MANAJEMEN INFORMASI DAN

REKAM MEDIK
(MIRM)
DI SA MPAIKA N OL E H :
JUVA MA N UR UNG
PA DA WS MKI , DI N K ES P ROV I NSI JA BA R , 8 – 9 M E I 2 0 1 8
Topik
 Manajemen Informasi
( Standar MIRM 1 sd 7 )

 Rekam Medis
( Standar MIRM 8 sd 15 )
MANAJEMEN INFORMASI
Pengertian
Informasi adalah :
 Data yang telah diberi makna melalui konteks.

 Pesan (ucapan atau ekspressi)atau kumpulan pesan yang terdiri dari

simbol, atau makna yang dapat ditafsirkan dari pesan atau kumpulan
pesan.

 suatu aktivitas pengetahuan yang diinformasi

Sistem Informasi Kesehatan
Pengertian sistem adalah :
 Gabungan dari elemen-elemen yang saling dihubungkan oleh suatu proses atau
struktur dan berfungsi sebagai suatu kesatuan organisasi dalam upaya
menghasilkan sesuatu yang ditetapkan. (Ryans, Pengantar Administrasi Kesehatan,
hal 23)

 Suatu kesatuan yang utuh dan terpadu dari berbagai elemen yang berhubungan
serta saling mempengaruhi yang dengan sadar dipersiapkan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
( Azrul A, Pengantar Administrasi Kesehatan, hal 25 )

Sistem adalah suatu kesatuan dari elemen-elemen atau sub sistem yang saling
berhubungan , saling mempengaruhi satu sama lain untuk mencapai tujuan yang
telah ditetapkan.
Informasi Kesehatan

Suatu kesatuan dari elemen-elemen atau sub sistem yang saling

berhubungan , saling mempengaruhi satu sama lain untuk mencapai
proses data yang telah diberi makna / Informasi kesehatan.
1. Subsistem Upaya Kesehatan
2. Subsistem Pembiayaan Kesehatan
3. Subsistem Sumber Daya Manusia Kesehatan
4. Subsistem Pemberdayaan Masyarakat
5. Subsistem Sediaan Farmasi , Alat Kesehatan dan
Makanan
6. Subsistem Manajemen dan Informasi Kesehatan

7
 Sistem Informasi Kesehatan
1.Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)/ HIS
Suatu proses, pengumpulan, pengolahan dan penyajian
data RS.
Permenkes 1171/Menkes/VI/2011
Aplikasi sistem Pelaporan RS
Data Identitas RS
Data Profil RS
Data Ketenagaan yang bekerja di RS
Rekapitulasi kegiatan pelayanan
Kompilasi Penyakit/ Morbiditas rawat inap
Gambaran Umum Manajemen
Informasi
 Manajemen Informasi.... >

memberikan,
mengkoordinasikan ,
mengintegrasikan pelayanan rumah sakit.
 Meliputi hal hal, pengasuhan pasien scr
individual, kinerja klinis staff,
 Sumber Daya yang dikelola, material dan
finansial

9
Lanjutan... gambaran umum
 Rumah Sakit harus efektif dalam :
 Mengidentifikasi kebutuhan informasi
 Merancang suatu sistem informasi
 Mendefinisikan serta mendapatkan data dan informasi
 Menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi
 Mengirim serta melaporkan data dan informasi
 Mengintegrasikan dan menggunakan informasi
Prinsip Manajemen informasi
yang baik
Untuk semua metode :

Berbasis Kertas

Elektronik
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM
RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian MIRM 1
1. Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS. (R)
2. RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS.
(O,W) (lihat juga ARK.2)
3. RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS
sehingga publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yang
masih tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang memiliki
kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinis serta manajerial.

Elemen Penilaian MIRM 1.1

1. Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R)
2. Data serta informasi klinis dan manajerial diintegrasikan
sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan
keputusan. (D,W)
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun
eksternal.
Elemen Penilaian MIRM 2
1. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a)
sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W)
2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas
rumah sakit. (D,W)
Pihak yang terlibat dalam RS
Profesional Pemberi Asuhan ( PPA )
Kepala bidang /divisi / kepala unit pelayanan
Badan/ Pihak lain di luar rumah sakit
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala
bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam
memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi
manajemen informasi.
Elemen Penilaian MIRM 3
1. Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan
profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W)
2. Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan
kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W)
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan
serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler)
dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA),
kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar
rumah sakit.

Elemen Penilaian MIRM 4

1. Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) sampai dengan d)
sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi,
dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK.10)
2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak
lain di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
Kumpulan data terdiri atas:
1. data mutu dan insiden keselamatan pasien;
2. data surveilans infeksi;
3. data kecelakaan kerja.
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.
Elemen Penilaian MIRM 5
1. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi
mendukung asuhan pasien. (D,W)
2. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi
mendukung manajemen rumah sakit. (D,W)
3. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi
mendukung program manajemen mutu. (D,W)
4. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi
mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W)
 Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.
Elemen Penilaian MIRM 6
1. Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna.
(D,W)
2. Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang
sesuai dengan yang dibutuhkan. (D,W)
3. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W)
4. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi
yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S)
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari
sumber data terkini.

Elemen Penilaian MIRM 7

1. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat
waktu untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
2. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat
waktu untuk mendukung pendidikan klinis. (D,O,W)
3. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat
waktu untuk mendukung penelitian. (D,O,W)
4. Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk mendukung manajemen (D,O,W)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
 Dasar Hukum Rekam Medis
Undang-Undang RI Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Undang-Undang RI Nomor 11 tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik
Undang-Undang RI Nomor 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
Undang-Undang RI Nomor 43 tahun 2009 tentang Dokumen Kearsipan
Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Peraturan Pemerintah RI Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
Peraturan menteri pendayagunaan aparatur negara dan reformasi birokrasi republik indonesia
nomor 30 tahun 2013 tentang jabatan fungsional perekam medis dan angka kreditnya
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 377/Menkes/XII/2007 tentang standar Profesi Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan.

23
Definisi, Tujuan dan Kegunaan
Rekam Medis
Rekam Medis

Apa kah ???

24
 Istilah – istilah Rekam Medis
Medical Dokumen = Dokumen Medis
Medical Notes = Catatan Medis
Medical Record = Rekam medis
Health record = Rekaman Kesehatan
Personel Health Record = Rekaman kesehatan pribadi
Familiy Health Record = Rekaman kesehatan keluarga
Medical report = Laporan medis

Istilah 2 ‘ Medical Record’ Di Indonesia

◦ Lis (lijst = daftar)  Status  Catatan Medis  Rekam Medis

negara Eropa Istilah yang banyak digunakan adalah Medical record

atau Health record.
25
 Definisi Rekam Medis
Pengertian Rekam menurut kamus besar Bahasa Indonesia
(1995:828)
1. Berkas atau sesuatu yang diucapkan dan ditulis
2. Hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil
pengobatan terhadap pasien

Pengertian medis yaitu menurut kamus besar Bahasa

Indonesia (1995:640) :
‘’Termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran ‘’

26
Pengertian rekam medis menurut para ahli :
Huffman (1981 : 33) rekam medis adalah
‘’ Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana
bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada
pasien selama masa perawatannya. agar lengkap maka
rekam medis harus berisi informasi yang cukup dan secara
jelas menerangkan identitas pasien, mendukung diagnose,
membenarkan pengobatan yang diterimanya serta
mencatat hasil-hasil pemeriksaan secara tepat’’.

Hatta (Sabarguna, 2004;63) Rekam Medis adalah

‘’ Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat
dan diobati’’.

27
PENGERTIAN REKAM MEDIS
PERMENKES 269 / TH 2008
REKAM MEDIS ADALAH
BERKAS YANG BERISIKAN CATATAN DAN DOKUMEN TENTANG
IDENTITAS PASIEN, PEMERIKSAAN, PENGOBATAN, TINDAKAN DAN
PELAYANAN LAIN YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN.
 Dari beberapa pengertian di atas dapat
dikatakan rekam medis bila ;
1. Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang
pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial
dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang
pasien tersebut.
2. Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi ;
 Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani
 Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan
kepada pasien
 Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau
sering disebut dengan indikasi medis
 Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang
menunjukan waktu (tanggal, jam dan menit)
 Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan
kepada pasien
29
3) Memuat informasi yang cukup untuk menemukan
kembali (mengidentifikasi) pasien, berarti informasi
yang terkandung dalam rekam medis harus dapat
ditemukan kembali ketika pasien tersebut datang
untuk berobat pada kunjungan-kunjungan
berikutnya.

4) Membenarkan diagnosa dan pengobatan, berarti

data dan informasi dalam rekam medis dapat
digunakan untuk menilai proses dan hasil
pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran
ilmiah dan hukum

5) Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat

didokumentasikan sedemikian rupa sehingga hasil
rekamannya dapat digunakan untuk berbagai
keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien

30
 ….Pengertian rekam medis
Pengertian rekam medis Menurut Dirjen Pelayanan
Medis (1997)
“ Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan
baik yang dirawat nginap, rawat jalan, maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat”

Pengertian rekam medis menurut Peraturan Menteri

Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis
“ Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien”.
31
 Dari pengertian Permenkes dan Dirjen Yanmed
tersebut dapat dijelaskan, bahwa :

1) Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk diingat

yang dilakukan pada media pencatatan yaitu formulir
2) Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam (cetakan,
gambar, foto, suara) untuk dapat dibaca, dilihat,
didengar kembali dalam suatu media rekaman
3) Identitas pasien adalah data yang khas yang
membedakan antara individu diantaranya yaitu :
◦ Nama
◦ Tanggal Lahir/umur
◦ Jenis kelamin
◦ Alamat
◦ Status perkawinan

32
4) Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang
sosial, ekonomi dan budaya dari pasien, seperti :
◦ Agama
◦ Pendidikan
◦ Pekerjaan
◦ Identitas orang tua
◦ Identitas penanggung jawab pembayaran

5) Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara

antara pasien/ keluarga pasien dan dokter atau
tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk
memperoleh keterangan-keterangan tentang
keluhan dan penyakit yang diderita pasien.

33
Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara langsung
kepada pasien karena pasen dianggap mampu tanya
jawab
b) Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak
langsung atau dilakukan wawancara/tanya jawab pada
keluarga pasien atau yang mengetahui tentang pasien.

Allo-anamnesa dilakukan karena ;

◦ Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum dapat
mengemukakan pendapat terhadap apa yang
dirasakan)
◦ Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu
◦ Pasien tidak dapat berkomunikasi
◦ Pasien dalam keadaan gangguan jiwa
34
6) Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan
cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari
pasien.
Pemeriksaan fisik meliputi :
Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara
rinci dan sistematis
Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada
bagian tubuh yang terlihat tidak normal.
Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah
tertentu dari bagian tubuh dengan jari atau alat, guna
kemudian mendengar suara resonansinya dan meneliti
resistensinya
Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan
mendengarkan bunyi-bunyi yang terjadi karena proses
fisiologi atau patologis di dalam tubuh, biasanya
menggunakan alat bantu stetoskop.
35
7) Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu pemeriksaan medis
yang dilakukan atas indikasi tertentu guna memperoleh
keterangan yang lebih lengkap. Tujuan pemeriksaan ini
dapat bertujuan :
a) Terapeutik, yaitu untuk pengobatan
tertentu
b) Diagnostik, yaitu untuk membantu
menegakan diagnosis tertentu
Contoh: Pemeriksaan laboratorium,
Rontgen, USG, dll

36
8) Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu
berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan
yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinya untuk
menetukan pengobatan atau tindakan berikutnya.
Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya, yaitu :
a) Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu
penetapan diagnosis awal yang belum diikuti
dengan pemeriksaan yang lebih mendalam
b) Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu
sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan
karena adanya kemungkinan-kemungkinan tertentu
guna pertimbangan medis untuk ditetapkan
diagnosisnya lebih lanjut
c) Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi
sebab mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada
hasil-hasil pemeriksaan yang mendalam

37
 Diagnosis ditinjau dari segi keadaan penyakitnya, yaitu
:

Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang

diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan
yang lebih mendalam
Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi
karena berasal dari penyakit utamanya
Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-
Morbid, yaitu penyakit penyerta diagnosis utama
yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau
sudah ada sebelum diagnosis utama ditemukan.

38
9) Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan
dan diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil
penelitian pada penyakit yang bersangkutan.
Kemungkinannya yaitu :
 Cenderung baik (dubia ad bonam)
 Cenderung memburuk (dubia ad malam)

10) Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada

pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang
ditemukan dokter. Terapi dapat berupa :
 Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang
diberikan dalam bentuk obat/bahan kimia
 Terapi suportif, yaitu pengobatan yang diberikan
dalam bentuk dukungan moral utuk proses
penyembuhan pasien
 Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan
tindakan yang menyebabkan disintegrasi (tidak
utuhnya) jaringan atau organ

39
11) Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis
yang dilakukan pada seseorang berdasar atas
indikasi medis tertentu yang dapat
mengakibatkan integritas jaringan atau organ
terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa :
 Tindakan terapetik yang bertujuan untuk
pengobatan
 Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk
menegakan atau menetapkan diagnosis.
Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila
telah dilakukan informed consent, yaitu
persetujuan atau penolakan pasien yang
bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan
diterimanya setelah memperoleh informasi
lengkap tentang tindakan tersebut .

40
 Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK Dirjen
Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996 , yaitu :

1) Penerimaan pasien
2) Pencatatan
3) Pengelolaan data medis
4) Penyimpanan rekam medis
5) Pengambilan kembali (retrival)

41
Tujuan :
adalah ‘’Menunjang tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit’’. (dirjen Yanmed, 1997)
adalah ‘’Untuk secara akurat dan lengkap
mendokumentasikan sejarah kehidupan dan
kesehatan pasien, termasuk penyakit masa lalu dan
penyakit sekarang dengan penekanan pada
kejadian-kejadian yang mempengaruhi pasien
selama episode perawatan’’ (Huffman, 1999)

43
 Kegunaan Rekam Medis :
Aspek administrasi
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Aspek Medis
Dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
Aspek Hukum
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakan keadilan.
44
 Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang,
karena isinya mengandung data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek keuangan.
oAspek Penelitian
karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
Aspek Pendidikan
karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan
medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi
pengajaran di bidang profesi si pemakai.

45
Aspek Dokumentasi
Suatu berkam rekam medis mempunyai nilai
penelitian, karena isinya menyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan
rumah sakit.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara
tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di
dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
b.Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.

46
 …..Kegunaan rekam medis secara umum
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien
berkunjung dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian,
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan kepada pasien
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah
sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna
untuk keperluan peneJitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medik pasien.
h. Menjadi surnber ingatan yang harus didokumentasikan.
serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

47
i. Untuk mengidentifikasi insiden penyakit sehingga rencana
bisa disusun untuk memperbaiki kesehatan menyeluruh
j. Sebagai dasar untuk perencanaan dan pemasaran dengan
mengidentifikasi data yang perlu untuk memilih dan
mempromosikan fasilitas pelayanan kesehatan

48
 Syarat Rekam Medis yang baik/ berkualitas
‘’ One line of faded blue ink is worth 1000 memories ‘’
(Guwandi, 2005:54)

Agar rekam medis dapat digunakan serta mencapai tujuan

yang diinginkan , maka rekam medis harus memenuhi
syarat,

Menurut Sujudi,(2000) ‘’pendokumentasian informasi

medis seorang pasien termasuk pasien korban
kerusuhan/bencana ke dalam rekam medis harus tepat
waktu, up to date, cermat, lengkap, dipercaya, dan obyektif. Hal
ini mengingat informasi tersebut merupakan bukti sah dan
otentik yang dapat memberikan perlindungan hukum’’.

49
 ….Syarat Rekam Medis yang baik/ berkualitas

Sedangkan menurut hatta (Sabarguna,2004:64)

Untuk mendukung agar rekam medis menjadi
berguna maka diperlukan rekam medis yang :
a. Lengkap, meliputi ;
 Informasi yang cukup mengenai pasien
 Memberikan alasan dalam penetapan diagnosa dan
perawatan
 Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
b. Akurat
c. Terintegrasi

50
 PERMENKES R.I. NO. 269/MENKES/PER/III/2008
TENTANG REKAM MEDIS
BAB II
Pasal 2

(1)REKAM MEDIS HARUS DIBUAT SECARA TERTULIS, LENGKAP DAN JELAS

ATAU SECARA ELEKTRONIK
(2) PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DENGAN MENGGUNAKAN
TEKNOLOGI INFORMASI ELEKTRONIK DIATUR LEBIH LANJUT DENGAN
PERATURAN TERSENDIRI.
 Tata Cara Penyelenggaraan RM
Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 5
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan.
(3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien

52
Lanjutan Pasal 5
(4) Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung
(5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan.
(6) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
tertentu yang bersangkutan

53
 Kepemilikan Rekam Medis Pasal 12
(1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan
kesehatan
(2) Isi rekam medis merupakan milik pasien
(3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dalam bentuk ringkasan medis
(4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh
pasien atau orang yang diberi kuasa,
atau atas persetujuan tertulis pasien
atau keluarga pasien yang berhak
untuk itu.

54
PS. 48
(1) SETIAP DOKTER ATAU DOKTER GIGI DALAM MELAKSANAKAN
PRAKTIK KEDOKTERAN WAJIB MENYIMPAN RAHASIA
KEDOKTERAN.
(2) RAHASIA KEDOKTERAN DAPAT DIBUKA HANYA UNTUK
KEPENTINGAN KESEHATAN PASIEN MEMENUHI PERMINTAAN
APARATUR PENEGAK HUKUM DALAM RANGKA PENEGAKAN
HUKUM, PERMINTAAN PASIEN SENDIRI, ATAU BERDASARKAN
KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN.
(3) KETENTUAN LEBIH LANJUT MENGENAI RAHASIA KEDOKTERAN
DIATUR DENGAN PERATURAN MENTERI.
 KETENTUAN PIDANA
Pasal 79
Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau
denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah),
setiap dokter atau dokter gigi yang :
a. …………………
b. Dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud
pasal 46 ayat (1)
 BAB III
Pasal 6

DOKTER, DOKTER GIGI DAN/ATAU TENAGA KESEHATAN TERTENTU

BERTANGGUNG JAWAB ATAS CATATAN DAN/ATAU DOKUMEN YANG
DIBUAT PADA REKAM MEDIS
SARANA PELEYANAN KESEHATAN WAJIB MENYEDIAKAN FASILITAS YANG
DIPERLUKAN DALAM RANGKA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
 BAB IV
Pasal 8

(1) REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT WAJIB

DISIMPAN SEKURANG- KURANGNYA UNTUK JANGKA
WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERHITUNG DARI TANGGAL
TERAKHIR PASIEN BEROBAT ATAU DIPULANGKAN
(2) SETELAH BATAS WAKTU 5 (LIMA) TAHUN SEBAGAIMANA
DIMAKSUD PADA AYAT (1) DILAMPAUI, REKAM MEDIS
DAPAT DIMUSNAHKAN, KECUALI RINGKASAN PULANG
DAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(3) RINGKASAN PULANG DAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA AYAT (2) HARUS
DISIMPAN UNTUK JANGKA WAKTU 10 (SEPULUH)
TAHUN TERHITUNG TERHITUNG DARI TANGGAL
DIBUATNYA RINGKASAN TERSEBUT.
 Pasal 10

(1) INFORMASI TENTANG IDENTITAS, DIAGNOSIS, RIWAYAT

PENYAKIT, RIWAYAT PEMERIKSAAN DAN RIWAYAT PENGOBATAN
PASIEN HARUS DIJAGA KERAHASIAHANNYA OLEH DOKTER, DOKTER
GIGI, TENAGA KESEHATAN TERTENTU, PETUGAS PENGELOLA DAN
PIMPINAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN
(2) INFORMASI TENTANG IDENTITAS, DIAGNOSIS, RIWAYAT
PENYAKIT, RIWAYAT PEMERIKSAAN DAN RIWAYAT PENGOBATAN
DAPAT DIBUKA DALAM HAL : a. UNTUK
KEPENTINGAN KESEHATAN PASIEN b.
MEMENUHI PERMINTAAN APARATUR PENEGAK HUKUM DALAM
RANGKA PENEGAKKAN HUKUM ATAS PERINTAH PENGADILAN
 c. PERMINTAAN DAN/ATAU PERSETUJUAN PASIEN SENDIRI

d. PERMINTAAN INSTITUSI/LEMBAGA BERDASARKAN KETENTUANPERUNDANG-UNDANGAN

e. UNTUK KEPENTINGAN PENELITIAN, PENDIDIKAN, DAN AUDIT MEDIS, SEPANJANG TIDAK

MENYEBUTKAN IDENTITAS PASIEN.

(3) PERMINTAAN REKAM MEDIS UNTUK TUJUAN SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA AYAT (2)
HARUS DILAKUKAN SECARA TERTULIS KEPADA PIMPINAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 13
(1) PEMANFAATAN REKAM MEDIS DAPAT DIPAKAI SEBAGAI :
a. PEMELIHARAAN DAN PENGOBATAN PASIEN
b. ALAT BUKTI DALAM PROSES PENEGAKAN HUKUM, DISIPLIN KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN GIGI DAN
PENEGAKAN ETIKA KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN GIGI
c. KEPERLUAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN
d. DASAR PEMBAYAR BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
e. DATA STATISTIK KESEHATAN

(2) PEMANFAATAN REKAM MEDIS SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA AYAT (1) HURUF C YANG MENYEBUTKAN IDENTITAS
PASIEN HARUS MENDAPAT PERSETUJUAN SECARA TERTULIS DARI PASIEN ATAU AHLI WARISNYA DAN HARUS DIJAGA
KERAHASIAHANNYA

(3) PEMANFAATAN REKAM MEDIS UNTUK KEPERLUAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN TIDAK DIPERLUKAN PERSETUJUAN
PASIEN, BILA DILAKUKAN UNTUK KEPENTINGAN NEGARA

Pasal 14
PIMPINAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN BERTANGGUNG JAWAB ATAS HILANG, RUSAK, PEMALSUAN, DAN/ATAU
PENGGUNAAN OLEH ORANG ATAU BADAN YANG TIDAK BERHAK TERHADAP REKAM MEDIS
 BAB VI
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN ORGANISASI DAN
TATA KERJA SARANA PELAYANAN KESEHATAN

BAB VII
Pasal 16
(1) KEPALA DINAS KESEHATAN PROPINSI, KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA, DAN ORGANISASI PROFESI TERKAIT MELAKUKAN PEMBINAAN
DAN PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN INI SESUAI DENGAN TUGAS DAN
FUNGSI MASING-MASING.
(2) PEMBINAAN DAN PENGAWASAN SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA AYAT (1)
DIARAHKAN UNTUK MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN.

Pasal 17
(1) DALAM RANGKA PEMBINAAN DAN PENGAWASAN, MENTERI, KEPALA DINAS
KESEHATAN PROPINSI, KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA, DAPAT
MENGAMBIL TINDAKAN ADMINISTRATIF SESUAI DENGAN KEWENANGANNYA
MASING-MASING.
(2) TINDAKAN ADMINISTRATIF SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA AYAT (1) DAPAT
BERUPA TEGURAN LISAN, TEGURAN TERTULIS SAMPAI DENGAN PENCABUTAN
IZIN.
B. Falsafah dan Kegunaan Rekam Medis

A dministration
L egal
F inancial
R iset
E ducation
D ocumentation

A kurat
I nformatif
R esponsibility

64
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian MIRM 8

1. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki
regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan. (R)
2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam
medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola
rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-
undangan. (D, W)
3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin
keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini).
Elemen Penilaian MIRM 9
1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang
mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (R)
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional
pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit.
(D,O) (lihat juga AP 1)
3. Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara
periodik. (D,O,W)
4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan
tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
Elemen Penilaian MIRM 10
1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan
berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi
lainnya terkait dengan pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis,
rumah sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam
medis. (O,W)
3. Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.
Elemen Penilaian MIRM 11
1. Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses
penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik
tanpa izin. (R)
2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik
dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W)
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik
dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang
tidak sah. (D,S,W)
4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis
menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak
 Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.
Elemen Penilaian MIRM 12
1. Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
Elemen Penilaian MIRM 13
1. Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis
dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik
untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
penunjang. (R)
2. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen,
rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien. (D,O)
3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit
penomoran rekam medis untuk setiap pasien. (D,W,O)
4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap,
gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (D,O)
5. Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat
juga AP)
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan,
dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional pemberi asuhan (PPA)
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).

Elemen Penilaian MIRM 13.1

1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
yang ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh
PPA (R)
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien. (D,O)
3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung
diagnosis. (D,O)
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan,
dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional pemberi asuhan (PPA)
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).

Elemen Penilaian MIRM 13.1

4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi
justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O)
5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)
6. Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam
medis. (D,O,W)
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan,
ringkasan kondisi pasien keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak
lanjut asuhan.
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1
1. Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat
waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan
keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
4. Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut
asuhan. (D,O)
 Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk
mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan
format rekam medis.
Elemen Penilaian MIRM 13.2
1. Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang
mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi.
(R)
2. Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu yang
mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D.W)
3. Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis
dan memahami cara melakukan koreksi. (W,O)
 CATATAN
Prinsip pengisian rekam medis menurut akreditasi KARS/ JCI adalah :
◦ Time Line (tepat waktu pengisian, tepat penulisan tanggal dan waktu)

◦ Completeness (lengkap pengisian serta legalisasi nama dan tanda tangan petugas)

◦ Keterbacaan ( termasuk standarisasi penulisan singkatan diagnosa/ tindakan medis)

Setiap penulisan harus dicantumkan

Contoh Koreksi Catatan Pada RM
Standar MIRM 13.3
Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam
medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

Elemen Penilaian MIRM 13.3

1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
dengan jelas PPA yang mengisi. (D,O)
2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
(D,O)
Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan
evaluasi atau review rekam medis.
Elemen Penilaian MIRM 13.4
1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan
review rekam medis secara berkala. (R)
2. Rekam medis pasien di-review secara berkala. (D,W)
3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)
4. Fokus review adalah pada (D,W)
5. Proses review tketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan
rekam medis.Termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan. (D,W)
6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat
dan pasien yang sudah pulang. (D,W)
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah
sakit. (D,W)
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.
Elemen Penilaian MIRM 14
1. Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi
terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis
berdasar atas peraturan perundang-undangan. (R)
2. Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)
UU Praktik Kedokteran
Pasal 48 (2)
◦Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya
untuk kepentingan kesehatan pasien,
memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum,
permintaan pasien sendiri, atau
berdasarkan ketentuan perundang-
undangan.

80
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua
pasien rawat inap.
Elemen Penilaian MIRM 15
1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis,
dan pemeriksaan diagnostik. (D,W)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,
diagnosis, dan komorbiditas lain. (D,W)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang
telah dikerjakan. (D,W)
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status
present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan
dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga. (D,W)