BUKTI PEMBELIAN

Nomor : / / III / 2019

Tanggal : Maret 2019

KEGIATAN
PENGELOLAAN DANA ALOKASI KHUSUS( DAK ) NON FISIK
DI UPT.BLUD PUSKESMAS PUYUNG
TAHUN ANGGARAN 2019

PEKERJAAN : Belanja Alat Tulis Kantor ( ATK )

NILAI : Rp. 5.240.100 ( Lima Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu
Seratus Rupiah )
LOKASI : UPT. BLUD Puskesmas Puyung Kab. Lombok Tengah

PELAKSANA :

UD. KANIA
Jl. Basuki Rahmat Praya Kec. Praya
Kab. Lombok Tengah
 Puyung, Maret 2019

Nomor : ……../….. /III /2019 Kepada

Lampiran : -- Yth. Direktur Toko UD.KANIA
Perihal : Pesanan Barang/Jasa di –
Praya

Bersama ini kami minta kepada saudara untuk menyediakan barang-barang

keperluan pekerjaan Penggandaan format/ materi pada Kegiatan DAK Non fisik /
Dana BOK pada UPT. BLUD Puskesmas Puyung Dinas Kesehatan kabupaten Lombok
Tengah Tahun Anggaran 2019, dengan perincian sebagai berikut :

Harga
Jumlah
No Nama Barang/Jasa Volume Satuan Satuan Ket.
(Rp)
(Rp)
ATK Puskesmas
1 Kertas HVS A4 10 Rim 46.500 465.000 Paper one
2 Kertas HVS F4 15 Rim 48.500 727.500 Paper one
3 Map Ordener 10 Buah 28.000 280.000 Benex
4 Materai 6.000 14 Lembar 6.000 84.000
5 Materai 3.000 20 Lembar 3.000 60.000
6 Binder clip 155 10 Kotak 10.600 106.000 Joyko
7 Binder clip 200 10 Kotak 12.350 123.500 Joyko
Tinta Printer epson Epson
8 Botol
warna 9 125.000 1.125.000
Tinta Printer epson Epson
9 Botol
hitam 3 125.000 375.000
10 Lakban 4 Buah 11.600 46.400 Cloth
11 Map plastik jepit 12 Buah 9.300 111.600 Sea gull
12 Amplop surat coklat 4 Pak 12.500 50.000 Casing
13 Pelubang kertas besar 2 Buah 45.000 90.000 Joyko
14 Bak stempel 5 Buah 8.750 43.750 Joyko
15 Kertas Mika Jilid 2 Pak 29.500 59.000
16 Kalkulator 2 Buah 125.000 250.000 Casio
17 Flasdish 8 gb 4 Buah 100.000 400.000 Toshiba
18 Pisau Cutter 2 Kotak 19.200 38.400 Joyko
19 Pembuka steples 2 Buah 14.900 29.800 Joyko
20 Tipe-x 10 Botol 5.000 50.000 Currentatona
21 Kertas Post-it 1 Buah 9.550 9.550 Joyko
22 Buku dobel folio 4 Buah 25.400 101.600
23 Tinta Stempel 4 Botol 3.500 14.000 Man
ATK Orientasi pengelola
kantin sehat
24 Buku Tulis 1/2 folio 26 Buah 12.500 325.000
25 Bol point 30 buah 2.500 75.000 BPT-P
ATK Sosialisasi
Pembentukan kelompok
bank sampah
26 Buku Tulis 1/2 folio 11 Buah 12.500 137.500
27 Bol point 11 Buah 2.500 27.500 BPT-P
28 Tipe-x 4 Botol 5.000 20.000 Currentatona
 29 Map transparan 5 Buah 3.000 15.000 Big
5.240.10
JUMLAH
0
Terbilang : Lima Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu Seratus
Rupiah

Demikian untuk untuk maklum dan atas kerjasama yang baik disampaikan
terima kasih.

MENGETAHUI : Pejabat Pengadaan

Pejabat Pembuat Komitmen, Barang/Jasa

Samsul Rizal, ST L. Romi Sopian Tohri, S.Kom

NIP. 19891031 201503 1 002 NIP. 19830120 201001 1 012
 BUKTI PEMBELIAN
Nomor : …….. /PKM-PYG / III / 2019

Harga
Jumlah
No Nama Barang/Jasa Volume Satuan Satuan Ket.
(Rp)
(Rp)
ATK Puskesmas
1 Kertas HVS A4 10 Rim 46.500 465.000 Paper one
2 Kertas HVS F4 15 Rim 48.500 727.500 Paper one
3 Map Ordener 10 Buah 28.000 280.000 Benex
4 Materai 6.000 14 Lembar 6.000 84.000
5 Materai 3.000 20 Lembar 3.000 60.000
6 Binder clip 155 10 Kotak 10.600 106.000 Joyko
7 Binder clip 200 10 Kotak 12.350 123.500 Joyko
Tinta Printer epson Epson
8 Botol
warna 9 125.000 1.125.000
Tinta Printer epson Epson
9 Botol
hitam 3 125.000 375.000
10 Lakban 4 Buah 11.600 46.400 Cloth
11 Map plastik jepit 12 Buah 9.300 111.600 Sea gull
12 Amplop surat coklat 4 Pak 12.500 50.000 Casing
13 Pelubang kertas besar 2 Buah 45.000 90.000 Joyko
14 Bak stempel 5 Buah 8.750 43.750 Joyko
15 Kertas Mika Jilid 2 Pak 29.500 59.000
16 Kalkulator 2 Buah 125.000 250.000 Casio
17 Flasdish 8 gb 4 Buah 100.000 400.000 Toshiba
18 Pisau Cutter 2 Kotak 19.200 38.400 Joyko
19 Pembuka steples 2 Buah 14.900 29.800 Joyko
20 Tipe-x 10 Botol 5.000 50.000 Currentatona
21 Kertas Post-it 1 Buah 9.550 9.550 Joyko
22 Buku dobel folio 4 Buah 25.400 101.600
23 Tinta Stempel 4 Botol 3.500 14.000 Man
ATK Orientasi pengelola
kantin sehat
24 Buku Tulis 1/2 folio 26 Buah 12.500 325.000
25 Bol point 30 buah 2.500 75.000 BPT-P
ATK Sosialisasi
Pembentukan kelompok
bank sampah
26 Buku Tulis 1/2 folio 11 Buah 12.500 137.500
27 Bol point 11 Buah 2.500 27.500 BPT-P
28 Tipe-x 4 Botol 5.000 20.000 Currentatona
29 Map transparan 5 Buah 3.000 15.000 Big
5.240.10
JUMLAH
0
Terbilang : Lima Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu Seratus
Rupiah

Praya, Maret 2019

UD. KANIA

H. ATIULLAH
 Direktur

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : ...... /........ / III/ 2019 /BAPB/AP/2014

Pada hari ini, Jum’at tanggal Dua Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas bertempat di Praya telah diadakan pemeriksaan, serah terima pekerjaan dan
kelengkapan administrasi sebagai berikut :

I. Direktur Toko UD.KANIA telah menerima pesanan dan menyerahkan barang/jasa

sesuai nota no. ………….. tanggal ……………..…. dengan rincian barang seperti
tercantum dalam daftar sebagai berikut :
Harga
Jumlah
No Nama Barang/Jasa Volume Satuan Satuan Ket.
(Rp)
(Rp)
ATK Puskesmas
1 Kertas HVS A4 10 Rim 46.500 465.000 Paper one
2 Kertas HVS F4 15 Rim 48.500 727.500 Paper one
3 Map Ordener 10 Buah 28.000 280.000 Benex
4 Materai 6.000 14 Lembar 6.000 84.000
5 Materai 3.000 20 Lembar 3.000 60.000
6 Binder clip 155 10 Kotak 10.600 106.000 Joyko
7 Binder clip 200 10 Kotak 12.350 123.500 Joyko
Tinta Printer epson Epson
8 Botol
warna 9 125.000 1.125.000
Tinta Printer epson Epson
9 Botol
hitam 3 125.000 375.000
10 Lakban 4 Buah 11.600 46.400 Cloth
11 Map plastik jepit 12 Buah 9.300 111.600 Sea gull
12 Amplop surat coklat 4 Pak 12.500 50.000 Casing
13 Pelubang kertas besar 2 Buah 45.000 90.000 Joyko
14 Bak stempel 5 Buah 8.750 43.750 Joyko
15 Kertas Mika Jilid 2 Pak 29.500 59.000
16 Kalkulator 2 Buah 125.000 250.000 Casio
17 Flasdish 8 gb 4 Buah 100.000 400.000 Toshiba
18 Pisau Cutter 2 Kotak 19.200 38.400 Joyko
19 Pembuka steples 2 Buah 14.900 29.800 Joyko
20 Tipe-x 10 Botol 5.000 50.000 Currentatona
21 Kertas Post-it 1 Buah 9.550 9.550 Joyko
22 Buku dobel folio 4 Buah 25.400 101.600
23 Tinta Stempel 4 Botol 3.500 14.000 Man

ATK Orientasi pengelola

kantin sehat
24 Buku Tulis 1/2 folio 26 Buah 12.500 325.000
25 Bol point 30 buah 2.500 75.000 BPT-P

ATK Sosialisasi
Pembentukan kelompok
bank sampah
26 Buku Tulis 1/2 folio 11 Buah 12.500 137.500
27 Bol point 11 Buah 2.500 27.500 BPT-P
28 Tipe-x 4 Botol 5.000 20.000 Currentatona
 29 Map transparan 5 Buah 3.000 15.000 Big
5.240.10
JUMLAH
0
Terbilang : Lima Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu Seratus
Rupiah

II. PPK telah memeriksa dan menerima / tidak menerima barang/jasa sesuai
pesanan;

III. Pejabat Pemeriksa Hasil pekerjaan telah memeriksa kelengkapan dan menyatakan
: Lengkap / Tidak Lengkap.

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa ini dibuat dengan sebenarnya

dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan seperlunya.

Barang/Jasa telah diterima dengan UD. KANIA

baik dan lengkap Direktur
Pejabat Pembuat Komitmen

Samsul Rizal, ST
NIP. 19891031 201503 1 002

Pekerjaan telah selesai Administrasi telah diperiksa

dan dapat dimanfaatkan dan lengkap
Pengguna/Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan,

Hafsah Widiyanti, SKM Nisahwati

NIP. 19731114 199401 2 001 NIP. 19821231 200801 2 024