Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10293501 - MANGKUBUMI

No Kunjungan: 102935010122P002026

Nomor Rekam Medis : KRL040100701395 Tanggal Lahir : 12/09/1991

Nomor Kartu Peserta : 0000515618414 Umur : 30 tahun 4 bulan 12 hari

NIK : 3278085209910016 Tanggal Pelayanan : 24/01/2022

Nama : LENI NURAENI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : CISALAM

Nomor HP : 000000000000000

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

LENI NURAENI

No telp yang dapat dihubungi:

04/02/2022 11:16:03