Manajemen

Rekam Medis

dr. Zia’ul Fatwa Andini Yusuf

UNIVERSITAS BINA BANGSA

LOGO
ADMINISTRASI RUMAH SAKIT
 TUJUAN

Fungsi rekam medis

Manajemen RM secara umum

Memahami
Kebutuhan sumber daya manusia

Kebutuhan fasilitas
 OUTLINE

1 Pengertian umum

2 Fungsi rekam medis

Tanggung jawab rekam medis

3
Sistim penomoran,
4 Penamaan & penyimpanan

5 Fasilitas

6 Sumber daya manusia

PENGERTIAN REKAM MEDIS

 Berkas yang berisi catatan dan

dokumen tentang
 identitas, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain
 yang telah diberikan kepada
pasien

Permenkes nomor 269/2008

 JENIS REKAM MEDIS

 Rekam medis manual (paper based documents) adalah lembar administrasi dan
medis yang diolah, ditata dan disimpan secara manual

 Pelayanan rekam medis manual dan registrasi kompterisasi. Rekam medis

berbasis komputerisasi, namun masih terbatas hanya pada pendaftaran
(admission), data pasien masuk (transfer), dan pasien keluar termasuk
meninggal (discharge). Pengolahan masih terbatas pada sistem registrasi secara
komputerisasi. Sedangkan lembar administrasi dan medis masih diolah secara
manual
 Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan
terbatas. Pelayanan rekam medis yang diolah
menjadi informasi dan pengelolaannya secara
komputerisasi yang berjalan pada satu sistem
secara otomatis di unit kerja manajemen
informasi kesehatan.
 Pelayanan Sistem Informasi Terpadu.
Computerized Patient Record (CPR), yang
disusun dengan mengambil dokumen langsung
dari sistem image dan struktur system dokumen
yang telah berubah
 Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan
(MIK) dengan Rekam Kesehatan Elektronik.
Sistem pendokumentasian telah berubah dari
Electronic Medical Record (EMR) menjadi
Electronic Patient Record sampai dengan tingkat
yang paling akhir dari pengembangan Health
Information System, yakni Electronic Health
Record (EHR) – Rekam Kesehatan Elektronik
ISI REKAM MEDIS (Permenkes 269/2008}

Rawat jalaninap
Rawat : Gawat darurat
a. identitas,
a. identitas pasien, a.Identitas,
b. Tanggal
b. & waktu
tanggal & b.Kondisi saat tiba
c. Anamnesis
waktu, c.Id pengantar
d. hasil pemeriksaan fisik d.Tanggal & waktu
c. anamnesis, e.Anamnesis
penunjang medik
e.
d. diagnosis,
diagnosis, f.hasil pemeriksaan
f. e. rencana
rencana pelaksanaan
fisik penunjang medik
pelaksanaan, g.diagnosis,
g. tindakan / pengobatan,
f.persetujuan
tindakantindakan
/ h.tindakan /
h. pengobatan
pengobatan,
medis,
i.Ringkasan kondisi
i. g. pelayanan
catatan lain,
observasi klinis seb keluar ugd
dan
h. hasil pengobatan,
odontogram j.Nama dan tanda
j. i.Ringkasan pulang
persetujuan tangan
k. Nama dan tanda
tindakan . tangan k.Sarana transport
l. Pelayanan lain
   l.Pelayanan lain
m. odontogram (gigi),
 OUTLINE

1 Pengertian umum

2 Fungsi rekam medis

Tanggung jawab rekam medis

3
Sistim penomoran,
4 Penamaan & penyimpanan

5 Fasilitas

Sumber daya manusia

6
 Fungsi rekam medis

ALF
 Administratif R ED
 Legal (hukum)
 Finansial
 Riset
 Edukasi
 Dokumentasi
1. Administrasi (Administration). Suatu berkas rekam
medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Hukum (Legal). Suatu berkas rekam medis

mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan
3. Keuangan (Financial). Suatu berkas rekam medis
mempunyai nilai uang karena isinya menyangkut data
dan informasi yang dapat digunakan dalam menghitung
biaya pengobatan/tindakan dan perawatan. 

4. Penelitian (Research). Suatu berkas rekam medis

mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat dipergunakan dalam
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan.
5. Pendidikan (Education). Suatu berkas rekam medis
mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan/kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan. 

6. Dokumentasi (Documentation). Suatu berkas rekam

medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan
dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban.
KEGUNAAN REKAM MEDIS 1

 Alat komunikasi antara dokter

dengan tenaga kesehatan lain.
 Dasar merencanakan
pengobatan/perawatan
 Bukti tertulis tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan
pengobatan
 Bahan analisa, penelitian dan
evaluasi kualitas pelayanan
 KEGUNAAN REKAM MEDIS 2

 Melindungi kepentingan hukum

 Menyediakan data penelitian dan
pendidikan
 Dasar perhitungan biaya pelayanan
 Sumber ingatan sebagai bahan
pertanggung jawabab dan laporan.
 TUJUAN UTAMA (PRIMER) RM

 Pasien
  keberadaan pasien (identitas)
 Pelayanan pasien
  dokumen pelayanan yang telah diberikan
 Manajemen pelayanan
  analisis mutu pelayanan
 Menunjang pelayanan
  komunikasi antar klinik
 Pembiayaan pelayanan
  analisis pembiayaan pelayanan
 TUJUAN SEKUNDER RM

 Edukasi
 Peraturan / regulasi
 Riset
 Pengambilan kebijakan
 Industri
 OUTLINE

1 Pengertian umum

2 Fungsi rekam medis

Tanggung jawab rekam medis

3
Jenis rekam medis,
4 Sistim penomoran,
Penamaan & penyimpanan
5 Fasilitas

6 Sumber daya manusia

 TANGGUNG JAWAB THD RM

1 2 3 4 4

KOMISARIS PARA UNIT

DIREKSI KERJA PROFESIONAL
/ DOKTER
REKAM REKAM
PEMILIK
MEDIS MEDIS
 KOMISARIS/PEMILIK

 Perencanaan korporat
 Memelihara mutu pelayanan
 Mengesahkan kebijakan, perencanaan
dam mekanisme administratif
 Menentukan direksi
 Bertanggung jawab atas institusi
pelayanan kesehatan

TANGGUNG JAWAB THD RM

 DIREKSI

 Menyetujui anggaran untuk implementasi

Sistim informasi kesehatan
 Menyediakan staf dan fasilitas
 Menegakkan regulasi, kebijakan dan
standar untuk manajemen informasi
kesehatan (RM)
 Melindungi informasi kesehatan
 Menjalankan operasional fasilitas
pelayanan kesehatan
TANGGUNG JAWAB THD RM
 PARA DOKTER

 Melakukan review thd aturan, regulasi,

kebijakan & standar RM
 Berpartisipasi thd format & isi RM
 Melakukan kualifikasi thd keanggotaan
dokter
 Melakukan validasi dalam pengisian
RM

TANGGUNG JAWAB THD RM

 UNIT KERJA REKAM MEDIS

 Memelihara sistim penyimpanan dan

pengambilan informasi kesehatan
 Menyiapkan kerahasiaan, keamanan,
penyatuan dan akses informasi kesehatan
 Melakukan koding & klasifikasi informasi
kesehatan
 Mengorganisasi, memproduksi &
menyebarkan informasi kesehatan

TANGGUNG JAWAB THD RM

 PROFESIONAL REKAM MEDIS

 Koordinasi pengumpulan data

 Memonitor penyatuan informasi
 Memastikan bahwa informasi kesehatan hanya diakses oleh
yang berhak
 Melakukan orgnisasi, analisis dan evaluasi informasi
kesehatan
 Memberikan konsultasi ttg informasi kesehatan dengan unit
kerja lain
 Mengkompilasi statistik kesehatan
 Mengkode diagnosis, terapi & tindakan
 Memasukkan dan mengambil informasi kesehatan
 Memonitor standar dan regulasi menejemen informasi.

TANGGUNG JAWAB THD RM

 OUTLINE

1 Pengertian umum

2 Fungsi rekam medis

Tanggung jawab rekam medis

3
Sistim penomoran,
4 Penamaan & penyimpanan

5
Sumber daya manusia

6 Fasilitas
 Sistem penamaan

 Nama pasien merupakan identitas yang

dituliskan dalam rekam medis.
o Nama sendiri,
o Nama marga / keluarga
o Gelar
o Status perkawinan
o Bayi baru lahir
 Sistem penomoran

 Untuk identifikasi di saryankes pasien diberikan

nomor rekam medis.
 Berikut adalah bbrp cara penomoran:
1. Serial numbering system
 setiap kali datang diberi nomor baru
2. Serial unit numbering system
 Setiap kali datang diberi nomor baru, berkas RM
lama digabung ke nomor baru
3. Unit numbering system
 Pasien hanya diberi 1 nomor untuk semua
pelayanan
 Sistem penyimpanan

 Straight numeric filing

 Diurutkan sesuai nomor urut rekam medis
 Middle digit filing
 Nomor pasien dibagi 3 bag
 2 angka kelompok tengah dipakai sebagai acuan
pengelompokan
 Dikelompokkan menjadi 100 nomor (00 – 99)
 Terminal digit filing
 Nomor pasien dibagi 3 bag
 2 digit terakhir dipakai sebagai acuan pengelompokan
 Dikelompokkan menjadi 100 nomor (00 – 99)
 Contoh

Straight Terminal Midle

46 – 45 – 24 46 – 45 – 24 58 – 78 – 96
46 – 45 – 26 47 – 46 – 24 58 – 78 – 98
48 – 47 – 24 58 – 78 – 99
46 – 45 – 27
46 – 45 – 28 49 – 48 – 24 59 – 78 – 00
46 – 45 – 29 50 – 49 – 24 59 – 78 – 01
51 – 50 – 24 46 – 78 – 02
46 – 45 – 30
46 – 45 – 31 52 – 54 – 24 47 – 78 – 03
 Tempat penyimpanan

Sentralisasi Desentralisasi
 RM pasien rawat jalan,  RM rawat inap disimpan
rawat inap & gawat di unit kerja RM,
darurat disimpan dalam 1 sedangkan RM rawat
lokasi unit kerja RM jalan dan gawat darurat
 Duplikasi < disimpan di lokasi
 Biaya Alat dan ruang < pelayanan
 Lebih mudah dikontrol  Duplikasi >
 Biaya Alat dan ruang >
 Lebih sulit dikontrol
 Butuh banyak SDM
 OUTLINE

1 Pengertian umum

2 Fungsi rekam medis

Tanggung jawab rekam medis

3
Sistim penomoran,
4 Penamaan & penyimpanan

5 Fasilitas

6 Sumber daya manusia

 Macam ruang yang dibutuhkan

1. Tempat pendaftaran pasien

2. Ruang penyimpanan file
3. Ruang proses pengolahan berkas RM
4. Ruang pengolahan data (pelaporan)
5. Ruang kepala unit kerja RM dan ruang
rapat
6. Ruang istirahat pegawai (wc dan kamar
mandi, tempat ibadah)
 Ruang penyimpanan berkas

 Luas disesuaikan dengan

 jumlah berkas RM yang akan disimpan (dengan perhitungan 5
tahun ke depan)
 Sistim penyimpanan (straight, terminal, midle digit)
 Cara penyimpanan  sentralisasi / desentralisasi
 Ukuran berkas RM
 Jenis Rak yang digunakan
 Lokasi
 Dekat dengan poliklinik dan unit gawat darurat
 Lingkungan
 Perhatikan pencahayaan, suhu dan kelembaban
 Berkas Rekam Medis

1. Kertas
 Bahan kertas  disimpan minimal 5 tahun sejak pasien terakhir
datang ke saryankes
 Perlu pelindung berkas (folder)
 Ukuran berkas standart (misalnya : A4)
 Ditetapkan format baku
2. Elektronik: Sistem harus menjamin
 Kemudahan akses untuk pelayanan
 kemanan dari akses yang tidak berhak,
 Keamanann dari kerusakan sistim atau bencana
 Autentifikasi
 Peralatan
 Rak
 u penyimpanan berkas RM manual / kertas
 Jumlah disesuaikan dengan ukuran dan jumlah berkas RM
 Rak terbuka / tertutup , statis / bergerak
 Outguide
 Sebagai petunjuk keberadaan berkas RM ketika tidak berada di rak
penyimpanan
 Komputer
 Hard ware  jaringan, server, terminal komputer
 Mebelair
 Meja kursi, almari sesuai kebutuhan dan jumlah SDM
 Alat tulis kantor
 Sesuai dengan banyak dan jenis kegiatan maupun laporan yang harus
dihasilkan.
 OUTLINE

1 Pengertian umum

2 Fungsi rekam medis

Tanggung jawab rekam medis

3
Sistim penomoran,
4 Penamaan & penyimpanan

5 Fasilitas

6 Sumber daya manusia

 Kebutuhan SDM

 Jumlah SDM
  tgt jumlah dan jenis pelayanan
 Macam SDM minimal dapat memenuhi fungsi :
 Registrasi pasien (rajal, ranap, gadar)
 Penyimpanan & penyediaan kembali berkas RM
 Pengolahan data  informasi, pelaporan.
 Penyediaan informasi u keperluan administrasi
(asuransi, hukum, penelitian, pendidikan).
 Pendidikan:
 Minimal ada 1 orang D3 RM u saryankes kecil.
 Pengembangan SDM

Penyegaran
peningkatan wawasan Seminar

Rekam medis dasar

ICD 10, ICD 9 CM,
Statistik, dll Pelatihan

U pegawai baru
/ rotasi On the job training

Rekruitmen
pegawai
Pendidikan formal
 Pengembangan karier
 Pelaksana umum
 Koordinator/ supervisor/ pimpinan unit
kerja
 Spesialisasi
 Koder
 Analis data dan informasi
 Registrar
 Dll
 Konsultan
 KOMPETENSI PEREKAM MEDIS

1. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit, masalah-

masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan
tindakan medis.
2. Aspek hukum dan etika profesi
3. Manajemn rekam medis dan informasi
kesehatan
4. menjaga mutu rekam medis
5. Statistik kesehatan
6. manajemen unit kerja manajemen informasi
kesehatan / rekam medis
7. Kemitraan profesi.
LOGO
 Icd 10 typhoid fever
 Icd 9 90.59