Pemeliharaan Gedung Ar Rahman

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos. 31626
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: www.rsudsitiaisyah-lubuklinggau.co.id
NOTA DINAS
Kepada Yth. : Pengguna Anggaran (PA)
Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Nomor : 900/ /PPTK/RSSA/ XI /2022
Tanggal : November 2022
Perihal : Permohonan Pembayaran Biaya Untuk Pelaksanaan Kegiatan Pengadaan Fasilitas Gedung Ar
Rahman
Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan barang/jasa pekerjaan Belanja Alat Tulis Kantor kegiatan
Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman dan sesuai Berita Acara Serah Terima Nomor :
/BAST/RSSA/2022 tanggal 15 November 2022, maka disampaikan permohonan pembayaran pekerjaan belanja
dimaksud dengan rincian sebagai berikut :
Kuantitas Harga Jumlah Harga

NO Uraian Spesifikasi Satuan +
Vol. Sat
Pajak
KERTAS DAN COVER
1 Kertas HVS A4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 50,000 Rp 1,000,000
2 Kertas HVS F4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 54,340 Rp 1,086,800
Rp 2,086,800
BAHAN CETAK
Beban Cetak dan Penggandaan
3 Lainnya Fotocopy Fotocopy 4,034 Lembar Rp 350 Rp 1,411,900
Rp 1,411,900
BENDA POS
4 Materai Materai 10000 15 Buah
Rp 10,000 Rp 150,000
Rp 150,000
BAHAN KOMPUTER
Bahan Komputer
5 Lainnya/Catridge Hitam Catridge hitam 5 Buah Rp 282,150 Rp 1,410,750
Bahan Komputer
6 Lainnya/Catridge warna Catridge Warna 5 Buah Rp 344,850 Rp 1,724,250
tinta printer
7` Tinta/toner printer 4 Set Rp 304,000 Rp 1,216,000
warna warni
Rp 4,351,000
Total Harga Rp 7,999,700
Terbilang : Tujuh juat sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu tujuh ratus rupiah
Demikian disampaikan dan diucapkan terima kasih.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Ramadhiani Fitry, SKM, ME

Nip. 19830616 200501 2 005
Disposisi:
DINAS KESEHATAN
Jl. Letkol Sukirno Nomor 20 RT. 01 Kelurahan Air Kuti Kecamatan Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626
Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id
NOTA DINAS
Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Nomor : 900/ / PPTK/RSSA/ XI /2022
Tanggal : /November/2022
Perihal : Permohonan Belanja Alat TulisKantor (ATK)
Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman , maka dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk melaksanakan kegiatan dimaksud dengan rincian sebagai berikut:
Kuantitas Harga Satuan +

No Uraian / Spesifikasi Pajak Jumlah Harga
Vol. Sat.
KERTAS DAN COVER
1 Kertas HVS A4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 50,000 Rp 1,000,000
Rp 2,086,800
BAHAN CETAK
Beban Cetak dan
Penggandaan Lainnya
3 Fotocopy 4,034 Lembar Rp 350 Rp 1,411,900
Fotocopy
Rp 1,411,900
BENDA POS
4 Materai Materai 10000 15 Buah Rp 10,000 Rp 150,000
Rp 150,000
BAHAN KOMPUTER
Bahan Komputer
Lainnya/Catridge
5 Hitam Catridge hitam 5 Buah Rp 282,150 Rp 1,410,750
Bahan Komputer
Lainnya/Catridge
6 Catridge Warna 5 Buah Rp 344,850 Rp 1,724,250
warna
Tinta / toner printer

7 tinta printer warna warni 4 Set Rp 304,000 Rp 1,216,000
Rp 4,351,000

Terbilang : Tujuh juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu tujuh ratus rupiah
Demikian untuk maklum, terima kasih.

Nip. 19830616 200501 2 005
Disposisi:
Yth.
DINAS KESEHATAN
Jl. Letkol Sukirno Nomor 20 RT. 01 Kelurahan Air Kuti Kecamatan Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626
Lubuklinggau, November 2022
Nomor : 440/ /PPK/RSSA/ XI/2022 Kepada,

Lamp. : 1 (satu) Berkas Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan pada Dinas Kesehatan
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Kota Lubuklingau
di-
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan barang/jasa pemerintah pada RSUD Siti Aisyah Tahun
Anggaran 2022 untuk Kegiatan Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman, maka dengan ini diminta kepada
Saudara untuk dapat melaksanakan proses pengadaan barang/jasa pemerintah sesuai dengan Peraturan
Presiden No. 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta petunjuk teknisnya.
Bersama ini disampaikan HPS dan Spesifikasi sebagai berikut :

No Uraian Spesifikasi Jumlah Harga
Vol. Sat. Pajak
Kertas dan cover
1 Kertas Hvs A4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 50,000 Rp 1,000,000
Rp 2,086,800
BAHAN CETAK
Beban Cetak dan
Penggandaan Lainnya
3 Fotocopy 4,034 Lembar Rp 350 Rp 1,411,900
Fotocopy
Rp 1,411,900
BENDA POS
4 Materai Materai 10000 15 Lembar Rp 10,000 Rp 150,000
Rp 150,000
BAHAN KOMPUTER
Bahan Komputer
5 Lainnya/Catridge Hitam Catridge Hitam 5 Buah Rp 282,150 Rp 1,410,750
Bahan Komputer
Tinta/toner printer Tinta printer

7 warna warni 4 Set Rp 304,000 Rp 1,216,000
Rp 4,351,000
Terbilang: Tujuh juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu tujuh ratus rupiah
Demikian, untuk segera dilaksanakan dan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen
Radiyusmar, SKM,MAP
Nip. 197904212005011006
A LUBUKLINGGAU
KESEHATAN
UM DAERAH SITI AISYAH
an Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626
dsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
ubuklinggaukota.go.id
Sdr. Pejabat Pengadaan pada Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
Jl. Letkol Sukirno Nomor 20 RT. 01 Kel Air Kuti Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626

SURAT PESANAN (PURCHASE ORDER)

Nomor : 900/ /RSSA/ XI /2022
Kepada,
Yth. Pimpinan CV. Veronica
di,-
TEMPAT
OPD : RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Pekerjaan : Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)
Kegiatan : Kegiatan Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman
Lokasi : Jl. Letkol Sukirno No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Tahun Anggaran : 2022
Nilai HPS : Rp 7,999,700
Terbilang : Tujuh juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu tujuh ratus rupiah

Vol. Sat. Pajak
KERTAS DAN COVER

Rp 2,086,800
BAHAN CETAK
Beban Cetak dan
3 Penggandaan Lainnya Fotocopy 4,034 Lembar Rp 350 Rp 1,411,900
Fotocopy
Rp 1,411,900
BEND POS
Rp 150,000
BAHAN KOMPUTER
Bahan Komputer
5 Lainnya/Catridge Hitam Catridge Hitam 5 Buah Rp 282,150 Rp 1,410,750
Bahan Komputer
Tinta/ toner printer

7 Tinta printer warna warni 4 Set Rp 304,000 Rp 1,216,000
Rp 4,351,000
Dengan ini diminta kepada Perusahaan/Toko Saudara untuk memenuhi Order/Pesanan tersebut diatas.
Selanjutnya untuk pembayaran akan dilakukan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan dengan
ditandatanganinya berita acara serah terima pekerjaan dan sesuai dengan kuitansi yang disampaikan.
Demikian, untuk dimaklumi dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Tovan Asmar, ST
Nip. 19780721 200604 1 008
OTA LUBUKLINGGAU
KESEHATAN
MUM DAERAH SITI AISYAH
Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626
l: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
yah.lubuklinggaukota.go.id
ggau
dung Ar Rahman
Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
an puluh sembilan ribu tujuh ratus rupiah

DINAS KESEHATAN
Jl. Letkol Sukirno Nomor 20 RT. 01 Kel Air Kuti Kec Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626
BERITA ACARA
PEMERIKSA DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor: / BAST/ XI / 2022
Pada Hari ini SelasaTanggal Lima Belas Bulan November dan Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang
bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), telah melakukan pemeriksaan dan serah terima
belanja Kegiatan Kegiatan Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman dengan rincian sebagai berikut :
- Nama Penyedia : CV. Veronica

- Penanggung Jawab : Bayuniv Novianti
Jabatan : Direktur CV. Veronica
-
Alamat Jl. Cendana No.63 RT. 05 Kel. Tanjung Aman Kec Lubuklinggauu
Barat I Kota Lubuklinggau Sumatera Selatan
-
- NPWP : 82.825.967.1-303.000
Kuantitas Harga
No Uraian Spesifikasi Satuan + Jumlah Harga
Vol. Sat. Pajak
KERTAS DAN COVER
Rp 2,086,800
BAHAN CETAK
Beban Cetak dan Penggandaan
3 Lainnya Fotocopy Fotocopy 4,034 Lembar Rp 350 Rp 1,411,900
Rp 1,411,900
BENDA POS

Rp 150,000
BAHAN KOMPUTER
Bahan Komputer
5 Catridge Hitam 5 Buah Rp 282,150 Rp 1,410,750
Lainnya/Catridge Hitam
Bahan Komputer
Lainnya/Catridge warna
7 Tinta/toner printer Tinta printer warna warni 4 Set Rp 304,000 Rp 1,216,000
Rp 4,351,000
Bahwa PENYEDIA telah menyerahkan pekerjaan sesuai dengan surat Pemesanan Barang, selanjutnya Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) telah menerima hasil pekerjaan tersebut dalam keadaan cukup dan baik.
Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
CV. Veronica
Bayunif Novianti Radiyusmar, SKM,MAP

Direktur CV. Veronica Nip. 197904212005011006
AH
kami yang
dan serah terima
kut :
njutnya Pejabat
baik.
DINAS KESEHATAN
Jl. Lapter Silampari No. 20 RT 01 Kel. Air Kuti Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Kode Pos. 31626 Telp (0733) 451604 Fax (0733) 452776 Email : rsudsitiaisyahlubuklinggau@gmail.com
KWITANSI
Nomor Bukti Kas :
Tanggal Pembukuan :
Nomor DPA : …..

Kode Kegiatan : …..
Nama Kegiatan : Penyediaan layanan Kesehatan UKM dan UKP Rujukan Tingkat daerah
Kode Rekening : kabupaten/kota
5.1.02.01.01
Nama Rekening : Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman
Sudah Terima dari : Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau
Uang Banyaknya : Rp7,999,700

Tujuh juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu tujuh ratus rupiah
Untuk Pembayaran : Pembayaran Biaya Untuk Kegiata Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman
Perhitungan Pajak
PPN : 11.00 / 111.00 X Rp7,999,700 = Rp 792,763
PPh Pasal 22 : 1.5% X Rp7,206,937 = Rp 108,104
Jumlah potongan = Rp 900,867
Jumlah diterima bersih = Rp 7,098,833
terbilang : Tujuh juta sembilan puluh delapan ribu delapan ratus
tiga puluh tiga rupiah
Lubuklinggau,
Setuju dibayar, Yang menerima,
Pengguna Anggaran CV. Veronica
materai
Drs. Erwin Armeidi, M.Si Bayunif Novianti

Nip. 19700531199003 1 002 Direktur CV. Veronica
Pejabat Teknis Bendahara Pengeluaran
Ramadhiani Fitry, SKM, ME Darofan, AMRO

Nip. 19830616 200501 2 005 Nip. 198309252001 017
CV. VERONICA
KONTRAKTOR
Jl. Cendana No.63 RT. 05 Kel. & PENGADAAN
Tanjung Aman Kec Lubuklinggauu Barat IUMUM
Kota Lubuklinggau Sumatera Selatan
email : cv.veronicallg@gmail.com Hp. 0813 6830 0733 / 0852 7756 6600

Kepada,
Lamp. : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Perihal : Tagihan Pembayaran di-
Lubuklinggau
Dengan Hormat
Sehubungan dengan telah dikirimkannya Belanja Alat Tulis Kantor Kegiatan Pengadaan Fasilitas Gedung
Ar Rahman, sesuai dengan surat pesanan No: 900/ /RSSA/ XI /2022 tanggal November
2022,maka dengan ini kami sampaikan tagihan pembayaran Belanja Alat Tilis Kantor tersebut dengan
rincian sebagai berikut:
Kuantitas Harga
Vol. Sat.
Pajak
KERTAS DAN COVER
Rp 2,086,800
BAHAN CETAK
Beban Cetak dan
3 Penggandaan Lainnya Fotocopy 4,034 Lembar Rp 350 Rp 1,411,900
Fotocopy
Rp 1,411,900
BENDA POS
Rp 150,000
BAHAN KOMPUTER
Bahan Komputer
5 Catridge Hitam 5 Buah Rp 282,150 Rp 1,410,750
Lainnya/Catridge Hitam
Bahan Komputer
Lainnya/Catridge warna
tinta printer
7 Tinta / toner printer warna warni 4 Set Rp 304,000 Rp 1,216,000
Rp 4,351,000
Terbilang: Tujuh juta sembilan ratus sembilan puluhn sembilan ribu tujuh ratus rupiah
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih .
Hormat Kami
85272177177
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU No. Bukti :
Penyediaan layanan Kesehatan UKM dan
Nama Program
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH : UKP Rujukan Tingkat daerah
kabupaten/kota
Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman
Jl. Lapter Silampari No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Nama Kegiatan :
Kode Pos. 31626 Telp. (0733) 451604 Fax. (0733) 452776
Kode Rekening : 5.1.02.01.01

Nama Rekening :
Setuju Bayar, Tahun Anggaran : 2022
Kuasa Pengguna Anggaran
Sudah terima dari : Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau
Uang banyaknya : Terbilang: Tujuh juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu
Drs. Erwin Armeidi, M.Si tujuh ratus rupiah
Nip. 19700531199003 1 002
Untuk pembayaran : Belanja Alat Tulis KantorKegiatan Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman
Jumlah : Rp 7,999,700
Lunas Bayar,
Bendahara Pengeluaran Lubuklinggau,
Yang Menerima Uang
Untuk Disampaikan
Darofan, AMRO
Nip. 198309252001 017
Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima

Diselesaikan dengan lengkap, baik dan 100% Baru
Pejabat Teknis

Nip. 19830616 200501 2 005
DINAS KESEHATAN
Jl. Letkol Sukirno No. 20 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos. 31626
Hotline : 0811 790022 Email: rsudsitiaisyah@lubuklinggaukota.go.id
NOTA DINAS

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Nomor : 900/ / RSSA.01/ /2022
Hari, Tanggal :
Hal : Permohonan Belanja Bahan Cetak
Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman, maka

dengan ini kami mengajukan permohonan untuk melaksanakan kegiatan dimaksud dengan
rincian sebagai berikut:
Kuantitas
No Uraian / Spesifikasi
Vol. Sat.
1 Beban Cetak dan Penggandaan Lainnya Fotocopy 4034 Lembar

Nip. 19830616 200501 2 005
Disposisi:
Yth.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440/ /RSSA.I/ /2022 Kepada,
Lampir : 1 (satu) Berkas Sdr. Pejabat Pengadaan pada Dinas Kesehatan
an
Hal : Pelaksanaan Pengadaan Kota Lubuklinggau
Barang/Jasa di-
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan barang/jasa pemerintah pada RSUD Siti Aisyah
Tahun Anggaran 2022 untuk Kegiatan Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman, maka dengan ini
diminta kepada Saudara untuk dapat melaksanakan proses pengadaan barang/jasa pemerintah
sesuai dengan Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2022 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta petunjuk teknisnya.

Harga
Tanggal Kuantitas
Vol. Sat.
Pajak
Beban Cetak dan
1 Penggandaan Lainnya Fotocopy 350 1,411,900
4034 Lembar
Total Harga + Pajak Rp 1,411,900
Terbilang: Satu juta empat ratus sebelas ribu sembilan ratus rupiah
Demikian, untuk segera dilaksanakan dan atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.
Radiyusmar, SKM,MAP
Nip. 197904212005011006
DINAS KESEHATAN

Nomor : 900/ /RSSA.I/ /2022
Kepada,
Yth. CANON
di -
TEMPAT

Pekerjaan : Belanja Bahan Cetak
Kegiatan : Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman
Tahun Anggar: 2022

Nilai HPS 1,411,900
Harga
Kuantitas
No Tanggal Uraian Spesifikasi Satuan + Jumlah Harga
Vol. Sat.
Pajak
Beban Cetak Fotocopy
1 dan Rp 350.00 Rp 1,411,900
4034 Lembar
Penggandaan Total Harga + Pajak Rp 1,411,900
Lainnya
Lubuklinggau, Nov-22
Tovan Asmar, ST
Nip. 19780721 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Nomor: /BAST/ XI / 2022
Pada Hari ini,Tanggal,Bulan dan Tahun, kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK), telah melakukan pemeriksaan dan serah terima belanja Kegiatan Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman
dengan rincian sebagai berikut :
- Nama Penyedia : CANON

- Penanggung Jawab :
- Jabatan :
Alamat : Samping Hotel Dempo Lap Merdeka HP. 0819 2777 0535
- Kota Lubuklinggau

No Tanggal Uraian Spesifikasi Jumlah Harga
Pajak
Vol. Sat.
Beban Cetak dan

1 Fotocopy 4034 Lembar Rp 350.00 Rp 1,411,900
Penggandaan Lainnya
Bahwa PENYEDIA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan Surat Pesanan (Purchase Order),
selanjutnya Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menerima hasil pekerjaan tersebut dalam keadaan cukup
dan baik.

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen
CANON
Radiyusmar, SKM,MAP
Nip. 197904212005011006
*)= - Yang bertanda tangan PA apabila PA bertindak sebagai PPK dalam Pengadaan BarJas
- Yang bertanda tangan KPA apabila KPA bertindak sebagai PPK dalam Pengadaan BarJas
- Yang bertanda tangan PPK apabila PPK ditugaskan dalam Pengadaan BarJas
AH
6
uat Komitmen
edung Ar Rahman
CANON
Samping Hotel Dempo Lap Merdeka HP. 0819 2777 0535
Kota Lubuklinggau
Lubuklinggau,
Kepada,
Lamp. : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Perihal : Tagihan Pembayaran di,-
Lubuklinggau
Dengan Hormat
Sehubungan dengan telah dikirimkannya Belanja Bahan Cetak Untuk Kegiatan Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman,
sesuai dengan surat pesanan No: 900/ /RSSA.03/ /2022 tanggal -2022,maka dengan ini kami
sampaikan tagihan belanja Bahan Cetak tersebut dengan rincian sebagai berikut:
Kuantitas
No Tanggal Uraian Spesifikasi Harga + Pajak Jumlah Harga
Vol. Sat.
Beban Cetak dan Fotocopy
Penggandaan Lainnya Rp 350.00 Rp 1,411,900
1 4034 Lembar
Hormat Kami
Penyediaan Layanan Kesehatan UKM dan UKP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Nama Program :
Penyusunan Rencana Bisnis danAnggaran
Nama Kegiatan : Perubahan (RABP) TA 2022
Jl. Lapter Silampari No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Kode Pos. 31626 Telp. (0733) 451604 Fax. (0733) 452776
Kode Rekening : 5 1 02 99 99 9999 04 02

Nama Rekening : Belanja Makan dan Minum
Setuju Bayar, Tahun Anggaran : #REF!
Uang banyaknya :
Terbilang: Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah
dr. Dwiyana Sulistia Ningrum
Nip. 19750219 200604 2 006
Untuk pembayaran : Belanja Makan dan minum Rapat kegiatan Penyusunan Rencana Bisnis
danAnggaran Perubahan (RABP) TA 2022
Jumlah : Rp 1,411,900
Lunas Bayar,
Yang Menerima Uang
Untuk Disampaikan
Nurinda Anggraini, SKM

Nip. 19910519 201402 2 001

Pejabat Teknis
Heri Hamid Wijaya, SKM

NIP. 197906102005011009
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS

Dari : Pejabat Pelaksan Teknis Kegiatan (PPTK)
Nomor : 900/ / RSSA.01/ /2022
Tanggal : 2022
Perihal : Permohonan Belanja benda Pos
Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Belanja Alat Tulis Kantor Untuk Kegiatan Pengadaan Fasilitas
Gedung Ar Rahman, maka dengan ini kami mengajukan permohonan untuk melaksanakan kegiatan
dimaksud dengan rincian sebagai berikut:
Kuantitas
No Uraian/ Spesifikasi
Vol. Sat.
1 Materai 10000 15 buah

Nip. 19830616 200501 2 005
Disposisi:
Yth.
DINAS KESEHATAN
Lubuklinggau, , ,2022
Nomor : 440/ /RSSA.01/ /2022 Kepada
,
Lamp. : 1 (satu) Berkas Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan pada Dinas Kesehatan
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Kota Lubuklinggau
Barang/Jasa
di,-
TEMPAT
Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan barang/jasa pemerintah pada RSUD Siti Aisyah
Tahun Anggaran 2022 untuk Kegiatan Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman, maka dengan ini
diminta kepada Saudara untuk dapat melaksanakan proses pengadaan barang/jasa pemerintah
sesuai dengan Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta petunjuk teknisnya.

Tanggal Kuantitas Harga Satuan +
Vol. Sat. Pajak

Total Harga + Pajak Rp 150,000
Terbilang: Sertus lima puluh ribu rupiah
Demikian, untuk segera dilaksanakan dan atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.
Radiyusmar, SKM,MAP
Nip. 197904212005011006
DINAS KESEHATAN

Nomor : 900/ /RSSA.I/ /2022
Kepada,
Yth. KANTOR POS
di -
TEMPAT

Pekerjaan : Belanja Benda Pos
Kegiatan : Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman
Tahun Anggar: 2022

Nilai HPS Rp 150,000
Terbilang Sertus lima puluh ribu rupiah
Harga
Kuantitas
Vol. Sat.
Pajak
1 Materai Materai 10000 15 Lembar Rp 10,000.00 Rp 150,000

Tovan Asmar, ST
Nip. 19780721 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Pada Hari ini,Tanggal,Bulan dan Tahun, kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK), telah melakukan pemeriksaan dan serah terima belanja Kegiatan Pengadaan Fasilitas
Gedung Ar Rahman dengan rincian sebagai berikut :
- Nama Penyedia : KANTOR POS

- Jabatan :
Alamat : Jl. Yos Sudarso, Watervang, Lubuk Linggau Tim. I, Kota
- Lubuklinggau

Pajak
Vol. Sat.
1 Materai Materai 10000 15 Lembar Rp 10,000.00 Rp 150,000

selanjutnya Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menerima hasil pekerjaan tersebut dalam keadaan cukup
dan baik.

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen
KANTOR POS
Radiyusmar, SKM,MAP
Nip. 197904212005011006
DINAS KESEHATAN
Lubuklinggau, 2022
Nomor : 440/ /RSSA.01/ /2022 Kepada,
Sdr. Pejabat Pengadaan pada Dinas
Lamp. : 1 (satu) Berkas Yth. Kesehatan
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Kota Lubuklingau
Barang/Jasa di-
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan barang/jasa pemerintah pada RSUD Siti Aisyah Tahun
Anggaran 2022 untuk Kegiatan Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman , maka dengan ini diminta
kepada Saudara untuk dapat melaksanakan proses pengadaan barang/jasa pemerintah sesuai
dengan Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta
petunjuk teknisnya.

Kuantitas Harga
Vol. Sat. Pajak
Bahan komputer Catridge Hitam
1 5 Buah Rp 282,150 Rp 1,410,750
lainnya
Bahan komputer Catridge Warna
5 Buah Rp 344,850 Rp 1,724,250
lainnya
Tinta/toner Tinta printer warna warni
2 Printer 4 Set Rp 304,000 Rp 1,216,000

Terbilang: Empat juta tiga ratus lima puluh satu ribu rupiah
Demikian, untuk segera dilaksanakan dan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Radiyusmar, SKM,MAP
Nip. 197904212005011006
2022
Penyediaan Layanan Kesehatan UKM dan UKP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Nama Program :
Penyusunan Rencana Bisnis danAnggaran
Perubahan (RABP) TA 2022
Jl. Lapter Silampari No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Nama Kegiatan :
Kode Pos. 31626 Telp. (0733) 451604 Fax. (0733) 452776
Kode Rekening : 5 1 02 99 99 9999 04 02

Nama Rekening : Belanja Makan dan Minum
Setuju Bayar, Tahun Anggaran : #REF!
Uang banyaknya :
Satu Juta Rupiah
dr. Dwiyana Sulistia Ningrum
Nip. 19750219 200604 2 006
Untuk pembayaran : Belanja Makan dan minum Tim Panitia kegiatan Penyusunan Rencana
Bisnis dan Anggaran Perubahan (RABP) TA 2022
Jumlah : Rp 10,000
Lunas Bayar,
Yang Menerima Uang
Untuk Disampaikan
Nurinda Anggraini, SKM

Nip. 19910519 201402 2 001

Pejabat Teknis
Heri Hamid Wijaya, SKM

NIP. 197906102005011009
Lubuklinggau, 2022
Kepada,
Lamp. : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota lubuklinggau
Lubuklinggau
Dengan Hormat
Sehubungan dengan telah dikirimkannya Belanja Bahan Komputer Untuk Kegiatan Pengadaan
Fasilitas Gedung Ar Rahman, sesuai dengan surat pesanan No: 900/ /RSSA.01/ /2022
tanggal 2022,maka dengan ini kami sampaikan tagihan pembayaran biaya Belanja
Bahan Cetak tersebut dengan rincian sebagai berikut:
No Uraian Kuantitas Harga +

Tanggal Spesifikasi Jumlah Harga
Vol. Sat. Pajak
Hormat Kami
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (pptk)
Nomor : 900/ / RSSA.01/ /2022
Tanggal : 2022
Perihal : Permohonan Belanja Bahan Komputer
Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman , maka dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk melaksanakan kegiatan dimaksud dengan rincian sebagai berikut:
Kuantitas
No Uraian / Spesifikasi
Vol. Sat.
Bahan komputer lainnya / catridge
1 5 Buah
warna
Bahan komputer lainnya / catridge
2 5 Buah
hitam
3 tinta/toner printer 4 Set

Nip. 19830616 200501 2 005
Disposisi:
Yth.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 900/ /RSSA.I/ /2022
Kepada,
Yth. Pimpinan "CANON"
di,-
TEMPAT

Pekerjaan : Belanja Bahan Komputer
Kegiatan : Kegiatan Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman
Lokasi : Jl. Lapter Silampari No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Nilai HPS : Rp 4,351,000.00
Terbilang : Dua juta delapan puluh enam ribu delapan ratus rupiah

Vol. Sat. Pajak
1 Bahan komputer lainnya Catridge Hiitam 5 Buah Rp 282,150 Rp 1,410,750
2 Bahan komputer lainnya Catridge Warna 5 Buah Rp 344,850 Rp 1,724,250
3 Tinta/toner printer Tinta printer warna warni 4 Set Rp 304,000 Rp 1,216,000
Selanjutnya untuk pembayaran akan dilakukan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan dengan ditandatanganinya
berita acara serah terima pekerjaan dan sesuai dengan kuitansi yang disampaikan.
Lubuklinggau, 2022
Tovan Asmar, ST
Nip. 19780721 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Pada Hari ini,Tanggal,Bulan dan Tahun, kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK), telah melakukan pemeriksaan dan serah terima belanja Kegiatan Pengadaan Fasilitas
Gedung Ar Rahman dengan rincian sebagai berikut :
- Nama Penyedia : CANON

- Jabatan :
Alamat : Samping Hotel Dempo Lap Merdeka HP. 0819 2777 0535
- Kota Lubuklinggau
Kuantitas
No Tanggal Uraian Spesifikasasi Harga Satuan Jumlah Harga
Vol. Sat
1 Bahan komputer
Catridge Hitam 5 Buah Rp 282,150 Rp 1,410,750
lainnya
Bahan komputer
Catridge warna 5 Buah Rp 344,850 Rp 1,724,250
lainnya
2 Tinta printer
Tinta/toner printer warna warni 4 Set Rp 304,000 Rp 1,216,000

selanjutnya Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menerima hasil pekerjaan tersebut dalam keadaan cukup dan
baik.

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
CANON
Radiyusmar, SKM,MAP
Nip. 197904212005011006
Kepada,
Lamp. : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota lubuklinggau
Lubuklinggau
Dengan Hormat
Sehubungan dengan telah dikirimkannya Belanja Bahan Komputer Untuk Kegiatan Pengadaan Fasilitas
Gedung Ar Rahman, sesuai dengan surat pesanan No: 900/ /RSSA.01/ /2022 tanggal
November 2022,maka dengan ini kami sampaikan tagihan pembayaran biaya Belanja Bahan Komputer
tersebut dengan rincian sebagai berikut:
No Uraian Kuantitas Harga +

Tanggal Spesifikasi Jumlah Harga
Vol. Sat. Pajak
1 Baha Komputer Catridge Hitam 5 Buah Rp 282,150 Rp 1,410,750
lainnya
2 Baha Komputer Catridge 5 Buah Rp 344,850 Rp 1,724,250
lainnya Warna
3 Tinta / toner printerTinta printer warna warni 4 Set Rp 304,000 Rp 1,216,000
Hormat Kami
85272177177

Pemeliharaan Gedung Ar Rahman

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemeliharaan Gedung Ar Rahman

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

Kuantitas Harga Jumlah Harga

Demikian disampaikan dan diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ramadhiani Fitry, SKM, ME

Kuantitas Harga Satuan +

Tinta / toner printer

Total Harga Rp 7,999,700

Demikian untuk maklum, terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ramadhiani Fitry, SKM, ME

Lubuklinggau, November 2022

Nomor : 440/ /PPK/RSSA/ XI/2022 Kepada,

Bersama ini disampaikan HPS dan Spesifikasi sebagai berikut :

2 Kertas HVS F4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 54,340 Rp 1,086,800

4 Materai Materai 10000 15 Lembar Rp 10,000 Rp 150,000

Tinta/toner printer Tinta printer

Pejabat Pembuat Komitmen

Sdr. Pejabat Pengadaan pada Dinas Kesehatan

Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id

SURAT PESANAN (PURCHASE ORDER)

OPD : RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Kuantitas Harga Satuan +

KERTAS DAN COVER

1 Kertas Hvs A4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 50,000 Rp 1,000,000

2 Kertas HVS F4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 54,340 Rp 1,086,800

Tinta/ toner printer

Demikian, untuk dimaklumi dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Lubuklinggau, November 2022

an puluh sembilan ribu tujuh ratus rupiah

- Nama Penyedia : CV. Veronica

1 Kertas Hvs A4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 50,000 Rp 1,000,000

2 Kertas HVS F4 Uk. 70 Gram 20 Rim Rp 54,340 Rp 1,086,800

4 Materai Materai 10000 15 Lembar Rp 10,000 Rp 150,000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Bayunif Novianti Radiyusmar, SKM,MAP

Nomor DPA : …..

Uang Banyaknya : Rp7,999,700

Drs. Erwin Armeidi, M.Si Bayunif Novianti

Pejabat Teknis Bendahara Pengeluaran

Ramadhiani Fitry, SKM, ME Darofan, AMRO

email : cv.veronicallg@gmail.com Hp. 0813 6830 0733 / 0852 7756 6600

Lubuklinggau, November 2022

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Kode Rekening : 5.1.02.01.01

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima

Ramadhiani Fitry, SKM, ME

Kepada Yth. : Pengguna Anggaran (PA)

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Pengadaan Fasilitas Gedung Ar Rahman, maka

Demikian untuk maklum, terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ramadhiani Fitry, SKM, ME

Lubuklinggau, November 2022

Bersama ini disampaikan HPS dan Spesifikasi sebagai berikut :

Demikian, untuk segera dilaksanakan dan atas perhatian dan kerjasamanya

SURAT PESANAN (PURCHASE ORDER)

OPD : RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Tahun Anggar: 2022

- Nama Penyedia : CANON

Kuantitas Harga Satuan +

Beban Cetak dan

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih .