BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari pelayanan medis tetapi juga dari
informasi kesehatan, yang dapat berguna sebagai alat informasi dasar dalam upaya
perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk perencanaan
masa depan. Sebagian bahan untuk membuat perencanaan pelayanan kesehatan yang
akurat, diperlukan adanya informasi. Salah satu bahan baku yang diperlukan dalam
informasi dibidang kesehatan adalah data medis atau catatan medik yang sekarang lebih
dikenal dengan Rekam Medik.
Berkaitan dengan hal tersebut, maka sebenarnya rekam medik dalam dunia
kesehatan berawal sejak timbulnya praktek kesehatan karena yang terkandung didalamnya
merupakan kumpulan segala kegiatan pelayanan kesehatan yang di tulis, digambarkan atas
aktifitas petugas kesehatan terhadap pasien.
Meurut Permenkes RI No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 1,
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Setiap Rumah Sakit harus membuat rkam medis baik itu rekam medis rawat jalan maupun
rekam medis rawat inap. Rekam medis juga berguna sebagai bukti tertulis atas tindakan
tindakan pelayanan terhadap seseorang pasien, juga mampu melindungi kepentigan hukum
bagi pasien yang bersangkutan, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya,
apabila dikemudian hari terjadi suatu hal yang tidak diinginkan menyangkut rekam medis
itu sendiri.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1960, kepada semua petugas
kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis
kemudian pada tahun 1972 dengan surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989
tentang rekam medis/medical Record yang kemudian dicabut dan dganti dengan
Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan
landasan hukum semua tenaga medis dan para medis.
B. Ruang Lingkup.

Ruang lingkup Unit Rekam Medis RSUD Siti Aisyah meliputi manajemen Rekam
Medis,Registrasi Rawat Jalan dan Rawat Inap.
Filling unit Rekkam Medis RSUD Siti Asiyah Kota Lubuklinggau

1. Falsafah Rekam Medis

Rekam Medik merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan kepada pasien. Hal ini merupakan cerminkan
kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti
tertulis dilakukan pelayanan kesehatan setelah pemeriksaan kesehatan, tindakan,
pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam Medik
merupakan catatan yang harus dijaga kebersihannya dan terbatas tenaga kesehatan dan
pasien-pasien serta memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi Falsafah
Rekam Medik harus menunjang legalitas hukum pelaksanaan kegiatan rekam medik yang
sesuai dengan standar.
2. Pengertian Rekam Medik
Rekam Medik mempunyai arti yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan
rekam medik. Selain itu Rekam Medik juga mempunyai arti keterangan baik yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosis serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang rawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Pengertian Rekam Medis juga dijelaskan dalam Pasal 1 angka 1 Permenkes
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yakni Rekam Medis adalah:
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada Pasien.
3. Tujuan Rekam Medik
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medik yang baik dan benar tidak akan tercipta tertib
administrasi Rumah Sakit sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan
dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah Sakit. Tujuan Rekam Medik secara rinci
akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medik itu sendiri.
4. Kegunaan Rekam Medik
Kegunaan Rekam Medik dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
a. Aspek Administrasi (Administration) :
Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut
tindakan medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Hukum (Legal) :
Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan keadilan.
c. Aspek Keuangan (Financial) :
Suatu Rekam Medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan bukti
biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan /
pelayanan, maka pembayaran di rumah sakit tidak dapat dipertanggung jawabkan.
d. Aspek Penelitian (Research) :
Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
e. Aspek Pendidikan (Education) :
Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai pendidikan, karena isinya mengandung
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan
sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi pemakai.
f. Aspek Dokumentasi (Documentation) :
Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai medik, karena isinya menjadi sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan rumah sakit.
g. Aspek Pelayanan Medis (Service) :
Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
5. Kegunaan Rekam Medik Secara Umum Adalah:
- Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien. Sebagai
dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
- Sebagai bukti atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
 - Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan terhadap pasien.
- Melindungi kepentingan hukum bagi pasien rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan.
- Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
- Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik kepada
pasien.
- Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan pelaporan.
6. Nilai Rekam Medik
Rekam Medik mempunyai nilai tersendiri yang dapat dilihat, antara lain :
1. Bagi Pasien :
- Mengandung data yang dapat membantu untuk pengobatan saat sekarang
maupun saat yang akan datang.
- Membantu pasien untuk mengerti tentang penyakit yang dideritanya.
2. Bagi Petugas Kesehatan :
- Sebagai alat komunikasi antar petugas kesehatan
- Sebagai dasar perencanaan pengobatan/perawatan dan tindakan medis
- Sebagai bahan evaluasi mutu pelayanan kesehatan
- Sebagai bahan/contoh kasus tertentu untuk pendidikan
- Sebagai dasar perencanaan pengobatan dimasa depan.
3. Sarana Kesehatan :
- Merupakan alat bantu untuk akreditasi rumah sakit
- Data yang diolah merupakan dasar perencanaan peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit
- Data yang diolah merupakan dasar perencanaan peningkatan mutu
pendidikan
- Data yang diolah merupakan dasar perencanaan peningkatan dan
pengembangan pelayanan kesehatan.
4. Proses Hukum
- Sebagai dasar untuk penentuan kasus perdata/pidana.
- Sebagai dasar untuk penentuan perawatan sakit jiwa.
5. Kesehatan Masyarakat
- Data yang diolah dapat dipakai untuk pemantauan penyakit menular
C. Batasan Operasional

1. Manajemen Rekam Medis meliputi :

- Koding,Indeksing,Pelaporan & SIRS
- Administrasi & Umum
- Asembling/perakitan Rekam Medis
- Penyimpanan/Filling
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnesis penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan
medic yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Admissiion/tempat pendaftaran pasien rawat inap
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat ini
4. Registrasi
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan
5. Tracer
Merupakan pembatas rekam medis atau penggganti dari rekam medis yang sedang
dipinjam.
6. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Clasisification of Disease Ten Revision.
Digunakan untuk mengkode diagnose diagnose penyakit pasien Rawat jalan IGD
maupun rawat inap.
7. Kartu Berobat
Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah
nomor rekam medis, nama, tanggal lahir, alamat pasien.Kartu tersebut digunakan
untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
D. Landasan Hukum Rekam Medis
a. Rekam Medis suatu rumah sakit merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai
dengan :
1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1963 Nomor 79);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/MENKES/PER/III/2008
tentang rekam medis.
3. Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1960 kepada semua petugas kesehatan di wajibkan
untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk yang ada di rekam medis.
5. Surat Keputusan Menkes RI No 034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medik dengan kegiatannya
 menunjang pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam
medik berdasarkan ketentuan yang telah ditetpkan, serta merawat statistic yang telah up
to date. Melalui peraturan peraturan tentang rekam medik, di harapkan rumah sakit
dapat menyelenggarakan rekam medik berjalan sebagai mana yang di harapkan.
6. Permenkes No 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medik merupakan landasan
hukum yang harus di pedomani bagi semua tenaga medik dan para medik serta tenaga
kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medik.
7. SK Dir Jen Yan Medik No 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medik di rumah sakit, tentang penyempurnaan petunjuk pengelolaan rekam
medik.
8. Permenkes RI No 575/Men Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
b. Unit Rekam Medis RSUD Siti Aisyah memiliki kebijakan dalam penyelenggaraan Rekam
Medis di Rumah Sakit :
1. Setiap Pasien RSUD Siti Aisyah memiliki satu nomor rekam medis
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan ringkasan perawatan pasien (Resume)
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis
6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Siti Aisyah di entry melalui Registrasi di
pendaftaran
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan
untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman mengunakan buku
peminjaman
8. Kepala ruangan rawat inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis
pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh pelayanan yang diberikan
10. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit rekam medis yang belum lengkap,
wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan
12. Unit rekam medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik
untuk kepentingan eksternal maupun internal
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam
medis yang telah ditetapkan
14. Unit rekam medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan
indicator rumah sakit yang telah ditetapkan
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan
16. Unit rekam medis RSUD Siti Aisyah menerima kegiatan magang mahasiswa terkait
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan
perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
c. Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil
2. Tidak ada penghapusan
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan
4. Tulisan jelas terbaca
5. Ada tanda tangan dan nama petugas
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan
7. Ada lembar persetjuan tindakan
d. Pemilikan Rekam Medis
Secara hukum tidak ada bantahan terhadap pemilikan rekam medik oleh rumah
sakit. Rumah sakit adalah sebagai pemilik segala tercatatan yang terdapat dalam berkas
rekam medikmerupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan kesehatan kesehatan terhadap para pasien.
Jadi bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala
usahannya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medik menunjukka pula baik
buruknya upaya penyembuhan yang dilaksanakan instansi pelayana kesehatan tersebut.
Beberapa hal yang perlu mendapatkan perhatian bagi para petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat dalam kesehatan kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medik keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala unit
rekam medik yang peraturannya telah digariska oleh rumah sakit
2. Petugas rekam medik antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyakit, berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhka oleh pasien.
3. Petugas rekam medik harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata baik dan terlindungi dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi
rekam medik
4. Petugas rekam medik harus memahami berbagai peraturan mengenai prosedur
penyelesaian pengisian berkas bagi petugas pelayanan kesehatan maupun tata cara
pngelolaan berkas.
e. Kerahasian Rekam Medik
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medik ada 2 kategori :
1.Informasi yang mengandung nilai kerahasian
2.Informasi yang tidak menilai kerahasian
Keterangan :
1.Informasi yang mengandung kerahasian
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medik sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebar luaskan kepada pihak pihak yang tidak berwenang, karena mengangkut
individu langsung dipasien. Jadi pemeberitahuan keadaan pasien kepada pasein maupun
kelurgannya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali
tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepad pasien/ keluarga menjadi
tanggung jawab dokter pihak lain tidak mempunyai hak sama sekali.
2.Informasi tidak mengandung nilai kerahasian
Jika informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas ( nama, alamat, ddl ) serta
informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Lazimnya informasi jenis ini terdapat
dalam lembaran paling depan berkas rekam medik rawat jalan maupun rawat inap. Namun
perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mangandung nilai medis maka lembaran
tersebut tetap tidak boleh diinformasikan kepada pihak pihak yang tidak berwenang.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan dalam masalah kerahasian suatu informasi yang
menyangkut rekam medik pasien dapat dilihat pada peraturan pemerintah Nomor 10 tahun
1996 wajib simpan rahasia kedokteran. Sifat kerahasian rekam medik dalam SK No.
749a tersebut diatas dijelaskan secara tegas dalam Bab III pasal 2 bahwa : Rekam medis
merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiannua. Sedangkan Bab II pasal 12 dijelaskan:
1. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien
dengan izin tertulis
2. Saran pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medik tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan peraturan perundang undangan yang harus dilakukan petugas
rekam medik dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis
pasien yaitu melaksanakan dengan teliti dan hati hati. Ketelitian dan sifat hati hati
ini membuat petugas medis untuk memperhatikan :
1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan
isi penanya, serta hanya informasi itu yang dikirim. Bila ada kuasa pasein disurat
izin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan
surat izin lainya yang ada direkam medi. Bila tidak ada tanda tangan lai sebagai
pembanding dan ada keraguan tentanh sah tidaknya
2. tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangan dari masa gadis
kes masa nikah (nona menjadi nyonya). Resume pasein cukup digunakan sebagai
penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila telah itentukan lebh dari itu (
misal : seleuruh berkas ).
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM)

Adapun kualifikasi Sumber Daya Manusia di Unit Rekam Medis Siti Aisyah adalah sebagai
berikut :
Tabel Kepala & Koord SDM Unit Rekam Medis
RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

KUALIFIKASI Waktu SDM YANG

NAMA JABATAN
FORMAL & INFORMAL Kerja ADA
1
Ka.Unit Rekam Medis D III Rekam Medis 1 Shift
Koord.Koding. Indeksing, Pelaporan
D III Rekam Medis 1 Shift 1
& SIRS
D III Keperawatan
Koord. Administrasi & Umum 1 Shift 1
Koord. Asembling / Perakitan
D III Rekam Medis 1 Shift 1
Rekam Medis
1
Koord. Penyimpanan / Filling SLTA 1 Shift
Koord. RJ & RI
D III Rekam Medis 3 Shift 1

B. Distribusi Ketenagaan
SDM unit rekam medis RSUD Siti Aisyah berjumlah 15 orang, terbagi menjadi 2
bagian yaitu Managemen Rekam Medis dan Registrasi Rawat Jalan & Rawat Inap.
Unit Rekam Medis RSUD Siti Aisyah dikepalai oleh seorang kepala unit dengan pendidikan
DIII rekam medis. Adapun pendistribusian SDM unit rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen Rekam Medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Koding, Indeksing, Pelaporan, & SIRS
b. Administrasi & Umum
c. Asembling / Perakitan Rekam Medis
d. Penyimpanan / Filling
Tabel Distribusi Managemen Rekam Medis

KUALIFIKASI SDM YANG ADA

NAMA JABATAN
FORMAL & INFORMAL
Staf. Koding. Indeksing, Pelaporan &
D III Rekam Medis 1
SIRS
1
Staf. Administrasi & Umum D III Rekam Medis
Staf. Asembling / Perakitan Rekam
D III Kebidanan 1
Medis
1
Staf. Penyimpanan / Filling D III Keperawatan
 2. Rawat Jalan dan Rawat Inap
Registrasi / pendaftaran pasien terbagi menjadi 2 :
1. Registrasi Rawat Jalan
2. Registrasi Rawat Inap
Adapun distribusi ketenagaan sebagai berikut :

Tabel Distribusi SDM Rawat Jalan dan Rawat Inap

Waktu SDM
KUALIFIKASI
NAMA JABATAN Kerja YANG
FORMAL & INFORMAL
ADA
2/2
Penerimaan Pasien Rawat Jalan D III Kebidanan / D III Keperawatan 1 Shift
S1 Komputer / D III Kebidanan,Prwt 1/3/1
Penerimaan Pasien Rawat Inap IGD 3 Shift
/SMU
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan Unit Rekam Medik

B. Standar Fasilitas

Daftar Inventaris Peralatan Managemen Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1. Roll Opack 2 set Ada

2. Rak Kayu 6 buah Ada
3. Lemari besi 2 buah Ada
4. Meja kerja 3 buah Ada
5 Kursi kerja 6 buah Ada
6 Komputer 3 set Ada
7. Printer 1 buah Ada
8. Buku ICD X 2 buah Ada
9. Buku ICOPIM 1 buah Ada
10. AC 2 buah Ada
11. Telpon 1 buah Ada
12. Jam Dinding 1 buah Ada
13. Whiteboard 2 buah Ada
14. Penghapus board 1 buah Ada
15. Kipas angin 1 buah Ada
16. Dispenser 2 buah Ada
No ATK Jumlah Keterangan

1. Steples / Hecter 2 buah Ada

2. Rautan 1 buah Ada
3. Cutter 1 buah Ada
4. Gunting 1 buah Ada
5. Penggaris plastic 1 buah Ada
6. Pulpen 10 buah Ada
7. Pensil 10 buah Ada
8. Spidol Permanen 5 buah Ada
9. Spidol non permanen 5 buah Ada

Daftar Inventaris Peralatan di Registrasi Rawat Jalan

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Komputer 4 Registrasi Rawat Jalan

2 Kursi 4 Registrasi Rawat Jalan
3 Meja 4 Registrasi Rawat Jalan
No ATK Jumlah Keterangan

1 Steples / Hecter Kecil 4 Registrasi Rawat Jalan

2 Cutter 4 Registrasi Rawat Jalan
3 Gunting 4 Registrasi Rawat Jalan
4 Penggaris Plastik 4 Registrasi Rawat Jalan
5 Pulpen 4 Registrasi Rawat Jalan
6 Spidol Permanen 4 Registrasi Rawat Jalan
7 Pensil 4 Registrasi Rawat Jalan
8 Penghapus 4 Registrasi Rawat Jalan
 Daftar Inventaris Peralatan di Registrasi Rawat Inap

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Komputer 1 Registrasi Rawat Inap

2 Kursi 1 Registrasi Rawat Inap

3 Meja 1 Registrasi Rawat Inap

4 Telpon 1 Registrasi Rawat Inap

ATK Jumlah Keterangan

1 Steples / Hecter Kecil 1 Registrasi Rawat Inap

2 Cutter 1 Registrasi Rawat Inap

3 Gunting 1 Registrasi Rawat Inap

4 Penggaris Plastik 1 Registrasi Rawat Inap

5 Pulpen 5 Registrasi Rawat Inap

6 Spidol Permanen 2 Registrasi Rawat Inap

7 Pensil 2 Registrasi Rawat Inap

8 Penghapus 2 Registrasi Rawat Inap

 BAB IV
TATA LAKSANA

Pemeliharaan dokumen rekam medik yang dilakukan secara berkala akan memberikan
keamanan dokumen dari kehilangan, kerusakan, dan gangguan penyalahgunaan rekam medis.
Adapun sistem kearsipan rekam medik pada RSUD Siti Aisyah :
1. Penyimpanan Rekam Medik.
Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu mengetahui
bentuk pengurusan penyimpanan dalam pengelolaan rekam medik. Ada 2 cara
pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medik yaitu :
a. Sentralisasi adalah : penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam satu kesatuan,
baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat.
Kebaikannya :
Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medik. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan
ruangan
Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarlisasi. Memungkinkan peningkatkan efesiensi kerja petugas
penyimpanan
Memudahkan menerapkan sistem unit record

Kekurangannya :
Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan
rawat inap
Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam.
b. Desentralisasi adalah : cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medik
poliklinik dengan rekam medik rawat inap. Rekam medik poliklinik disimpan disuatu
tempat penyimpanan, sedangkan rekam medik pasien rawat inap disimpan dibagian
pencatatan medik. Sistem penyimpanan ini yang dipakai oleh RSUD Siti Aisyah
Kebaikannya :
Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapatkan pelayanan lebih cepat
Beban kerja yang dilakukan petugas lebih ringan

Kekurangannya :
Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medik
Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak

Sistem penyimpanan menurut Nomor :

Sistem Nomor langsung ( Straight Numerical )
Sistem Angka Akhir ( Terminal Digit)
 Sistem Angka Tengah (Middle Digit )

Fasilitas fisik ruang penyimpanan :

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yag baik. Pengaturan suhu, pemeliharaan
ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam
medik sangat mambantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktifitas
pegawai yang berkerja disitu.
Alat penyimpanan rekam medik yang umum di pakai :
Rak terbukaaa (Open self file unit )
Lemari 5 laci ( Five drawer file cabinet )
Yang lebih modern yaitu Roll Oppack

Rak terbuka lebih dianjurkan pemakaianya karena :

Harganya lebih murah
Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medik lebih cepat
Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medik dan tidak
terlalu memakan tempat.
Petunjuk penyimpanan :
Pada deretan map map rekam medik yang disimpan dirak harus diberikan tanda
petunjuk guna memprcepat pekerjaan penyimpanan dan menemukan rekam medik.
Rekam medik yang aktif lebih banyak mememerlukan petunjuk dari rekam medik yang
aktif. Alat penunjuk agar dipilih model yang kuat. Tahan lama dan mudah di lihat.
Pinggir penunjuk harus lebih lebar, menonjol, sehingga angka angka yang dicantumkan
lebih mudah dilihat.
Sampul pelindung rekam medik :
Rekam medik harus diberi sampul pelindung kegunaannya untuk :
Untuk memelihara keutuhan susunan lembaran lembaran rekam medik
Mencegah, terlepas atau sobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak balik
lembaran tersebut..
Ketentuan kerja, dan prosedur penyimpanan lainnya.
Keselamatan :
Faktor faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medik.
Peraturan keselamatan harus terpampang jelas disetiap bagian penyimpanan. Harus
dicetak jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan
pada rak rak terbuka yang letaknya diatas. Harus ada tangga anti tergelincir, ruang
gerak cukup lebar,, penerangan lampu cukup baik, perlu diperhatikan pengaturan suhu
ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan kebakaran.

2. Pengambilan Rekam Medik (Retrieval )

 Permintaan permintaan terhadap rekam medik yang datang dari poliklinik, dari
dokter yang melakukan riset, harus dianjurkan kebagian rekam medik setiap hari pada
jam yang telah ditentukan. Poliklinik yang meminta rekam medik untuk melayanai pasien
yang datang pada hari tertentu ( pasien dengan perjanjian ) harus mengisi kartu
permintaan.
Petugas harus menulis dengan jelas nama penderita dan nomor reka medik. Untuk
permintaa langsung dan bagian administrasi, surat permintaan bisa langsung di isi oleh
petugas rekam medic.
Permintaan pinjaman rekam medik yang tidak rutin. Seperti untuk pertolongan
gawat darurat harus dipenuhi sesegera mungkin. Petugas dari bagian lain yang berminat,
harus datang sendiri untuk mengambil rekam medik yang diminta kebagian rekam medik.
Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama penderita
dan nomor rekam medik, nama poliklinik atau nama orang yang meminta, tanggal rekam
medik itu diperlukan.
Formulir tersebut dirangkap tiga, satu ditempelkan di rekam mediknya, satu
disimpan sebagai tanda keluarnya reka medic pada rak dii mana rekam medik
disimpan dan satu lagi ditinggal dipoliklinik. Pada saat rekam medik kembali kedua kopi
surat dibuang.
Tata cara pengembalian kembali rekam medik.
1. Pengeluaran Rekam Medik Ketentuan yang harus ditaati adalah :
a. Tidak satupun berkas rekam medik boleh keluar dari ruangan rekam medik tanpa
tanda keluar / kartu permintaan. Peraturan ini berlaku pada setiap orang diluar ruang
rekam medk maupun petugas rekam medik sendiri
b. Seorang yang meminjam rekam medik, berkewajiban untuk mengembalikan dalam
keadaan baik dan tepat waktu. Dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu rekam
medek tidak berada di rak penyimpanan, dan setiap rekam medik kembali lagi kerak
penyimpanan, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan
c. Rekam medik tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas permintaan
pengadilan.
Dokter dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam
medik, tetapi semua rekam medik harus dikembalikan keruang rekam medik pada akhir
jam kerja. Jika rekam medik akan digunakan beberapa hari rekam medik disimpan dalam
tempat sementara dalam ruangan rekam medik. Kemungkinan rekam medik dipergunakan
oleh beberapa orang, perpindahan dari satu orang ke orang lain harus mengisi kartu pindah
tangan karena dengan cara ini rekam medik tidak perlu bolak balik dikirim kerekam
medik. Kartu pindah tangan ini dikirimkan kepada rekam medik, untuk diletakan sebagai
 petunjuk keluarnya rekam medik. Kartu pindah tangan tersebut berisikan tanggal pindah
tangan , dari siapa kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dikter siapa.
2. Petunjuk keluar.
1) Petunjuk keluar adalah suatu saat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam
medik. Dalam penggunaannya sebagai pengganti pada tempat map map rekam
medik diambil / dikeluarkan dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada
diluar rak tersebut, sampai map rekam medik kemabali. Petunjuk keluar ini
dilengkapi dengan kantong tempel tempat penyimpanan surat pinjam. Petunjuk
keluar ini dapat diberi warna, untuk mempercepat petugas melihat
tempat tempat penyimpanan kembali map rekam medik yang bersangkutan.
Petunjuk keluar ini harus dibuat dari bahan kertas yang keras dan kuat.

a) Kode warna untuk map / sampul rekam medik

b) Kode warna dimaksudkan untuk dberikan warna tertentu pada sampul, untuk
mencegah kekeliruan dan memudahkan mencari map yang salah simpan. Garis
c) garis warna dengan posisi yang berbeda beda untuk tiap seksii penyimpanan rekam
medik. Terputusnya kommbinasi warna dalam satu seksi penyimpanan menunjukan
kekeliruan menyimpan. Kode warna sangat efektif apabila dilaksanakan dengan
sistem terminal / middlle digit. Cara yag sering digunakan adalah menggunakan 10
macam warna untu 10 angka pertama dari 0 sampai 9. Dua garis warna dalam posisi
yang sama dapat dipakai sebagai ppengenal untuk pasangan angka yang merupakan
angka pertama ( primary digit ). Dalam hal ini garis warna diatas untuk angka
sebelah kiri dan garis warna di bawah untuk angka sebelah kanan. Garis garis
warna tambahan untuk kode angka kedua (scondary digit ) dapat ditambahkan,
sehingga bergabai kombinasi warna dapat dipraktekkan. Sampul sampul yang telah
diberi kode warna dapat dipesan atau petugas rekam medik membuat sendiri kode
warna atau menempelkan pita warna pada map (Sampul Rekam Medik )
3. Ketentuan dan prosedur penyimpanan lainnya.
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pengerjaan pengelolaan rekam medik
a. Pada saat rekam medik dikembalikan kebagian rekam medik, harus disotir menurut
nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medik yang
diperlukan tetapi ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan
b. Hanya petugas rekam medik yang dibenarkan menangani rekam medik. Pengecualian
diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore dan malam hari.
Dokter dokter, staf rumah sakit, pegawai pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medik dari tempat penyimpanannya.
 c. Rekam medik yang sampulnya rusak harus segera diperbaiki untuk mencegah makin
rusak / hilangnya lembaran lembaran yang diperlukan.
d. Rekam medik yang sampulnya rusak harus segera diperbaiki untuk mencegah makin
rusak / hilangnya lembaran lembaran yang diperlukan.
e. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman yang rekam mediknya
masih belum ditemukan.
f. Rekam medik dari pegawai pegawai rekam medik itu sendiri atau rekam medik
yang berkenan dengan proses hukum, jagan disimpan ditempat penyimpanan biasa,
harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medik, jika
disimpan ditempat biasa harus diberi petunjuk
g. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawab
h. Rekam medik yang sedang diproses / dipakai oleh petugas bagian rekam medik harus
diletakkan diatas meja/ rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medik tersebut
dapat dipergunakan.
i. Rekam medik yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jili
j. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin
kegatan meliputi :
Jumlah rekam medik yang dieluarkan setiap hari dari penyimpan untuk
memenuhi permintaan
Jumlah permintaan darurat
Jumlah salah simpan
4. Distribus rekam medik
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medik, pengangkutan dilakukan
dengan tangan dari satu tempat ketempat lainya, oleh karena itu bagian rekam medik
harus membuat jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada
dirumah sakit. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan jumlah
pemakaian rekam medik. Petugas rekam medik tidak dapat mengirim satu satu rekam
medik secara rutin pada saat diminta mendadak. Untuk ini bagian yang
memerlukan harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri kebagian rekam
medik. Penggunaan teknologi komputer, diharapkan lebih mempercepat penyaluran data
data penderita dari satu tempat ketempat lain.
5. Fasilitas ruang penyimpanan
Menurut Depkes RI (1997), alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,
pengaturan suhu, pemelihara ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu
kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong
kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah :
a. Rak terbuka (open self unit)
b. Lemari lima laci (five drumer file unit)
Disamping itu masih ada alat-alat penyimpanan yang lebih modern, misalnya rool
o pack. Akan tetapi, alat penyimpanan ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit-rumah
sakit tertentu saja mengingat harganya yang mahal.
Rak terbuka dianjurkan pemakaiannya dengan alasan sebagai berikut :
a. Harganya lebih murah;
b. Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat;
c. Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu
memakan tempat.