PANDUAN KERJA KLINIS REKAM MEDIS

a) Latar Belakang

Pelayanan rekam medis merupakan bagian dasar dari pelayanan kesehatan

yang dilakukan pada suatu Instansi Kesehatan. Pelayanan rekam medis dilakukan
oleh seorang perekam medis yang memiliki pengetahuan dasar dan keterampilan
melalui pendidikan formal di bidang rekam medis dan kepadanya diberikan
kewenangan tertulis untuk melakukan pekerjaan rekam medisnya.

Rekam Medis memiliki beberapa kegiatan dalam hal pelayanannya, dimulai dari
kegiatan pendaftaran, pencarian berkas, assembling, coding, retensi sampai dengan
kegiatan pelaporan. Secara umum beberapa kegiatan tersebut adalah tanggung
jawab perekam medis secara individu karena memiliki tugas pokok kegiatannya
masing-masing namun tetap merupakan tanggung jawab bersama seluruh profesi
rekam medis karena pelayanannya yang saling berhubungan disertai oleh
keputusan-keputusan profesi yang mereka akukan dan tidak dapat dikontrol dan
atau diintervensi oleh profesi lainnya.

b) Deskripsi

Perekam Medis adalah seorang yang telah lulus pendidikan Rekam

Medis dan Informasi Kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang undangan.
Sedangkan Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan.

Manajemen Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan adalah kegiatan

menjaga, memelihara dan melayani rekam medis baik secara manual maupun
elektronik sampai menyajikan informasi kesehatan di rumah sakit, praktik dokter
klinik, asuransi kesehatan, fasilitas pelayanan kesehatan dan lainnya yang
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan menjaga rekaman.

c) Kualifikasi

Kualifikasi Perekam Medis :

a. Diploma tiga (D III) sebagai Ahli Madya Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan (Perekam Medis Terampil).
b. Diploma empat (D IV atau setara S1) sebagai Sarjana Terapan Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan (Perekam Medis Ahli).
c. Terdaftar sebagai anggota Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan Indonesia ( PORMIKI ).
d. Memiliki Surat Tanda Registrasi ( STR ) sebagai Perekam Medis.
e. Memiliki Surat Izin Kerja ( SIK ) sebagai Perekam Medis.
d) Ruang Lingkup

Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit lebih banyak berfokus pada proses
administratif pasien selama berobat di Rumah Sakit dan Ruang Lingkup Perekam
Medis secara umum adalah menjamin terselenggaranya pelayanan penunjang
kesehatan dengan tingkat kecepatan, ketepatan dan keamanan data pasien selama
menjadi pasien di Rumah Sakit.

e) Jenjang Karir
Pendidikan dan Pengalaman sebagai Perekam Medis ditambah dengan masa
tugas.

f) Daftar Rincian Kewenangan Kerja Klinis

Dafar Rincian Kewenangan Kerja Klinis Perekam Medis di bagi menjadi 7 ya

1. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit

Deskripsi Kompetensi : Perekam Medis mampu menetapkan kode penyakit
da tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia
(ICD10) tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan
manajemen kesehatan.

No Rincian Kewenangan
Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan
1
peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD10 Volume 2)
Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem
2 pengelolaan, penyimpanan data pelaporan untuk kebutuhan analisis
sebab tunggal penyakit yang dikembangkan.
Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi
3 kepentingan informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas
yang diharuskan.
Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu
4
bagi kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya.
Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan
5 medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat
dan terperinci.
6 Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit.
Mengembangkan dan mengimplementasikan petunjuk standar
7
koding dan pendokumentasian.
2. Aspek Hukum Dan Etika Profesi
Deskripsi Kompetensi : Perekam Medis mampu melakukan tugas dalam
memberikan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan yang bermutu
tinggi dengan memperhatikan perundangan dan etika profesi yang berlaku.

No Rincian Kewenangan
Memfasilitasi pelepasan informasi kesehatan kepada pasien
1
maupun pihak ketiga
2 Menyiapkan informasi pasien kepada pihak yang berhak

3 Menjaga keamanan alur permintaan informasi kesehatan pasien

4 Memelihara kerahasiaan informasi pasien

Mengidentifikasi resiko tinggi dalam kerahasiaan informasi
5
kesehatan
Mengevaluasi faktor resiko dalam pendokumentasian dan
6
kerahasiaan informasi kesehatan
Melaksanakan kebijakan dan prosedur akses dalam pelepasan
7
informasi.
Melaksanakan kebijakan dan prosedur terkait dengan peraturan
8
dokumentasi
Mengkoordinasikan kegiatan komite keamanan informasi
9
kesehatan.
Membuat pedoman training, peraturan dan prosedur yang terkait
10
dengan informasi pelayanan pasien.

3. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Deskripsi Kompetensi : Perekam Medis mampu mengelola rekam medis dan
informasi kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis,
administrasi dan kebutuhan informasi kesehatan sebagai bahan pengambilan
keputusan di bidang kesehatan.

No Rincian Kewenangan
Meregistrasi atas semua kunjungan yang ada di fasilitas pelayanan
1 kesehatan (registrasi pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat
inap).
Memberikan nomor rekam medis secara berurutan dan sistematis
2 berdasarkan sistem yang digunakan (penomoran seri, unit, seri
unit).
Menulis nama pasien dengan baik dan benar sesuai dengan sistem
3
yang digunakan
 4 Membuat Indeks pasien (Kartu atau Media yang lainnya)
Menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar
5
berdasarkan SOP yang ada.
Menganalisis rekam medis secara kuantitatif dengan tepat meliputi :
a. Kebenaran identifikasi
6 b. Adanya laporanlaporan yang penting
c. Autentikasi
d. Pendokumentasian yang baik
Menganalisis rekam medis secara kualitatif guna konsistensi isi dan
7
mutu rekam medis
Menyimpan/menjajarkan rekam medis berdasarkan sistem yang
8 digunakan (Straight Numerical, Middle Digit dan Terminal Digit Filing
System).
Mengambil kembali (retrieval) dengan cepat rekam medis yang
9 diperlukan untuk memenuhi kebutuhan asuhan pasien dan berbagai
kebutuhan lainnya.
Melakukan penyusutan (retensi) rekam medis berdasarkan
10
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
11 Mendesain formulir rekam medis.

4. Menjaga Mutu Rekam Medis

Deskripsi Kompetensi : Perekam Medis mampu merencanakan,
melaksanakan, mengevaluasi dan menilai mutu rekam medis.

No Rincian Kewenangan

1 Melaksanakan program kegiatan menjaga mutu (QA) rekam medis

2 Melakukan pemeriksaan ulang (quality review) MIK/ rekam medis

Melakukan analisis untuk mengkaji kekuatan, kelemahan, peluang
3
dan ancaman (SWOT) MIK/rekam medis
Menyelenggarakan kegiatan yang merupakan prioritas sasaran
4
mutu pelayanan MIK/rekam medis
Melakukan penilaian dan memberikan solusi terhadap sistem
5
komputerisasi pelayanan MIK/rekam medis.
Mempersiapkan laporan untuk badan akreditasi, lisensi dan
6 sertifikasi dalam memenuhi standar akreditasi dan kebijakan yang
terkait dengan Perekam Medis.
Memonitor kesesuaian kebijakan dan prosedur agar tetap relevan
7
dengan manajemen data klinis.
Meningkatkan kualitas data klinis dalam proses menjaga mutu
8
MIK/rekam medis.
5. Statistik Kesehatan
Deskripsi Kompetensi : Perekam Medis mampu menggunakan statistik
kesehatan untuk menghasilkan informasi dan perkiraan (forcasting) yang
bermutu sebagai dasar perencanaan dan pengambilan keputusan di bidang
pelayanan kesehatan.

No Rincian Kewenangan
Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
1
pengambilan keputusan
2 Mendesain formulir untuk tahap pengumpulan data kesehatan.
Mengumpulkan data untuk manajemen mutu, manajemen
3 penggunaan, manajemen resiko dan penelitian lain yang
berhubungan dengan asuhan pasien.
Mengelola data untuk penyusunan laporan efisiensi pelayanan pada
4
sarana pelayanan kesehatan.
5 Melakukan analisis statistik sederhana.

Mendemonstrasikan atau presentasi data dan laporan keberbagai

6
pihak.
Menggunakan aplikasi komputer untuk pengumpulan, pengolahan
7
dan penyajian informasi kesehatan.
Memberi kontribusi penggunaan fungsi data klinis, administrasi dan
8
data eksternal.
Mengumpulkan dan menganalisa data untuk (kebutuhan khusus)
9
proyek riset klinis.
Menerapkan rencana manajemen kualitas data (menjaga
10
konsistensi data).
Monitoring pelaksanaan kebijakan dan prosedur manajemen
11
sumber data organisasi.
12 Mengelola kualitas data di Sarana Pelayanan Kesehatan.

6. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan/ Rekam Medis

Deskripsi Kompetensi : Perekam Medis mampu mengeloa unit kerja yang
berhubungan dengan perencanaan, pengorganisasian, penataan dan
pengontrolan unit kerja manajemen informasi kesehatan (MIK) / rekam medis
(RM) di instalasi pelayanan kesehatan.

No Rincian Kewenangan
 Memprediksi kebutuhan informasi dan teknik dalam sistem
1
pelayanan kesehatan dimana yang akan datang.
Melaksanakan rencana strategis, goal dan objektif untuk area
2
tanggung jawabnya.
Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana unit kerja MIK/RM
3
untuk memenuhi kebutuhan kerja.
4 Menyusun anggaran/buged.

5 Menggunakan anggaran/buged.

Menerapkan program orientasi dan latihan staf bagi yang terkait

6
dalam sistem data pelayanan kesehatan.
Menyusun kebijakan dan prosedur tentang sistem MIK/RM yang
7
sesuai hukum, sertifikasi, akreditasi, dan kebutuhan setempat.
Mengembangkan kebijakan dan prosedur tentang MIK/RM yang
8
sesuai hukum, sertifikasi, akreditasi, dan kebutuhan setempat.
Mengimplementasikan kebijakan dan prosedur tentang sistem
9 MIK/RM yang sesuai hukum, sertifikasi, akreditasi, dan kebutuhan
setempat.
Mengevaluasi kebijakan dan prosedur tentang MIK/RM yang sesuai
10
hukum, sertifikasi, akreditasi, dan kebutuhan setempat.
11 Menyusun analisa jabatan dan uraian tugas Perekam Medis.
Menyusun kebijakan dan prosedur antar unit kerja tentang arus
12
informasi setempat.
Mengembangkan sistem MIK/ RM sebagai bagian dari perencanaan
13
sistem informasi dalam sistem pelayanan kesehatan.
Memecahkan masalah pengembangan, solusi, pembuatan
14
keputusan dan rencana strategi unit kerja MIK/RM.
Menyajikan informasi hasil kerja penyelenggaraan MIK/RM guna
15 evaluasi
kinerja unitnya.
Memonitor keadaan staff, produktifitas dan arus kerja untuk tujuan
16
pengawasan.
17 Melaksanakan dokumentasi unit kerja MIK/RM.

18 Meningkatkan pelayanan prima saryankes sesuai harapan pasien.

19 Menyiapkan profil rumah sakit.

20 Mengoperasikan komputer guna penyelenggaraan sistem MIK/RM.

 7. Kemitraan Profesi
Deskripsi Kompetensi : Perekam Medis mampu berkolaborasi inter dan intra
profesi yang terkait dalam pelayanan kesehatan.

No Rincian Kewenangan

1 Melaksanakan komunikasi efektif dengan semua tingkatan.

Mengikuti berbagai kegiatan sosialisasi antar profesi kesehatan, non
2
kesehatan dan antar organisasi yang berkaitan dengan profesi.
3 Memberikan informasi database MIK dengan efisien dan efektif.
Mengidentifikasi kebutuhan informasi bagi pelanggan baik internal &
4
eksternal.
Melaksanakan komunikasi dengan teknologi mutakhir (internet,
5
email, fax, dll)
Melaksanakan negosiasi dan edvokasi tentang pelayanan MIK/
6
rekam medis.
Memberikan konsultasi dalam pengelolaan informasi kesehatan
7
sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.
Menjalin kerjasama dengan Bagian Sistem Informasi RS dalam
8
pengembangan teknologi baru.
Memberi konsultasi pendidikan dan latihan bagi pengguna layanan
9
informasi.

Ketentuan :

1. Daftar rincian kewenangan kerja klinis ini tidak membatasi suatu tugas
radiografer yang diberikan tugas tambahan oleh atasan secara tertulis dan dapat
disesuaikan pada kondisi tertentu.
2. Kewenangan kerja klinis diberikan berdasarkan pendidikan, pelatihan, dan
pengalaman yang telah dilakukan serta disesuaikan dengan fasilitas yang
tersedia di RSUD .
3. Daftar Rincian Kewenangan Kerja Klinis yang diperoleh Radiografer akan
diberikan surat penugasan kerja klinis oleh Direktur RSUD dan diatur dalam
Prosedur Kredensial.

g) Persetujuan
 1. Mitra Bestari

Tanggal : ___ / __________ /

(……………………………………
)

(Perekam Medis)

2. Ka. Sub Kredensial

Tanggal : ___ / __________ /

(…………………………………………………….)

3. Ketua Tenaga Kesehatan Nakes Lainnya

Tanggal : ___ / __________ /

(…………………………………………………….)
4. Direktur RSUD 

Tanggal : ___ / __________ /

(…………………………………………………….)