyakit yang pernah
diderita dan semua tindakan/operasi yang
pernah dilakukan, ditulis oleh tenaga-
tenaga kesehatan profesional yang
bersamasama berkontribusi memberi
pelayanan Kesehatan terhadap pasien
tersebut

Jadi siapakah tenaga medis

itu?
 Jenis tenaga Kesehatan

● Siapa saja? ● Pasal 2 ayat (2)

sampai dengan ayat
(8) Peraturan
Pemerintah
Nomor 32 Tahun
1996 tentang Tenaga
Kesehatan
Kapan Mengisi
RM?

Rekam medis diisi sesegera

mungkin setelah pasien
menerima suatu bentuk
lalayan
Dimana Mengisi
RM?
Tugas mencari formulir rekam
medis
Sistem Dokumentasi
Pelayanan data RM
Model SOAP
 SOAP
1. S (Subjektif) = segala bentuk pernyataan dan keluhan dari pasien
2. O ( Objektif) = Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan / Tenaga Kesehatan lain
3. A (Analisis) = Kesimpulan dari objektif dan subjektif
4. P (Perencanaan) = Rencana Tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis
Contoh SOAP
 Bentuk SOAPIER
1. S (Subjektif) = segala bentuk pernyataan dan keluhan dari pasien
2. O ( Objektif) = Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan / Tenaga Kesehatan lain
3. A (Analisis) = Kesimpulan dari objektif dan subjektif
4. P (Perencanaan) = Rencana Tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis
5. I (Implementasi) = Pelaksanaan dari rencana yang dilakukan
6. E (Evaluasi) = Evaluasi dari pelaksanaan tindakan
7. R (Revisi) = Revisi dari rencana kebidanan yang akan diubah
Contoh SOPIER
Sistem dokumentasi
pelayanan
Minimal pengisian dokumen RM RJ
Minimal pengisian dokumen RM RI
Minimal pengisian dokumen RM GD
pengisian dokumen RM Bencana
Jenis Rekam
Medis
• Jenis konvensional
• Jenis Elekronik
Proses
Pelaksanaan RM

• Pencatatan
• Pengolahan
• Penyimpanan
Pencatatan
Pencatatan memuat data
yang akan dijadikan informasi
Data Informasi
Kriteria informasi yang baik

Bebas dari kesalahan dan bias

akurat

Informasi yang kadaluarsa hanya

Bernilai sampah
Tepat
waktu Informasi sesuai dengan kebutuhan
Pihak yang membutuhkan

relevan
 Data
Sosial

Pencatatan
/ Input

Data
Medis
Pengolahan
Pengolahan, yakni semua
bentuk catatan yang diolah
dalam sebuah laporan
Penyimpanan

Penyimpanan dalam
penyelenggaraan rekam medis
(sentralisasi dan desentralisasi)
Siklus Pengolahan data
 TEKNOLOGI

KONTROL