PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos. 31626
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: www.rsudsitiaisyah-lubuklinggau.co.id

NOTA DINAS

Kepada Yth. : Pengguna Anggaran (PA)

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Nomor : 900/ /PPTK/RSSA/ XI /2022
Tanggal : November 2022
Perihal : Permohonan Pembayaran Biaya Untuk Pelaksanaan Kegiatan Pemeliharaan Jaringan Gedung
Rawat Inap (Oksigen)

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan barang/jasa pekerjaan Belanja bahan-bahan bangunan dan
konstruksi kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah Tahun Anggaran 2022 dan sesuai Berita Acara Serah
Terima Nomor : 027/ /BAST/Dinkes.01/2022 tanggal 28 November 2022, maka disampaikan permohonan
pembayaran pekerjaan belanja dimaksud dengan rincian sebagai berikut :

Kuantitas Harga Jumlah Harga

NO Uraian Spesifikasi Satuan +
Vol. Sat Pajak
KERTAS DAN COVER

1 Kertas HVS A4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 50,000 Rp 1,000,000

2 Kertas HVS F4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 54,340 Rp 1,086,800

Rp 2,086,800

BAHAN CETAK
Beban Cetak dan Penggandaan
3 Lainnya Fotocopy Fotocopy 4,177 Lembar Rp 350 Rp 1,461,950

Rp 1,461,950

BENDA POS
4 Materai Materai 10000 10 Buah
Rp 10,000 Rp 100,000

Rp 100,000
BAHAN KOMPUTER
Bahan Komputer
5 Lainnya/Catridge Hitam Catridge hitam 3 Buah Rp 282,150 Rp 846,450

Bahan Komputer
6 Lainnya/Catridge warna Catridge Warna 3 Buah Rp 344,850 Rp 1,034,550

Rp 1,881,000

Total Harga Rp 9,178,500

Terbilang : Lima juta lima ratus dua puluh sembilan ribu tujuh ratus lima puluh rupiah

Demikian disampaikan dan diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ramadhiani Fitry, SKM, ME

Nip. 19830616 200501 2 005

Disposisi:
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno Nomor 20 RT. 01 Kelurahan Air Kuti Kecamatan Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

NOTA DINAS

Kepada Yth. : Pengguna Anggaran (PA)

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Nomor : 900/ / PPTK/RSSA/ XI /2022
Tanggal : /November/2022
Perihal : Permohonan Belanja Alat TulisKantor (ATK)

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Pemeliharaan Jaringan Gedung Rawat Inap (Oksigen) , maka dengan ini
kami mengajukan permohonan untuk melaksanakan kegiatan dimaksud dengan rincian sebagai berikut:

Kuantitas Harga Satuan +

No Uraian / Spesifikasi Pajak Jumlah Harga
Vol. Sat.
KERTAS DAN COVER
1 Kertas HVS A4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 50,000 Rp 1,000,000
2 Kertas HVS F4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 54,340 Rp 1,086,800

BAHAN CETAK

Beban Cetak dan

Penggandaan Lainnya
3 Fotocopy 4,177 Lembar Rp 350 Rp 1,461,950
Fotocopy

BENDA POS
4 Materai Materai 10000 10 Buah Rp 10,000 Rp 100,000
BAHAN KOMPUTER
Bahan Komputer
5 Lainnya/Catridge Hitam Catridge hitam 3 Buah Rp 282,150 Rp 846,450

Bahan Komputer
6 Lainnya/Catridge warna Catridge Warna 3 Buah Rp 344,850 Rp 1,034,550

Total Harga Rp 5,529,750

Terbilang : Lima juta lima ratus dua puluh sembilan ribu tujuh ratus lima puluh rupiah

Demikian untuk maklum, terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ramadhiani Fitry, SKM, ME

Nip. 19830616 200501 2 005

Disposisi:
Yth.
*) = Pilih salah satu yang sesuai
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno Nomor 20 RT. 01 Kelurahan Air Kuti Kecamatan Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

Lubuklinggau, November 2022

Nomor : 440/ /PPK/RSSA/ XI/2022 Kepada,

Lamp. : 1 (satu) Berkas Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan pada Dinas Kesehatan
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Kota Lubuklingau
di-
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan barang/jasa pemerintah pada RSUD Siti Aisyah Tahun
Anggaran 2022 untuk Kegiatan Pemeliharaan Jaringan Gedung Rawat Inap (Oksigen) , maka dengan ini
diminta kepada Saudara untuk dapat melaksanakan proses pengadaan barang/jasa pemerintah sesuai
dengan Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta
petunjuk teknisnya.

Bersama ini disampaikan HPS dan Spesifikasi sebagai berikut :

Kuantitas Harga Satuan +
No Uraian Spesifikasi Jumlah Harga
Vol. Sat. Pajak
Kertas dan cover
1 Kertas Hvs A4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 50,000 Rp 1,000,000

2 Kertas HVS F4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 54,340 Rp 1,086,800

BAHAN CETAK

Beban Cetak dan

Penggandaan Lainnya
3 Fotocopy 4,177 Lembar Rp 350 Rp 1,461,950
Fotocopy

BEND POS

4 Materai Materai 10000 10 Lembar Rp 10,000 Rp 100,000

BAHAN KOMPUTER

Bahan Komputer
5 Lainnya/Catridge Hitam Catridge Hitam 3 Buah Rp 282,150 Rp 846,450

Bahan Komputer
6 Lainnya/Catridge warna Catridge Warna 3 Buah Rp 344,850 Rp 1,034,550

Total Harga Rp 5,529,750

Terbilang: Lima juta lima ratus dua puluh sembilan ribu tujuh ratus lima puluh rupiah

Demikian, untuk segera dilaksanakan dan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Radiyusmar, SKM,MAP
Nip. 197904212005011006
A LUBUKLINGGAU
KESEHATAN
M DAERAH SITI AISYAH
an Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626
dsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
ubuklinggaukota.go.id

Sdr. Pejabat Pengadaan pada Dinas Kesehatan

 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno Nomor 20 RT. 01 Kel Air Kuti Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626

Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id

Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

SURAT PESANAN (PURCHASE ORDER)

Nomor : 900/ /RSSA/ XI /2022

Kepada,
Yth. Pimpinan CV. Veronica
di,-
TEMPAT

OPD : RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Pekerjaan : Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)

Kegiatan : Kegiatan Pemeliharaan Jaringan Gedung Rawat Inap (Oksigen)

Lokasi : Jl. Letkol Sukirno No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Tahun Anggaran : 2022
Nilai HPS : Rp 5,529,750
Terbilang : Lima juta lima ratus dua puluh sembilan ribu tujuh ratus lima puluh rupiah

Kuantitas Harga
No Uraian Spesifikasi Satuan + Jumlah Harga
Vol. Sat. Pajak
KERTAS DAN COVER

1 Kertas Hvs A4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 50,000 Rp 1,000,000

2 Kertas HVS F4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 54,340 Rp 1,086,800

BAHAN CETAK
Beban Cetak dan
3 Penggandaan Lainnya Fotocopy 4,177 Lembar Rp 350 Rp 1,461,950
Fotocopy
BEND POS
4 Materai Materai 10000 10 Lembar Rp 10,000 Rp 100,000
BAHAN KOMPUTER
Bahan Komputer
5 Lainnya/Catridge Hitam Catridge Hitam 3 Buah Rp 282,150 Rp 846,450

Bahan Komputer
6 Lainnya/Catridge warna Catridge Warna 3 Buah Rp 344,850 Rp 1,034,550

Total Harga Rp5,529,750

Terbilang: Lima juta lima ratus dua puluh sembilan ribu tujuh ratus lima puluh rupiah

Dengan ini diminta kepada Perusahaan/Toko Saudara untuk memenuhi Order/Pesanan tersebut diatas.
Selanjutnya untuk pembayaran akan dilakukan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan dengan
ditandatanganinya berita acara serah terima pekerjaan dan sesuai dengan kuitansi yang disampaikan.

Demikian, untuk dimaklumi dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Lubuklinggau, November 2022

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Tovan Asmar, ST
Nip. 19780721 200604 1 008
uklinggau
ATK)

ingan Gedung Rawat Inap (Oksigen)

T.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau

uluh sembilan ribu tujuh ratus lima puluh rupiah

 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno Nomor 20 RT. 01 Kel Air Kuti Kec Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

BERITA ACARA
PEMERIKSA DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor: / BAST/ XI / 2022

Pada Hari ini SelasaTanggal Lima Belas Bulan November dan Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang
bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), telah melakukan pemeriksaan dan serah terima
belanja Kegiatan Kegiatan Pemeliharaan Jaringan Gedung Rawat Inap (Oksigen) dengan rincian sebagai berikut :

- Nama Penyedia : CV. Veronica

- Penanggung Jawab : Bayuniv Novianti
Jabatan : Direktur CV. Veronica
-
Alamat Jl. Cendana No.63 RT. 05 Kel. Tanjung Aman Kec Lubuklinggauu
Barat I Kota Lubuklinggau Sumatera Selatan
-
- NPWP : 82.825.967.1-303.000

Kuantitas Harga
No Uraian Spesifikasi Satuan + Jumlah Harga
Vol. Sat. Pajak
KERTAS DAN COVER

1 Kertas Hvs A4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 50,000 Rp 1,000,000

2 Kertas HVS F4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 54,340 Rp 1,086,800

Rp 2,086,800
BAHAN CETAK
Beban Cetak dan Penggandaan
3 Lainnya Fotocopy Fotocopy 4,177 Lembar Rp 350 Rp 1,461,950

Rp 1,461,950

BENDA POS

4 Materai Materai 10000 10 Lembar Rp 10,000 Rp 100,000

Rp 100,000

BAHAN KOMPUTER
Bahan Komputer
5 Lainnya/Catridge Hitam Catridge Hitam 3 Buah Rp 282,150 Rp 846,450

Bahan Komputer
6 Lainnya/Catridge warna Catridge Warna 3 Buah Rp 344,850 Rp 1,034,550

Rp 1,881,000
Total Harga Rp 5,529,750
Terbilang: Lima juta lima ratus dua puluh sembilan ribu tujuh ratus lima puluh rupiah

Bahwa PENYEDIA telah menyerahkan pekerjaan sesuai dengan surat Pemesanan Barang, selanjutnya Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) telah menerima hasil pekerjaan tersebut dalam keadaan cukup dan baik.

Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
CV. Veronica

Bayunif Novianti Radiyusmar, SKM,MAP

Direktur CV. Veronica Nip. 197904212005011006
*)= - Yang bertanda tangan PA apabila PA bertindak sebagai PPK dalam Pengadaan BarJas
- Yang bertanda tangan KPA apabila KPA bertindak sebagai PPK dalam Pengadaan BarJas
- Yang bertanda tangan PPK apabila PPK ditugaskan dalam Pengadaan BarJas
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Lapter Silampari No. 20 RT 01 Kel. Air Kuti Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Kode Pos. 31626 Telp (0733) 451604 Fax (0733) 452776 Email : rsudsitiaisyahlubuklinggau@gmail.com

KUITANSI
Nomor Bukti Kas :
Tanggal Pembukuan :
Nomor DPA : …..
Kode Kegiatan : …..
Nama Kegiatan : Penyediaan layanan Kesehatan UKM dan UKP Rujukan Tingkat daerah
Kode Rekening : kabupaten/kota
5.1.02.01.01
Nama Rekening : Pemeliharaan Jaringan Gedung Rawat Inap (Oksigen)
Tahun Anggaran : 2022

Sudah Terima dari : Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Uang Banyaknya : Rp9,178,500

Lima juta limaratus dua puluh sembilan tujuh atus lima puluh rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran Biaya Untuk Pelaksanaan Kegiatan Pemeliharaan Jaringan

Gedung Rawat Inap (Oksigen)

Perhitungan Pajak
PPN : 11.00 / 111.00 X Rp9,178,500 = Rp 909,581
PPh Pasal 22 : 1.5% X Rp8,268,919 = Rp 124,034
Jumlah potongan = Rp 1,033,615
Jumlah diterima bersih = Rp 8,144,885
terbilang : Empat juta sembilan ratus tujuh ribu tiga puluh rupiah

Lubuklinggau,
Setuju dibayar, Yang menerima,
Pengguna Anggaran CV. Veronica

materai

Drs. Erwin Armeidi, M.Si Bayunif Novianti

Nip. 19700531199003 1 002 Direktur CV. Veronica

Pejabat Teknis Bendahara Pengeluaran

Ramadhiani Fitry, SKM, ME Darofan, AMRO

Nip. 19830616 200501 2 005 Nip. 198309252001 017
 Lubuklinggau, November 2022

Kepada,
Lamp. : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Perihal : Tagihan Pembayaran di-
Lubuklinggau

Dengan Hormat
Sehubungan dengan telah dikirimkannya Belanja Kertas dan Cover Untuk Kegiatan Kegiatan Pemeliharaan Jaringan
Gedung Rawat Inap, sesuai dengan surat pesanan No: 900/ /RSSA/ XI /2022 tanggal November
2022,maka dengan ini kami sampaikan tagihan pembayaran biaya Kertas dan Cover tersebut dengan rincian sebagai
berikut:

Harga
Kuantitas Jumlah
No Uraian Spesifikasi Satuan +
Vol. Sat. Harga
Pajak
KERTAS DAN COVER
1 Kertas Hvs A4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp50,000 ###
2 Kertas HVS F4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp54,340 ###
###
BAHAN CETAK
3 Beban Cetak dan Penggandaan Fotocopy 4,177 Lembar Rp 350 ###
Lainnya Fotocopy
###
BENDA POS
4 Materai Materai 10000 10 Lembar Rp10,000 Rp 100,000
Rp 100,000
BAHAN KOMPUTER
5 Bahan Komputer Catridge Hitam 3 Buah ### Rp 846,450
Lainnya/Catridge Hitam
6 Bahan Komputer Catridge Warna 3 Buah ### ###
Lainnya/Catridge warna ###
Total Harga ###
Terbilang: Lima juta lima ratus dua puluh sembilan ribu tujuh ratus lima puluh rupiah

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Hormat Kami
85272177177
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU No. Bukti :
Penyediaan layanan Kesehatan UKM dan
Nama Program
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH : UKP Rujukan Tingkat daerah
kabupaten/kota
Pemeliharaan Jaringan Gedung Rawat
Jl. Lapter Silampari No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Nama Kegiatan : Inap (Oksigen)
Kode Pos. 31626 Telp. (0733) 451604 Fax. (0733) 452776

Kode Rekening : 5.1.02.01.01

Nama Rekening :
Setuju Bayar, Tahun Anggaran : 2022
Kuasa Pengguna Anggaran
Sudah terima dari : Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Uang banyaknya : Terbilang: Satu juta lima ratus dua puluh sembilan ribu tujuh ratus
Drs. Erwin Armeidi, M.Si lima puluh rupiah
Nip. 19700531199003 1 002
Untuk pembayaran : Belanja Kertas dan Cover Kegiatan Pemeliharaan Jaringan Gedung Rawat
Inap

Jumlah : Rp 9,178,500
Lunas Bayar,
Bendahara Pengeluaran Lubuklinggau,
Yang Menerima Uang
Untuk Disampaikan

Darofan, AMRO
Nip. 198309252001 017

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima

Diselesaikan dengan lengkap, baik dan 100% Baru
Pejabat Teknis

Ramadhiani Fitry, SKM, ME

Nip. 19830616 200501 2 005
 Lubuklinggau, November 2022
Kepada,
Lamp. : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Perihal : Tagihan Pembayaran di,-
Lubuklinggau

Dengan Hormat
Sehubungan dengan telah dikirimkannya Belanja Bahan Komputer Untuk Kegiatan Kegiatan
Pemeliharaan Jaringan Gedung Rawat Inap (Oksigen), sesuai dengan surat pesanan No: 900/
/RSSA.01/ /2022 tanggal 2022,maka dengan ini kami sampaikan tagihan
pembayaran biaya Bahan Komputer tersebut dengan rincian sebagai berikut:

No Uraian Kuantitas Harga +

Tanggal Spesifikasi Jumlah Harga
Vol. Sat. Pajak
1 Bahan Komputer Catridge hitam 3 Buah Rp 282,150 Rp 846,450
Lainnya
2 Bahan Komputer Catridge warna 3 Buah Rp 344,850 Rp 1,034,550
Lainnya
Total Harga + Pajak Rp 1,881,000
Terbilang: Satu juta delapan ratus delapan satu ribu rupiah

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Hormat Kami
85272177177