TUGAS individu

Dokumentasi
“ sistem pengumpulan data rekam medik”
DOSEN PENGAMPUH : Flora Niu S.ST,M.Keb

DI SUSUN OLEH

Nur Asyisya

NIM.P07124219024

SEMESTER III

KEBIDANAN

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAYAPURA

TAHUN AJARAN 2020/2021

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena perkenannyalah

Makalah DOKUMENTASI yang membahas tentang sistem pengumpulan data
rekam medik .

Penulis menyadari masih banyak kekurangan-kekurangan yang mungkin

kita temui dalam makalah yang kami buat ini. Namun sekiranya makalah ini dapat
membantu kami selaku mahasiswa D-III kebidanan poltekes jayapura dalam
mempelajari mata kuliah DOKUMENTASI .

Semua kritik dan saran untuk memperbaiki makalah ini sangat kami
harapkan. Dan bagi semua pihak yang telah membantu sampai selesainya makalah
ini kami sampaikan terima kasih.

JAYAPURA17 NOVEMBER 2020

PENULIS
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

Kata pengantar

DAFTAR ISI

Bab I Pendahuluan

A.Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan materi

Bab II pembahasan

A. sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit.

B. sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas.
C. sistem pengumpulan data rekam medik Praktek Mandiri Bidan (PMB).
D. sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan.
E. sistem dokumentasi pelayanan rawat inap.

Bab III Penutup

A. Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Sesuai dengan penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Pasal 46
Ayat 1, rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi mengenai identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
Rekam medik memuat informasi mengenai pasien, memberikan alasan dalam penetapan
diagnosis dan perawatan dan serta mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan dan
tindakan yang diberikan kepada pasien.
Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah: menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan di institusi pelayanan
kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain: aspek administrasi, aspek legal,
aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi dan aspek dokumentasi.
Untuk memenuhi aspek administrasi, rekam medik harus berisi tindakan kesehatan yang
dilakukan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Untuk memenuhi aspek legal, rekam medik
harus memberi jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan
hukum serta penyediaan bahan dan tanda bukti untuk menegakan keadilan. Untuk memenuhi
aspek finansial rekam medik harus dapat dipergunakan dalam menilai biaya yang telah dan
akan dikeluarkan.
Untuk memenuhi aspek riset informasi dalam rekam medik dapat dipergunakan
sebagai bahan penelitian dan pengembangan iptek dibidan lesehatan. Untuk memenuhi
aspek edukasi, informasi dalam rekam medik berisi perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan pada pasien. Infomasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi beberapa profesi kesehatan. Untuk memenuhi aspek dokumentasi, informasi
dalam rekam medik merupakan sumber ingatan yang harus di dokumentasikan sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.
 Seperti halnya manfaat dokumentasi, rekam medik pasien ini juga mempunyai beberapa
manfaat, antara lain:
1. Pengobatan pasien
Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit.Selain itu,rekam medik juga memuat perencanaan
pengobatan,perawatan dan tindakan medis yang harus dilakukan pada pasien.
2. Peningkatan kualitas pelayanan
Rekam medik yang dibuat jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan.
Tenaga medis akan mendapatkan perlindungan dan akan mendukung pencapaian
kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan penelitian
Rekam medik merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,pelayanan
medis,pengobatan dan tindakan medis.Rekam medis bermanfaat untuk memberikan
informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian didunia kesehatan.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dan pelayanan kesehatan disuatu institusi kesehatan,catatan tersebut dapat
dipakai sebagai pembuktiaan pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik kesehatan
Rekam medik dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, melalui data
rekam medis dapat mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan
jumlah penderita penyakit-penyakit tertentu
6. .Pembuktian masalah hukum,disiplin dan etik
Rekam medik merupakan alat bukti tertulis utama dalam kasus hukum
kesehatan.Rekam medik sangat bermanfaat dalam menyelesaikan masalah hukum,
disiplin dan etik pelayanan kesehatan.

Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan
informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Beberapa informasi dalam rekam
medis yang mengandung nilai kerahasiaan antara lain: hasil wawancara, pemeriksaan,
 diagnosis, pengobatan, tindakan medis, dan catatan perkembangan. Identitas merupakan
informasi dalam rekam medis yang tidak mengandung nilai kerahasiaan, tetapi harus
tetap waspada.

B. Rumusan masalah
1. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit?
2. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas?
3. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek Mandiri (BPM)?
4. Bagaimana sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan ?
5. Bagaimana sistem dokumentasi pelayanan rawat inap ?

C. Tujuan
F. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit.
G. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas.
H. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek Mandiri
(BPM).
I. Untuk megetahui sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan.
J. Untuk mengetahui sistem dokumentasi pelayanan rawat inap.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Sistem pengumpulan data rekam medic di rumah sakit

Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat dirumah sakit, yaitu: catatan medis
umum, formulis rujukan, ringkasan pasien pulang dan surat kematian. Data yang disimpan
tidak perlu banyak, tetapi mencukupi kebutuhan, misalnya catatan klinis pasien yang harus
diarsipkan menurut kebijakan tempat pelayanan. Catatan asuhan pada pasien harus
disesuaikan dengan laporan kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS.
Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi jumlah pasien yang
dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien meninggal, kondisi utama pasien
menurut umur dan jenis kelamin serta catatan tentang kekurangan obat, alat, dan petugas.
Apabila catatan asuhan pada pasien ini dibutuhkan untuk kepentingan administrasi lain
pastikan bahwa nama dan nomor identifikasi dapat dihubungkan dengan catatan lainnya.
Catatan tentang asuhan pada pasien ini disimpan untuk minimal satu tahun
Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian.
1. Bagian pertama dari catatan medis ini adalah catatan pasien yang dirawat, meliputi:
alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan lain seperti
keadaan ibu dan keluarga. Catatan pada bagian ini disusun dalam bentuk penyataan
singkat (checklist).
2. Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien adalah, pengamatan lanjutan selama
dirawat. Catatan ini terdiri atas: catatan harian pasien yang dibuat oleh dokter dan
catatan harian yang dibuat bidan/perawat. Catatan dokter merupakan intruksi terapi,
nutrisi dan hasil pengamatan serta keadaan klinis yang ditemukan. Catatan tersebut
disusun dalam bentuk kolom selama pasien dalam masa perawatan dan pengobatan.
Catatan ini merupakan catatan rahasia terbatas hanya untuk kepentingan medis bagi
pasien dan orang tuanya yang tersimpan didekat pasien.
 Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi orang atau
keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan lanjutan. Catatan ini
memuat data pasien selama dirawat, meliputi: tanggal, masuk rumah sakit, lama dirawat,
indikasi dirawat, perjalanan penyakit, terapi yang telah diberikan, diagnosis akhir dan
intruksi selama dirumah, mencakup terapi yang diberikan, lamanya, serta catatan
lanjutan selama kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang pertama adalah penerimaan
pasien. Penerimaan pasien dirumah sakit ada dua cara yaitu, pasien rawat jalan dan
pasien rawat inap. Pasien rawat jalan bisa diterima melalui poliklinik maupun unit gawat
darurat. Pasien yang datang melalui poliklinik bidan datang langsung maupun datang
dengan perjanjian. Menurut kedatangannya pasien rawat jalan dibedankan menjadi dua
yaitu pasien baru dan pasien lama yang datang kerumah sakit setelah mendapat
pelayanan di polklinik bisa langsung pulang, dirujuk kerumah sakit lain atau menjalani
rawat inap.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang kedua adalah pencatatan
(recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem pernomoran, sistem
pernomoran ini meliputi: nomor seri pasien, unit kunjungan pertama pasien, dan seri unit
kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang ketiga adalah pengolahan data.
Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data, kemudian dianalisis dan disajikan
dalam bentuk informasi.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang keempat adalah penyimpanan
(filling). Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitu secara sentralisasi dan
desentralisasi. Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi), berkas rekam medik rawat
jalan, rawat inap dan rawat darurat disimpan dalam arsip tunggal dan satu lokasi
(sentral). Pada penyimpanan tidak terpusat (desentralisasi), berkas rekam medik masing-
masing unit (rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat), disimpan di unit masing-
masing. Penyimpanan sentralisasi mampunyai beberapa keuntungan, antara lain:
mencegah duplikasi data, efesiensi penggunaan ruang dan peralatan, prosedur dan
kebijakan kegiatan terstandarisasi, memudahkan control dan keamanan berkas serta
supervise petugas penyimpanan lebih konsisten.
 Penyimpanan data biasa dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir (Terminal
Digit Filling Sistem). Kelompok angka pada nomor seri rekam medik biasanya terdiri
dari 6 digit yang dibagi menjadi tiga kelompok angka. Kelompok angka pertama adalah
dua digit terakhir menunjukan rak penyimpanan. Kelompok angka kedua adalah dua
digit di tengah, menunjukan sub rak. Kelompok angka ketiga adalah dua digit pertama
(paling kiri), menunjukan urutan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang kelima adalah
pengambilan/peminjam berkas, dilakukan dengan cara mengisi “requisation slip” yang
berisi: nomor rekam medik, nama pasien, unit meminjam dan tanggal peminjaman. Pada
saat berkas rekam medik sedang keluar dari rak penyimpanan (sedang dipinjam), maka
tempat berkas tersebut diganti dengan berkas “outguide”.
Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di rumah sakit,
antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus diperiksa dan diurutkan
dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali. Penyimpanan hanya dilakukan oleh
petugas penyimpanan berkas. Berkas dengan folder yang sobek harus segera diperbaiki
dan lembaran yang lepas harus segera disatukan dengan file induk.
Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan kesalahan letak
dan berkas yang belum kembali diletakkan outguide. Petugas file bertanggung jawab
terhadap kerapian dan keteraturan rak file. Berkas yang sedang dalam proses atau
digunakan untuk keperluan lain harus berada di lokasi yang jelas. Harus tersedia
prosedur tertulis tentang penyimpanan berkas. Berkas rekam medik yang tebal dapat
dibagi atas beberapa volume, tetapi diarsipkan bersama pada satu lokasi.

B. System pengumpulan data rekam medic di puskesmas

Tata cara atau prosedur penerimaan dan perawatan pasien di puskesmas untuk tiap-tiap
puskesmas berbeda-beda. Pada dasarnya sistem dokumentasi puskesmas sama dengan sistem
pendokumentasian di rumah sakit. Pencatatan dan pengumpulan data di puskesmas dan
bidan praktik swasta tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku rekam medis.
Pencatatan di puskesmas dibagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di Unit
Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat tiga jenis pelayanan, yaitu
pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan keluarga berencana. Pada
 pelayanan ibu hamil, pencatatannya meliputi: kartu ibu/status ibu, buku KIA, register kohort
ibu hamil, Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KIA, dan buku register ibu
hamil.Pencatatan pada pelayanan kesehatan anak, antara lain: kartu anak/status anak, buku
KIA, register kohort anak dan buku register anak. Pencatatan pada pelayanan KB, lembar
persetujuan tindakan medik (informed consent), buku register KB dan laporan bulanan
klinik KB.
Selain melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga melayani pasien rawat inap.
Pada puskesmas yang melayani rawat inap, khususnya pelayanan persalinan, pencatatan
pasien meliputi: kartu rawat inap, surat persetujuan perawatan, lembar observasi persalinan,
asuhan kebidanan, kartu hitungan 10 aktivitas janin untuk ibu hamil dengan umur kehamilan
lebih dari 41 minggu, status bayi baru lahir, surat rujukan, surat keterangan kelahiran dan
surat keterangan kematian.

Setelah pasien masuk ruang perawatan, maka pasien akan mendapatkan beberapa
formulir untuk kelengkapan data. Formulir-formulir tersebut antara lain: Surat Pesetujuan
Perawatan Puskesmas, yang ditandatangani oleh keluarga pasien dan petugas puskesmas;
Surat Pernyataan Persetujuan dilakukan tindakan medis/diagnostik/terapetik, ditandatangani
oleh keluarga pasien, petugas puskesmas dan saksi dari keluarga pasien, atau petugas
puskesmas.

C. System pengumpulan data rekam medic praktik mandiri bidan ( PMB )

kita akan membahas tentang rekam medik yang ada di Bidan Praktik Mandiri (PMB).
Bidan praktik mandiri adalah salah satu bentuk layanan kepada ibu hamil, bersalin, nifas,
dan bayi baru lahir yang dilakukan oleh seorang bidan. Dalam melaksanakan tanggung
jawabnya sebagai seorang bidan di PMB, diperlukan suatu sistem pencatatan sebagai bukti
tanggung gugat atas kerjanya.
Pencatatan dan pengumpulan data di PMB tercatat dalam beberapa formulir dan buku-
buku rekam medik seperti kartu ibu/status ibu, informed conset, buku KIA, lembar
observasi, kartu anak/status anak, kartu status peserta KB, kartu peserta KB. Selain beberapa
formulir tersebut, ada beberapa blangko yang harus disiapkan di sebuah PMB. Blangko
blangko tersebut antara lain surat keterangan cuti bersalin/sakit, surat kelahiran, surat
 kematian, dan surat rujukan. PMB juga harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan
pencatatan dan pelaporan. Buku-buku tersebut antara lain: buku inventaris, buku rujukan,
buku kas bulanan, buku stok obat, buku pelayanan KB, buku catatan kelahiran, buku catatan
kematian, dan buku rencana kerja bulanan dan tahunan.

D. Sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan

Ketika klien di rumah sakit, mereka bisa berstatus sebagai klien rawat jalan ataupun rawat
inap. Berdasarkan segi pelayanan, data klien rawat jalan dibedakan menjadi dua yaitu klien
yang dapat menunggu dan klien yang harus segera ditolong. Yang dimaksud dengan klien
yang dapat menunggu mendapatkan pelayanan adalah klien berobat jalan yang datang
dengan perjanjian dan klien yang datang dengan tidak dalam keadaan gawat.
Di atas kita sudah membahas tentang status klien, sekarang kita akan membahas tentang
jenis kedatangan klien. Jenis kedatangn klien dapat dibedakan menjadi dua yaitu klien baru
dan klien lama. Yang dimaksud klien baru adalah klien yang baru pertama kali datang ke
rumah sakit untuk berobat. Sedangkan klien lama adalah klien yang pernah datang
sebelumnya ke rumah sakit untuk berobat.
Berdasarkan kedatangannya, klien datang ke rumah sakit bisa karena kiriman (rujukan)
dari dokter praktik mandiri, dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas, Praktik Mandiri
Bidan atau jenis pelayanan kesehatan lainnya, atau klien datang atas kemauan sendiri.
A) PROSEDUR PENERIMAAN KLIEN RAWAT JALAN
1. Klien baru
Kita ketahui bersama bahwa setiap klien baru diterima di tempat penerimaan klien
(TPP) dan akan memperoleh nomor klien yang akan digunakan sebagai kartu
pengenal. Kartu pengenal harus dibawa pada saat kunjungan berikutnya di rumah
sakit yang sama, baik sebagai klien rawat jalan ataupun klien rawat inap. Petugas
rumah sakit akan mewawancarai setiap klien baru yang datang untuk mendapatkan
data identitas dan akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat klinik. Data pada
ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi dokter penanggung jawab klinik, nomor
klien (nomor rekam medik), nama klien, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin,
status keluarga, agama dan pekerjaan. Setelah data terkumpul ( riwayat klinik), akan
 digunakan sebagai dasar pembuatan kartu indeks utama klien ( KIUP). Sangat
menarik bukan rangkaian langkah dalam penerimaan klien baru rawat jalan.
Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik, klien akan menerima
beberapa kemungkinan kelanjutan layanan, antara lain:
a. Klien boleh pulang.
b. Klien diminta datang kembali. Klien diberi slip pernjanjian oleh petugas poliklinik
untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
c. Klien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain yang lebih tinggi.
d. Klien harus menjalani rawat inap.
2. Klien lama
Saudara-saudara, kita tadi sudah berbicara tentang klien baru, sekarang kita akan
membahas tentang klien lama. Klien lama adalah klien yang datang ke tempat layanan
kesehatan dimana dia sudah tercatat sebagai klien ditempat layanan tersebut baik datang
dengan dengan masalah kesehatan yang sama ataupun berbeda. Klien lama, langsung
mendaftar ke tempat penerimaan klien yang telah ditentukan. Kedatangan klien lama ini
dapat dibedakan:
a. Klien yang datang dengan perjanjian.
b. Klien yang datang tidak dengan perjanjian.

3. Klien gawat darurat

Kita sudah mengenal klien baru dan klien lama. Mari kita sekarang membahas tentang
klien gawat darurat. Pasien gawat darurat adalah klien yang membutuhkan pelayanan
segera untuk menyelamatkan nyawa klien. Klien gawat darurat akan didahulukan dalam
mendapatkan pelayanan dibandingkan dengan klien baru maupun klien lama. Prosedur
penerimaannyapun berbeda dengan klien baru dan klien lama. Layanan klien gawat
darurat dibuka selama 24 jam. Untuk penyelesaian administrasi dilakukan setelah klien
mendapatkan pelayanan yang diperlukan. Seperti kita ketahui, bahwa klien gawat darurat
akan mengalamai beberapa kemungkinan layanan lanjutan, seperti:
a. Klien diperbolehkan pulang langsung setelah mendapatkan layanan yang memadai.
b. Klien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit yang lebih memadai.
c. Klien harus menjalani rawat inap.
E. System dokumentasi pelayanan rawat inap
Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi tiga kelompok yaitu: pasien
tidak urgen, pasien urgen tapi tidak darurat, dan pasien gawat darurat. Pada pasien yang
tidak urgen penundaan perawatan pasien tidakakan menambah gawat penyakitnya. Pasien
yang urgen tapi tidak darurat dapat di masukan ke dalam daftar tunggu. Pasien emergency
atau gawat darurat, harus langsung/prioritaskan untuk segera mendapatkan perawatan.
Ketentuan umum penerimanaan pasien rawat inap, antara lain: semua pasien yang
menderita segala macam penyakit, diterima di sentral opname pada waktu yang ditetapkan,
kecuali kasus darurat; Diagnosis medis harus tercantum dalam surat permintaan dirawat;
Sedapat mungkin menyertakan tanda tangan persetujuan untuk tindakan; Pasien dapat di
terima untuk menjalani rawat inap apabila ada rekomendasi dokter, atau dikirim oleh
dokter poliklinik /unit gawat darurat .
Prosedur penerimaan rawat inap
a. Pasien tidak urgen atau pasien urgen tetapi tidak darurat .
1) Pasien tidak memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat.
2) Setiap saat pasien atau keluarganya dapat menanyakan pada sentral opname apakah
ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
3) Apabila ruangan sudah tersedia, maka: pasien bisa segera mendaftar di tempat
penerimaan pasien rawat inap (TPPRI)
4) Pada saat mendaftar, pasien akan mendapat penjelasan mengenai kapan dapat masuk
ruangan, bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya dan peraturan pasien rawat
inap.
5) Petugas TPPRI akan membuatkan kartu identitas pasien dirawat, kartu identitas pasien
dirawat minimal berisi nama lengkap pasien, jenis kelamin pasien, nomor rekam medik,
nama ruangan dan kelas, diagnosa awal (diagnosa kerja), serta nama dokter yang
mengirim.
6) Apabila pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat maka TPPRI akan
menghubungi bagian rekam medik untuk meminta nomor catatan medis.
7) Petugas TPPRI juga akan segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan
pemabayaran uang muka.
8) Apabila pembayaran uang muka telah selesai, maka pasien diantar ke ruangan petugas.
b. Pasien gawat darurat
1) Pasien yang sudah menjalani pemeriksaan dan membawa surat pengantar untuk dapat di
rawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau keruangan perawatan
sementara.
2) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral opname mendatangi
pasien/keluarganya untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
3) Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis untuk mengetahui
apakah pasien pernahh dirawat/berobat ke rumah sakit.
4) Bagi pasien yang pernah berobat atau di rawat maka rekam mediknya segera di kirim ke
ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah di milikinya.
5) Bagi pasien yang belum pernah di rawat atau berobat ke rumah sakit maka di berikan
nomor rekam medis.
6) Petugas sentral opname harus selalu memberitahukan ruang penampungan sementara
mengenai situasi tempat tidur di ruang perawat.

Setelah tiba diruang perawatan, pasien rawat inap intensif/gawat darurat di terima
oleh petugas dan diberikan tanda pengenal petugas segera menambah formulir-fomulir
yang diperlukan untuk keperluan pencatatan. Perawatan petugas mencatat semua data
perawatan yang diberikan dari mulai dari pasien tiba di ruang sampai dengan pasien
tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.
Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerimaan pasien rawat
inap, adalah: petugas yang kompeten, cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear
cut), ruang kerjanya yang menyenangkan dan lokasi penerimaan pasien yang tepat.
Beberapa aturan penerimaan pasien rawat inap, antara lain:
1) Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien dirumah sakit.
2) Bagian penerimaan pasien harus segera memberi tahukan bagian-bagian lain terutama
bagian yang berkepentingan langsung.
3) Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien,apabila pasien diijinkan
meninggalkan rumah sakit.
4) Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang
tersedia diseluruh rumah sakit.
5) Rekam medis yang lengkap,terbaca dan seragam harus disimpan oleh setiap bagian
selama pasien dirawat.
6) Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
 BAB II
PENUTUP

A. Kesimpulan
rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi mengenai identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Rekam
medik memuat informasi mengenai pasien, memberikan alasan dalam penetapan diagnosis
dan perawatan dan serta mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang
diberikan kepada pasien.
Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah: menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan di institusi pelayanan
kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain: aspek administrasi, aspek legal,
aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi dan aspek dokumentasi.
Untuk memenuhi aspek administrasi, rekam medik harus berisi tindakan kesehatan yang
dilakukan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Untuk memenuhi aspek legal, rekam medik
harus memberi jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan
hukum serta penyediaan bahan dan tanda bukti untuk menegakan keadilan. Untuk memenuhi
aspek finansial rekam medik harus dapat dipergunakan dalam menilai biaya yang telah dan
akan dikeluarkan.
Untuk memenuhi aspek riset informasi dalam rekam medik dapat dipergunakan
sebagai bahan penelitian dan pengembangan iptek dibidan lesehatan. Untuk memenuhi
aspek edukasi, informasi dalam rekam medik berisi perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan pada pasien. Infomasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi beberapa profesi kesehatan. Untuk memenuhi aspek dokumentasi, informasi
dalam rekam medik merupakan sumber ingatan yang harus di dokumentasikan sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.
 Seperti halnya manfaat dokumentasi, rekam medik pasien ini juga mempunyai beberapa
manfaat, antara lain:
1. Pengobatan pasien
Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit.Selain itu,rekam medik juga memuat perencanaan
pengobatan,perawatan dan tindakan medis yang harus dilakukan pada pasien.
2. Peningkatan kualitas pelayanan
Rekam medik yang dibuat jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan.
Tenaga medis akan mendapatkan perlindungan dan akan mendukung pencapaian
kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan penelitian
Rekam medik merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,pelayanan
medis,pengobatan dan tindakan medis.Rekam medis bermanfaat untuk memberikan
informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian didunia kesehatan.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dan pelayanan kesehatan disuatu institusi kesehatan,catatan tersebut dapat
dipakai sebagai pembuktiaan pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik kesehatan
Rekam medik dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, melalui data
rekam medis dapat mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan
jumlah penderita penyakit-penyakit tertentu
6. .Pembuktian masalah hukum,disiplin dan etik
Rekam medik merupakan alat bukti tertulis utama dalam kasus hukum
kesehatan.Rekam medik sangat bermanfaat dalam menyelesaikan masalah hukum,
disiplin dan etik pelayanan kesehatan.

Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan
informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Beberapa informasi dalam rekam
medis yang mengandung nilai kerahasiaan antara lain: hasil wawancara, pemeriksaan,
 diagnosis, pengobatan, tindakan medis, dan catatan perkembangan. Identitas merupakan
informasi dalam rekam medis yang tidak mengandung nilai kerahasiaan, tetapi harus
tetap waspada.

DAFTAR PUSTAKA
Wijaya,L,2003,Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan,Jakarta.

Muslihatun, Mudlilah, & Setiyawati (2009). Dokumentasi kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.

Fauziah, Afroh, & Sudarti (2010). Buku ajar dokumentasi kebidanan. Yogyakarta: Nuha
Medika.