ATK 24 Juta

BERITA ACARA
➢ SURAT PESANAN
➢ PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
➢ PENYELESAIAN PEKERJAAN
➢ SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
➢ PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
KEGIATAN
Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan
PEKERJAAN
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
PELAKSANA
UD. Juanda
Jln. Sayid Saleh Lingk. Seruni Kel. Selong Kab. Lotim

DATA
KEGIATAN
Kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan
Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
Tulis Kantor
Sumber Dana : APBD Kabupaten Lombok Timur
TAHUN ANGGARAN 2023
Nomor DPA : DPA/A.1/1.02.1.02.1.02.03.0000/001/2023
Tanggal 3 Januari 2023
Kuasa Pengguna Anggaran : dr. H. LALU OFAN HENDARDI
Pejabat Pembuat : MUHAMMAD FAUZAN IMRON, SE.
Komitmen
Dokumen Kontrak Nomor : 16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023
Tanggal : 10 Maret 2023
Nilai : Rp24.157.400
Terbilang : Dua Puluh Empat Juta Seratus Lima Puluh Tujuh
Ribu Empat Ratus Rupiah
Pelaksana : UD. Juanda
Masa Pelaksanaan : 10 Maret 2023 s/d 25 Maret 2023
Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PATUH KARYA
Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak Tlpn. (0376)3501101 Kode Post:83672
www.rsudpatuhkarya.com
TANG
TANG
ANG
Keruak,10 Maret 2023

Nomor : 16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023
Kepada
Lampiran : - Yth. Pimpinan UD. Juanda
Perihal : Pesanan Barang di-
Selong
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Hidayat, S.Pd
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Alamat : Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak
Dalam rangka mendukung pelaksanaan :
Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
Sumber Dana : Dana Alokasi Umum (D A U)
Nomor DPA : DPA/A.1/1.02.1.02.1.02.03.0000/001/2023
Tanggal DPA : 3 Januari 2023
Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Nama barang, volume/satuan, spesifikasi sebagai berikut :
No Uraian Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
Pengadaan Belanja Alat/Bahan untuk
1
Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
1 Trigonal Clip No. 3 10 pak Rp 11.500 Rp 115.000
2 Lem kertas – Ukuran : 20 gram 6 Tube Rp 14.200 Rp 85.200
3 Buku Kas-uk. 21 x 32 cm, isi 50 lbr 5 Buku Rp 32.900 Rp 164.500
4 Tinta Stempel 15 buah Rp 17.000 Rp 255.000
5 Binder Clips No. 260 10 pak Rp 30.000 Rp 300.000
6 Lakban - Uk. sedang 5 Roll Rp 14.800 Rp 74.000
7 Buku Ishihara 5 Buku Rp 60.000 Rp 300.000
8 Buku Folio 10 Pcs Rp 15.700 Rp 157.000
9 Lembar Laporan Operasi 1000 Lembar Rp 400 Rp 400.000
10 Lembar Pemeriksaan Persalinan 1000 lembar Rp 400 Rp 400.000
11 Stabilo 20 Kotak Rp 8.000 Rp 160.000
12 1000 lembar Rp 400 Rp 400.000
Lembar Partograf
13 File Box Bindex 30 Pcs Rp 18.800 Rp 564.000
14 Cetak Kartu Tanda Pengenal (Bertali,
250 lembar Rp 4.000 Rp 1.000.000
berwarna, Uk 10x14 Cm)
15 Double Tape 1 Inch 10 Roll Rp 10.600 Rp 106.000
16 Stampel – Kecil 4 Buah Rp 48.700 Rp 194.800
17 Lembar Pemeriksaan Neonatus 1000 lembar Rp 400 Rp 400.000
18 Isi staples - Uk. No. 10 (Kecil) 60 Kotak Rp 4.000 Rp 240.000
19 Lembar Pernyataan Penolakan Tindakan
700 Lembar Rp 400 Rp 280.000
Medis
20 Binder Clips No. 111 3 Pak Rp 7.000 Rp 21.000
21 Register pasien poli uk 31 x 21 cm isi 200 lbr 10 Buku Rp 45.000 Rp 450.000
22 Garisan uk. 30 cm 15 Buah Rp 1.800 Rp 27.000
23 Register pasien bedah uk 31 x 21 cm isi 200
3 buku Rp 45.000 Rp 135.000
lbr
24 Map ordener duduk samsat/Box File 20 Buah Rp 30.000 Rp 600.000
26 Staples Besar uk. 24 15 Buah Rp 25.000 Rp 375.000
27 Register Pasien Rdiologi uk 31 x 21 cm isi
3 Buku Rp 45.000 Rp 135.000
200 lbr
28 Map Album Arsip 50 Buah Rp 12.400 Rp 620.000
29 Register pasien ICU uk 31 x 21 cm isi 200 lbr 1 Buku Rp 45.000 Rp 45.000
30 Buku Kwarto isi 200 Lembar 20 Buah Rp 24.500 Rp 490.000
31 Format kesepakatan/perencanaan persalinan
500 Lembar Rp 2.600 Rp 1.300.000
(berwarna)
32 Spidol Permanen 20 Buah Rp 9.700 Rp 194.000
33 Isi staples besar 50 Kotak Rp 14.000 Rp 700.000
34 Pelubang Kertas Uk Besar (Biasa) 2 Buah Rp 165.200 Rp 330.400
35 Blangko Asuhan Keperawatan 1000 Lembar Rp 400 Rp 400.000
36 Register pasien laboratorium uk 31 x 21 cm
3 Buku Rp 45.000 Rp 135.000
isi 200 lbr
37 Blangko Permintaan Laboratorium 20 Buku Rp 24.000 Rp 480.000
38 Lembar Pengkajian Segera Pasca Operasi 500 Lembar Rp 400 Rp 200.000
39 Surat Keterangan Hamil 31 Lembar Rp 25.000 Rp 775.000
40 Binder Clips No 200 10 Pak Rp 18.000 Rp 180.000
41 Paper Cips No. 3 15 Pak Rp 2.500 Rp 37.500
42 Stopmap Plastik Clips File 50 Buah Rp 5.500 Rp 275.000
43 Register Pasien NICU uk 31 x 21 cm isi 200
1 Buku Rp 45.000 Rp 45.000
lbr
44 Map Biasa (uk. 24,5 x 35,5 cm) 500 Buah Rp 3.500 Rp 1.750.000
45 Lembar Pemeriksaan Odontogram 209 Lembar Rp 400 Rp 83.600
46 Stampel - Lunas Dinas Asli Duplikator dan
2 Buah Rp 38.900 Rp 77.800
arsip
47 Balpoint Meja 30 Buah Rp 12.200 Rp 366.000
48 Register Pasien Bersalin uk. 31x21cm isi 200
2 Buku Rp 45.000 Rp 90.000
lbr
49 Lakban Hitam 20 Roll Rp 42.000 Rp 840.000
50 Register Pasien IGD uk. 31x21cm isi 200 lbr 5 Buku Rp 45.000 Rp 225.000
51 Formulir Laporan Anestesi 3 Rim Rp 140.000 Rp 420.000
52 Box Arsip 50 Buah Rp 12.000 Rp 600.000
53 Steples Kecil uk.10 15 Buah Rp 20.000 Rp 300.000
54 Penghapus Papan Tulis 3 Buah Rp 7.500 Rp 22.500
55 Stampel Tanggal 4 Buah Rp 100.000 Rp 400.000
56 Pen Boxi Uniball UB105 3 Lusin Rp 92.700 Rp 278.100
57 Kertas Label 50 Pack Rp 5.000 Rp 250.000
58 Tip-X 30 Pcs Rp 9.600 Rp 288.000
59 Lakban Coklat 2 5 Pcs Rp 10.200 Rp 51.000
60 Cutter Besar 15 Buah Rp 16.500 Rp 247.500
61 Double Tape 1/2 inch 10 pcs Rp 4.300 Rp 43.000
62 Lembar Pemeriksaan Bidan 1000 Lembar Rp 400 Rp 400.000
63 Register Pasies Rawat Inap uk. 31x21cm isi
3 Buku Rp 45.000 Rp 135.000
200
64 Spidol Besar Isi 12 Buah 3 Dus Rp 130.000 Rp 390.000
65 Resep Obat 150 Buku Rp 12.500 Rp 1.875.000
66 Tinta Spidol uk.20cc 19 Botol Rp 12.800 Rp 243.200
67 Pensil 5 Lusin Rp 73.500 Rp 367.500
68 Lembar Pernyataan Persetujuan Tindakan
700 Lembar Rp 400 Rp 280.000
Medis
69 Lembar Hasil Pemeriksaan Hematologi 5 Buku Rp 41.100 Rp 205.500
70 Pelubang Kertas Kecil/Biasa 3 Buah Rp 30.100 Rp 90.300
71 Bantal Stempel uk.sedang 5 Buah Rp 14.600 Rp 73.000
Jumlah Rp24.157.400
1. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 15 (Lima Belas) hari kalender mulai tanggal 10 Maret 2023 s/d
25 Maret 2023.
2. Alamat pengiriman barang : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Demikian untuk maklum dan terima kasih.
Mengetahui : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Pejabat Pembuat Komitmen Pada RSUD Patuh Pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Karya Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2023
Tahun Anggaran 2023
Muhammad Fauzan Imron, Se. Wahyu Hidayat, S.Pd

NIP.19730327 200901 1 005 NIP. 19781230 200801 1 010
UD. Juanda
Selong, 14 Maret 2023
Nomor : 01/UD.J/ATK.1/III/2023 Kepada

Lampiran :- Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan pada RSUD Patuh Karya.
di -
Keruak
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mashuri
Jabatan : Direktur UD. Juanda
Alamat : Jln. Sayid Saleh Lingk. Seruni Kel. Selong Kab. Lotim
Berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor : 16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023, tanggal
10 Maret 2023 dalam rangka mendukung pelaksanaan :
Sumber Dana : Dana Alokasi Umum (D A U)
Nomor DPA : DPA/A.1/1.02.1.02.1.02.03.0000/001/2023
Tanggal DPA : 3 Januari 2023
Dengan ini kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan pengadaan barang dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Nama barang, volume/satuan, spesifikasi sebagai berikut :

1
1 Trigonal Clip No. 3 10 Pak Rp 11.500 Rp 115.000
4 Tinta Stempel 15 Buah Rp 17.000 Rp 255.000
10 Lembar Pemeriksaan Persalinan 1000 Lembar Rp 400 Rp 400.000
12 1000 Lembar Rp 400 Rp 400.000
Lembar Partograf
250 Lembar Rp 4.000 Rp 1.000.000
17 Lembar Pemeriksaan Neonatus 1000 Lembar Rp 400 Rp 400.000
700 Lembar Rp 400 Rp 280.000
Medis
3 Buku Rp 45.000 Rp 135.000
lbr
3 Buku Rp 45.000 Rp 135.000
200 lbr
500 Lembar Rp 2.600 Rp 1.300.000
(berwarna)
3 Buku Rp 45.000 Rp 135.000
isi 200 lbr
1 Buku Rp 45.000 Rp 45.000
lbr
2 Buah Rp 38.900 Rp 77.800
arsip
2 Buku Rp 45.000 Rp 90.000
lbr
58 Tip-X 30 Pcs Rp 9.600 Rp 288.000
61 Double Tape 1/2 inch 10 Pcs Rp 4.300 Rp 43.000
3 Buku Rp 45.000 Rp 135.000
200
700 Lembar Rp 400 Rp 280.000
Medis
Jumlah Rp24.157.400
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 15 (Lima Belas) hari kalender mulai tanggal 10 Maret 2023
s/d 25 Maret 2023.
3. Alamat pengiriman barang : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Demikian untuk maklum dan terima kasih.
Penyedia Barang/Jasa
UD. Juanda
Mashuri
Direktur
UD. Juanda
Selong, 17 Maret 2023
Nomor : 02/UD.J/PPHP/ATK.1/III/2023 Kepada

Lamp. : 1 (Satu) gabung Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Rumah
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Pekerjaan Tahun Anggaran 2023
di. –
Keruak
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamua’alaikum Wr.Wb
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk

Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor pada Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan
pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya yang dipercayakan kepada kami sesuai
(SPB/ID/SPK/Kontrak/Surat Perjanjian), Nomor 16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023 Tanggal 10
Maret 2023, maka bersama ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan atas pekerjaan
tersebut.
Demikian permohonan pemeriksaan ini disampaikan, atas perhatian kami sampaikan terima
kasih.
Wabillahitaufik Walhidayah
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Hormat Kami,
UD. Juanda
Mashuri
Direktur
PATUH KARYA
TANG
TANG
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 01/BAPHP/PPK/ATK.1/RSUDPK/III/2023
Pada hari ini Sabtu tanggal Delapan Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga dengan
mengambil tempat di Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen

Nama : Muhammad Fauzan Imron, SE.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pada RSUD Patuh Karya Kabupaten
Lombok Timur
Alamat :Jl.Arjanjang, Selebung Ketangga Kecamatan Keruak
2. Dari Pihak Penyedia Barang/Jasa

Nama : Mashuri
Nomor DPA/DIPA : DPA/A.1/1.02.1.02.1.02.03.0000/001/2023, Tanggal 3 Januari 2023

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
Nomor Kontrak : 16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023
Nilai Kontrak : Rp24.157.400
Dengan ini pihak penyedia telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan kontrak Nomor :
16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023, Tanggal 10 Maret 2023 Kepada PPK untuk diperiksa kelengkapan
hasil pekejaan, sesuai dengan spesifikasi dan volume pekerjaan :
NO Uraian Vol Satuan Hasil Pemeriksaan Ket.

ume
1 2 3 4 5 6
Dokumen
1 Surat Pesanan Barang (SPB) Memenuhi/Tidak Memenuhi
2 Spesifikasi Teknis Memenuhi/Tidak Memenuhi
3 Daftar Kuantitas dan Harga Memenuhi/Tidak Memenuhi
4 Foto Barang Memenuhi/Tidak Memenuhi
II Prestasi Pekerjaan
1 Prestasi Pekerjaan 100% Memenuhi/Tidak Memenuhi
2 Menyesuaikan dengan dokumen
kontrak Memenuhi/Tidak Memenuhi
Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan tersebut diatas, maka secara keseluruhan
pekerjaan ini (telah memenuhi/tidak memenuhi), sesuai dengan Spesifikasi dan Volume Pekejaan.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen Pada
UD. Juanda RSUD Patuh Karya Kabupaten Lombok Timur
Mashuri Muhammad Fauzan Imron, SE.

Direktur NIP.19730327 200901 1 005
Lampiran :
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis
Kantor
No Uraian Vol Satuan Hasil Pekerjaan Ket

1 Pengadaan Belanja Alat/Bahan
untuk Kegiatan Kantor-Alat
Tulis Kantor
1 Trigonal Clip No. 3 10 pak Memenuhi/Tidak Memenuhi
2 Lem kertas – Ukuran : 20 gram 6 Tube Memenuhi/Tidak Memenuhi
3 Buku Kas-uk. 21 x 32 cm, isi 50 lbr 5 Buku Memenuhi/Tidak Memenuhi
4 Tinta Stempel 15 buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
5 Binder Clips No. 260 10 pak Memenuhi/Tidak Memenuhi
6 Lakban - Uk. sedang 5 Roll Memenuhi/Tidak Memenuhi
7 Buku Ishihara 5 Buku Memenuhi/Tidak Memenuhi
8 Buku Folio 10 Pcs Memenuhi/Tidak Memenuhi
9 Lembar Laporan Operasi 1000 Lembar Memenuhi/Tidak Memenuhi
10 Lembar Pemeriksaan Persalinan 1000 lembar Memenuhi/Tidak Memenuhi
11 Stabilo 20 Kotak Memenuhi/Tidak Memenuhi
12 Lembar Partograf 1000 lembar Memenuhi/Tidak Memenuhi
13 File Box Bindex 30 Pcs Memenuhi/Tidak Memenuhi
14 Cetak Kartu Tanda Pengenal 250 lembar Memenuhi/Tidak Memenuhi
(Bertali, berwarna, Uk 10x14 Cm)
15 Double Tape 1 Inch 10 Roll Memenuhi/Tidak Memenuhi
16 Stampel – Kecil 4 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
17 Lembar Pemeriksaan Neonatus 1000 lembar Memenuhi/Tidak Memenuhi
18 Isi staples - Uk. No. 10 (Kecil) 60 Kotak Memenuhi/Tidak Memenuhi
19 Lembar Pernyataan Penolakan 700 Lembar Memenuhi/Tidak Memenuhi
Tindakan Medis
20 Binder Clips No. 111 3 Pak Memenuhi/Tidak Memenuhi
21 Register pasien poli uk 31 x 21 cm 10 Buku Memenuhi/Tidak Memenuhi
isi 200 lbr
22 Garisan uk. 30 cm 15 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
23 Register pasien bedah uk 31 x 21 3 buku Memenuhi/Tidak Memenuhi
cm isi 200 lbr
24 Map ordener duduk samsat/Box 20 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
File
25 Binder Clips No. 155 20 pak Memenuhi/Tidak Memenuhi
26 Staples Besar uk. 24 15 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
27 Register Pasien Rdiologi uk 31 x 21 3 Buku Memenuhi/Tidak Memenuhi
cm isi 200 lbr
28 Map Album Arsip 50 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
29 Register pasien ICU uk 31 x 21 cm 1 Buku Memenuhi/Tidak Memenuhi
isi 200 lbr
30 Buku Kwarto isi 200 Lembar 20 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
31 Format kesepakatan/perencanaan 500 Lembar Memenuhi/Tidak Memenuhi
persalinan (berwarna)
32 Spidol Permanen 20 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
33 Isi staples besar 50 Kotak Memenuhi/Tidak Memenuhi
34 Pelubang Kertas Uk Besar (Biasa) 2 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
35 Blangko Asuhan Keperawatan 1000 Lembar Memenuhi/Tidak Memenuhi
36 Register pasien laboratorium uk 31 3 Buku Memenuhi/Tidak Memenuhi
x 21 cm isi 200 lbr
37 Blangko Permintaan Laboratorium 20 Buku Memenuhi/Tidak Memenuhi
38 Lembar Pengkajian Segera Pasca 500 Lembar Memenuhi/Tidak Memenuhi
Operasi
39 Surat Keterangan Hamil 31 Lembar Memenuhi/Tidak Memenuhi
40 Binder Clips No 200 10 Pak Memenuhi/Tidak Memenuhi
41 Paper Cips No. 3 15 Pak Memenuhi/Tidak Memenuhi
42 Stopmap Plastik Clips File 50 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
43 Register Pasien NICU uk 31 x 21 1 Buku Memenuhi/Tidak Memenuhi
cm isi 200 lbr
44 Map Biasa (uk. 24,5 x 35,5 cm) 500 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
45 Lembar Pemeriksaan Odontogram 209 Lembar Memenuhi/Tidak Memenuhi
46 Stampel - Lunas Dinas Asli 2 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
Duplikator dan arsip
47 Balpoint Meja 30 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
48 Register Pasien Bersalin uk. 2 Buku Memenuhi/Tidak Memenuhi
31x21cm isi 200 lbr
49 Lakban Hitam 20 Roll Memenuhi/Tidak Memenuhi
50 Register Pasien IGD uk. 31x21cm 5 Buku Memenuhi/Tidak Memenuhi
isi 200 lbr
51 Formulir Laporan Anestesi 3 Rim Memenuhi/Tidak Memenuhi
52 Box Arsip 50 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
53 Steples Kecil uk.10 15 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
54 Penghapus Papan Tulis 3 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
55 Stampel Tanggal 4 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
56 Pen Boxi Uniball UB105 3 Lusin Memenuhi/Tidak Memenuhi
57 Kertas Label 50 Pack Memenuhi/Tidak Memenuhi
58 Tip-X 30 Pcs Memenuhi/Tidak Memenuhi
59 Lakban Coklat 2 5 Pcs Memenuhi/Tidak Memenuhi
60 Cutter Besar 15 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
61 Double Tape 1/2 inch 10 pcs Memenuhi/Tidak Memenuhi
62 Lembar Pemeriksaan Bidan 1000 Lembar Memenuhi/Tidak Memenuhi
63 Register Pasies Rawat Inap uk. 3 Buku Memenuhi/Tidak Memenuhi
31x21cm isi 200
64 Spidol Besar Isi 12 Buah 3 Dus Memenuhi/Tidak Memenuhi
65 Resep Obat 150 Buku Memenuhi/Tidak Memenuhi
66 Tinta Spidol uk.20cc 19 Botol Memenuhi/Tidak Memenuhi
67 Pensil 5 Lusin Memenuhi/Tidak Memenuhi
68 Lembar Pernyataan Persetujuan 700 Lembar Memenuhi/Tidak Memenuhi
Tindakan Medis
69 Lembar Hasil Pemeriksaan 5 Buku Memenuhi/Tidak Memenuhi
Hematologi
70 Pelubang Kertas Kecil/Biasa 3 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
71 Bantal Stempel uk.sedang 5 Buah Memenuhi/Tidak Memenuhi
UD. Juanda
Laporan Foto Kegiatan

Kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan Nomor : 16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023
dan Penggandaan Minggu ke :
Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk

Kegiatan Kantor-Alat Tulis
Kantor
Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah
Patuh Karya
1. Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor

2. Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
3. :
Spesifikasi : Terlampir
4. Nomor SPK/SPB : 16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023
5. ::
Tanggal SPK/SPB : 10 Maret 2023
6. Nama Penyedia : UD. Juanda
7. Nilai Kontrak : Rp24.157.400
8. Waktu Pelaksanaan : Tanggal Mulai : 10 Maret 2023 s/d 25 Maret 2023
Foto Barang Terlampir
Gambar telah mencapai 100%

Dibuat oleh :
Mengetahui Penyedia Barang/Jasa
Pejabat Pembuat Komitmen UD. Juanda,
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Muhammad Fauzan Imron, SE. Mashuri

NIP.19730327 200901 1 005 Direktur
PATUH KARYA
TANG
TANG
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : 02/BAPP/PPK/ATK.1/RSUDPK/III/2023
Pada hari ini Sabtu Tanggal Delapan Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Muhammad Fauzan Imron,SE.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pada RSUD Patuh Karya Kabupaten Lombok Timur
Alamat : Jl. Arjanjang, Selebung Ketangga Kecamatan Keruak
Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
2. Nama : Mashuri
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan Kontrak Nomor :16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023, Tanggal 10 Maret 2023 dan Berita

Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 01/BAPHP/PPK/ATK.1/RSUDPK/III/2023 Tanggal 18 Maret 2023,
dilaporkan bahwa pelaksanaan Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor, telah
dilaksanakan dengan baik sesuai jumlah dan spesifikasi serta penyelesaian pekerjaan dinyatakan telah
mencapai 100%.
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Keruak, 18 Maret 2023
Pihak Kedua Pihak Pertama

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen pada Rumah Sakit
UD. Juanda Umum Daerah Patuh Karya
Mashuri Muhammad Fauzan Imron,SE.

Direktur NIP.19730327 200901 1 005
PATUH KARYA
TANG
TANG
BERITA ACARA SERAH-TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 03/BAST/PPK/ATK.1/RSUDPK/III/2023
Pada hari ini Sabtu Tanggal Delapan Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda
1. Nama : Muhammad Fauzan Imron, SE.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pada RSUD Patuh Karya Kabupaten Lombok Timur
2. Nama : Mashuri
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan Kontrak Nomor

:16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023 Tanggal 10 Maret 2023 dan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor
: 02/BAPP/PPK/ATK.1/RSUDPK/III/2023 Tanggal 18 Maret 2023, kedua belah pihak melaksanakan Serah
Terima Hasil Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor pada Kegiatan Penyediaan
Barang Cetakan dan Penggandaan, seperti diuraikan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pelaksanaan pekerjaan Pekerjaan Belanja Belanja Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor pada Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan kepada
PIHAK PERTAMA dengan nilai pekerjaan 100%, sesuai dengan Kontrak Nomor
16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023 Tanggal 10 Maret 2023.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut dalam angka 1 ( satu ) dari PIHAK
KEDUA yang telah diselesaikan dengan baik sesuai dengan Kontrak Nomor
:16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023 Tanggal 10 Maret 2023.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Pihak Kedua Pihak Pertama
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen pada
UD. Juanda Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Mashuri Muhammad Fauzan Imron,SE.

Direktur NIP.19730327 200901 1 005
PATUH KARYA
TANG
TANG
Kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan BERITA ACARA KEMAJUAN

dan Penggandaan PEKERJAAN PENGADAAN BARANG
UNTUK PEMBAYARAN PEKERJAAN
Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Nomor : 04/BAK/PPK/ATK.1/RSUDPK/III/2023

Kantor-Alat Tulis Kantor
Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Tanggal : 20 Maret 2023

Karya
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Muhammad Fauzan Imron, SE.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pada RSUD Patuh Karya
Alamat Kantor : Jl. Arjanjang, Selebung Ketangga Kecamatan Keruak.
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama : Mashuri
Alamat Kantor : Jln. Sayid Saleh Lingk. Seruni Kel. Selong Kab. Lotim.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan :
1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa, untuk :
a. Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis
Kantor
b. Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
c. Dinas/badan/unit kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
d. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) : Nomor : DPA/A.1/1.02.1.02.1.02.03.0000/001/2023
e. Kontraktor Pelaksanaan : UD. Juanda
f. Kontrak/SPK/SP : Nomor : 16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023
g. Nilai Kontrak/SP : Rp24.157.400
Prestasi pekerjaan pelaksanaan telah mencapai kemajuan sebesar : 100%. Berdasarkan Surat Pesanan
Barang (SPB) dan prestasi yang dilaporkan, maka PIHAK KEDUA telah berhak menerima dari PIHAK
PERTAMA sejumlah Rp24.157.400= 100% x. Rp24.157.400.
Kepada PIHAK KEDUA , telah dibayarkan : -

- Pembayaran Uang Muka Rp. -
- Angsuran I Rp. -
- Angsuran II Rp. –
- Angsuran III Rp. -
h. Jumlah yang akan dibayarkan : Rp24.157.400,-(Dua Puluh Empat Juta Seratus Lima Puluh Tujuh
Ribu Empat Ratus Rupiah)
Demikian berita acara kemajuan pekerjaan pelaksanaan ini dibuat dan ditanda tangani di Rumah Sakit
Umum Daerah Patuh Karya Kabupaten Lombok Timur pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 3 (Tiga)
untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UD. Juanda Pejabat Pembuat Komitmen Pada RSUD Patuh
Karya Kabupaten Lombok Timur
Mashuri Muhammad Fauzan Imron, SE.

Direktur NIP. 19730327 200901 1 005
Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran pada
Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
dr. H. Lalu Ofan Hendardi

NIP. 19841021 201408 1 001
PATUH KARYA
TANG
TANG
BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : 02/BAP/KPA/ATK.1/RSUDPK/III/2023
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Dua bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang
I. Nama : dr. H. LALU OFAN HENDARDI

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Alamat Kantor : Jl. Arjanjang, Selebung Ketangga Kecamatan Keruak
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama : Mashuri
Alamat Kantor : Jln. Sayid Saleh Lingk. Seruni Kel. Selong Kab. Lotim
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor :

01/BAPHP/PPK/ATK.1/RSUDPK/III/2023 Tanggal : 18 Maret 2023 dan Berita Acara Serah
Terima Barang Nomor : 03/BAST/PPK/ATK.1/RSUDPK/III/2023 Tanggal :18 Maret 2023, bahwa
pelaksanaan Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor pada Kegiatan
Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan sesuai dengan (SPB/SPK/Kontrak/Surat Perjanjian) Nomor
: 16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023 Tanggal : 10 Maret 2023, PIHAK KEDUA berhak menerima
pembayaran atas pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas yaitu : 100% x Rp24.157.400 = Rp24.157.400,
dengan rincian yang sudah dibayarkan kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut :
- Pembayaran Sekaligus :-
- Pembayaran Uang Muka :-
- Pembayaran Angsuran Pertama :-
- Pembayaran Angsuran Kedua :-
- Pembayaran Angsuran Ketiga :-
Rp24.157.400,-(Dua Puluh Empat Juta Seratus Lima Puluh
Tujuh Ribu Empat Ratus Rupiah)
Demikian Berita Acara Pembayaran ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UD. Juanda Kuasa Pengguna Anggaran pada Rumah Sakit
Umum Daerah Patuh karya
Mashuri dr. H. Lalu Ofan Hendardi

Direktur NIP. 19841021 201408 1 001
PATUH KARYA
TANG
TANG

Nomor : 01/PPAHP/KPA/ATK.1/RSUDPK/III/2023 Kepada
Lamp. : - Yth. Pejabat Pelaksana Teknis
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Administrasi Kegiatan (PPTK) pada Rumah
Hasil Pekerjaan Sakit Umum Daerah Patuh Karya
di. –
Tempat
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
Kantor-Alat Tulis Kantor pada Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan sesuai
(SPB/SPK/Kontrak/Surat Perjanjian) Nomor :16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023, Tanggal 10 Maret 2023
dan telah dilakukan serah terima antara PPK dengan Penyedia, serta penyerahan barang/pekerjaan kepada
PA/KPA, maka dengan ini diminta kepada PPTK untuk melaksanakan Pemeriksaan Administrasi terhadap
pekerjaan tersebut diatas.
Demikian disampaikan, atas perhatian kami sampaikan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran

Pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
dr. H. Lalu Ofan Hendardi

NIP. 19841021 201408 1 001
PATUH KARYA
TANG
TANG
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 02/BAPHAP/PPTK/ATK.1/RSUDPK/III/2023
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda
1. Nama : dr. Dian Vera Widiawaty

:
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) pada RSUD Patuh Karya
:
:

:
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
:
:
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
Nomor DPA : DPA/A.1/1.02.1.02.1.02.03.0000/001/2023

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
Berdasarkan Surat KPA Perihal Permohonan Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Nomor :
01/PPAHP/KPA/ATK.1/RSUDPK/III/2023 tanggal 20 Maret 2023 pada Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan
dan Penggandaan kami Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) telah melakukan Pemeriksaan Administrasi
Hasil Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor adapun hasilnya sebagai berikut :
No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan Keterangan

1 Dokumen Anggaran dan Revisinya (Lengkap/tidak
lengkap)
2 Surat Penetapan KPA/PA (Lengkap/tidak
lengkap)
3 (Lengkap/tidak
RUP/SIRUP
lengkap)
4 (Lengkap/tidak
Dokumen Persiapan Pengadaan
lengkap)
5 (Lengkap/tidak
Dokumen Pemilihan Penyedia
lengkap)
6 (Lengkap/tidak
Dokumen Penawaran Penyedia
lengkap)
Dokumen Kontrak, Perubahan
7 (Lengkap/tidak
Kontrak, Final Addendum dan
lengkap)
Administrasi Kontrak
Dokumen Prestasi pekerjaan dan (Lengkap/tidak
8
pemeriksaan pekerjaan lengkap)
Dokumen Serah terima (PHO dan
9
FHO)
10 Dokumen Pembayaran
Dst (Hal-hal administrasi yang di
11
anggap perlu)
Kesimpulan (memenuhi/tidak memenuhi)
Berdasarkan hasil pemeriksaan Administrasi hasil pekerjaan, maka secara administrasi kegiatan
dinyatakan (telah memenuhi/tidak memenuhi)
Apabila ternyata dikemudian hari tedapat perbedaan antara hasil pemeriksaan PPTK dengan pejabat yang
berwenang atau pemeriksa lainnya maka Pihak penyedia bersedia menerima perbedaan hasil tersebut baik bidang
Administrasi maupun bidang fisik dan sanggup mengembalikan hasil temuan ke kas Negara.
Demikian Berita Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya
Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

Pejabat Pembuat Komitmen Pada Rumah Sakit Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan pada Rumah
Umum Daerah Patuh Karya Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Muhammad Fauzan Imron, SE. dr. Dian Vera Widiawaty

NIP.19730327 200901 1 005 NIP.19871218 201408 2 001
PATUH KARYA
TANG
TANG
Nomor : 01/LPHA/PPTK/ATK.1/RSUDPK/III/2023 Kepada

Lamp. : - Yth. KPA pada Rumah Sakit Umum Daerah
Perihal : Laporan Pemeriksaan Administrasi Patuh Karya
Hasil Pekerjaan
Sesuai Surat Kuasa Pengguna Anggaran Nomor : 01/PPAHP/KPA/ATK.1/RSUDPK/III/2023

Tanggal 20 Maret 2023 Perihal Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, maka sesuai perihal tersebut diatas,
dengan ini Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pada RSUD Patuh Karya Kabupaten Lombok Timur
telah melakukan Pemeriksaan Administrasi terhadap paket pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
Kantor-Alat Tulis Kantor dengan hasil pekerjaan tersebut dapat diserah terimakan.
Demikian laporan pemeriksaan hasil pekerjaan disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan(PPTK) Pada

Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
dr. Dian Vera Widiawaty

NIP. 19871218 201408 2 001
PATUH KARYA
TANG
TANG
BERITA ACARA SERAH-TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 05/BAST/PPK/ATK.1/RSUDPK/III/2023
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
2. Nama : dr. H. Lalu Ofan Hendardi
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Pada RSUD Patuh Karya Kabupaten Lombok Timur
Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
Kedua belah pihak berdasarkan :
1. Surat Pesanan Nomor : 16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023 Tanggal 10 Maret 2023
2. Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Nomor :
02/BAPHAP/PPTK/ATK.1/RSUDPK/III/2023 Tanggal 21 Maret 2023
Menyatakan Bahwa :
1. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menyerahkan hasil pekerjaan tersebut diatas kepada Pihak Pengguna
Anggaran (PA) / Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dengan nilai pekerjaan 100%, sesuai dengan surat
pesanan Nomor : 16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023 Tanggal 10 Maret 2023.
2. Pihak Pengguna Anggaran (PA) / Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) telah menerima hasil pelaksanaan
pekerjaan tersebut dalam angka 1 ( satu ) dari PIHAK Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) yang telah
diselesaikan dengan hasil sesuai surat pesanan nomor : 16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023 Tanggal 10
Maret 2023.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Pada Rumah Sakit
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya Umum Daerah Patuh Karya
dr. H. Lalu Ofan Hendardi Muhammad Fauzan Imron, SE.

NIP. 19841021 201408 1 001 NIP.19730327 200901 1 005
PATUH KARYA
TANG
TANG
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 03/BAPB/KPA/ATK.1/RSUDPK/III/2023
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang
bertandatangan dibawah ini :
1. dr. H. Lalu Ofan Hendardi : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya yang
beralamat di Jalan Jl. Arjanjang, Selebung Ketangga
Kecamatan Keruak Selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
2. Widyawati, A.Md.Kep. : Penyimpan Barang pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh
Karya yang beralamat di Jl. Arjanjang, Selebung Ketangga
Kecamatan Keruak Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan telah mengadakan serah terima barang sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA telah meyerahkan barang hasil pelaksanaan pekerjaan Belanja Belanja
Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
SPB/SPK/surat perjanjian (Kontrak) Nomor : 16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023 Tanggal 10 Maret
2023, untuk kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan pada Rumah Sakit Umum Daerah
Patuh Karya Tahun Anggaran 2023.
2. PIHAK KEDUA telah menerima barang hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut dalam angka 1
(satu) dari pihak pertama sesuai SPB/SPK/surat perjanjian (Kontrak) Nomor :
16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023 tanggal 10 Maret 2023
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
YANG MENERIMA, YANG MENYERAHKAN,

Penyimpan Barang Kuasa Pengguna Anggaran
pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
Widyawati,A.Md.Kep. dr. H. Lalu Ofan Hendardi

NIP. 19920127 201902 2 003 NIP. 19730327 200901 1 005
Lampiran 1 : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Hari / Tanggal : Rabu/22 Maret 2023
Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya

1
1 Trigonal Clip No. 3 10 pak Rp 11.500 Rp 115.000
4 Tinta Stempel 15 buah Rp 17.000 Rp 255.000
10 Lembar Pemeriksaan Persalinan 1000 lembar Rp 400 Rp 400.000
12 1000 lembar Rp 400 Rp 400.000
Lembar Partograf
250 lembar Rp 4.000 Rp 1.000.000
17 Lembar Pemeriksaan Neonatus 1000 lembar Rp 400 Rp 400.000
700 Lembar Rp 400 Rp 280.000
Medis
3 buku Rp 45.000 Rp 135.000
lbr
3 Buku Rp 45.000 Rp 135.000
200 lbr
500 Lembar Rp 2.600 Rp 1.300.000
(berwarna)
3 Buku Rp 45.000 Rp 135.000
isi 200 lbr
1 Buku Rp 45.000 Rp 45.000
lbr
2 Buah Rp 38.900 Rp 77.800
arsip
2 Buku Rp 45.000 Rp 90.000
lbr
58 Tip-X 30 Pcs Rp 9.600 Rp 288.000
61 Double Tape 1/2 inch 10 pcs Rp 4.300 Rp 43.000
3 Buku Rp 45.000 Rp 135.000
200
700 Lembar Rp 400 Rp 280.000
Medis
Rp24.157.400
Jumlah
Foto Foto Hasil Pekerjaan

ATK 24 Juta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ATK 24 Juta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor

Jln. Sayid Saleh Lingk. Seruni Kel. Selong Kab. Lotim

Kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan

Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat

Sumber Dana : APBD Kabupaten Lombok Timur

TAHUN ANGGARAN 2023

Nomor DPA : DPA/A.1/1.02.1.02.1.02.03.0000/001/2023

Tanggal 3 Januari 2023

Kuasa Pengguna Anggaran : dr. H. LALU OFAN HENDARDI

Pejabat Pembuat : MUHAMMAD FAUZAN IMRON, SE.

Dokumen Kontrak Nomor : 16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023

Tanggal : 10 Maret 2023

Terbilang : Dua Puluh Empat Juta Seratus Lima Puluh Tujuh

Ribu Empat Ratus Rupiah

Pelaksana : UD. Juanda

Masa Pelaksanaan : 10 Maret 2023 s/d 25 Maret 2023

Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya

Keruak,10 Maret 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Mengetahui : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Muhammad Fauzan Imron, Se. Wahyu Hidayat, S.Pd

Selong, 14 Maret 2023

Nomor : 01/UD.J/ATK.1/III/2023 Kepada

No Uraian Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

Demikian untuk maklum dan terima kasih.

Selong, 17 Maret 2023

Nomor : 02/UD.J/PPHP/ATK.1/III/2023 Kepada

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

1. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen

2. Dari Pihak Penyedia Barang/Jasa

Nomor DPA/DIPA : DPA/A.1/1.02.1.02.1.02.03.0000/001/2023, Tanggal 3 Januari 2023

NO Uraian Vol Satuan Hasil Pemeriksaan Ket.

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Mashuri Muhammad Fauzan Imron, SE.

No Uraian Vol Satuan Hasil Pekerjaan Ket

Laporan Foto Kegiatan

Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk

1. Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor

Foto Barang Terlampir

Gambar telah mencapai 100%

Muhammad Fauzan Imron, SE. Mashuri

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

1. Nama : Muhammad Fauzan Imron,SE.

Berdasarkan Kontrak Nomor :16/PPBJ/ATK.1/RSUDPK/III/2023, Tanggal 10 Maret 2023 dan Berita

Keruak, 18 Maret 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

Mashuri Muhammad Fauzan Imron,SE.

BERITA ACARA SERAH-TERIMA HASIL PEKERJAAN

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan Kontrak Nomor

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Mashuri Muhammad Fauzan Imron,SE.

Kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan BERITA ACARA KEMAJUAN

Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Nomor : 04/BAK/PPK/ATK.1/RSUDPK/III/2023

Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Tanggal : 20 Maret 2023

I. Nama : Muhammad Fauzan Imron, SE.

Kepada PIHAK KEDUA , telah dibayarkan : -

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Mashuri Muhammad Fauzan Imron, SE.

dr. H. Lalu Ofan Hendardi

BERITA ACARA PEMBAYARAN