Anda di halaman 1dari 15

Tahun Anggaran : 2021

Nama Pengguna Anggaran


NIP : NIP. 19670909 200112 1 001
Nama : Dr. H. Andri Nurtito, MARS
Pangkat : Pembina Utama Madya

Nama Pengurus Barang Pengguna


NIP : 19851008 201001 2 017
Nama : Triande Sari, A.Md
Jabatan : Pegurus Barang Pengguna,
Alamat : Jl. Pulau Bangka, Kompleks Perkantoran Pemprov Kep. Bangka Belitung Air Itam

Pejabat Pengadaan Barang / Jasa


NIP :
Nama :

Nama Pejabat Pelaksana Teknis Kgiatan


NIP : NIP. 19711029 199503 1 001
Nama : Hotma P. Tambunan, SKM., M. Epid

Nama Rekanan
Nama Instansi : CV. Dwi Putra
Nama : M. Yusuf
Jabatan Direktur
Alamat Ruko City Hall, Jl. Pulau Bangka Blok 1 20 Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan
Order
Nomor :
Tanggal :
Nomor :
Tanggal :

BASTB
No :
Tanggal :
No :
Tanggal :

Nama Kegiatan
Pekerjaan :
dalam rangka :
Kegiatan :
Kode Rek :

Surat Perintah Bayar


Nomor :
Tanggal :

Kuitansi
Tanggal :
Order
900/ /ORD/Dinkes/2021
10 Mei 2021
900/ /ORD/Dinkes/2021
02 Juli 2021

BASTB
921/ /BASTB/Dinkes/2021
12 Mei 2021
921/ /BASTB/Dinkes/2021
05 Juli 2021

Nama Kegiatan
Belanja Alat Tulis Kantor
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan dan UKP Rujukan, UKM dan UKM Rujukan Tingkat Provinsi
1.02.02. 1.02. 5.1.2.01.01.0024

Surat Perintah Bayar


900/ /SPB/Dinkes/2021
2021

Kuitansi
2021
Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Jl. Pulau Bangka Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan - Pangkalpinang 33418
Telp./Fax. (0717) 439034 - 439085

ORDER
Nomor : 900/ /ORD/Dinkes/2021

Kepada Yth : CV. Dwi Putra


Alamat : Ruko City Hall, Jl. Pulau Bangka Blok 1 20 Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan

Diharapkan kepada saudara untuk menyediakan Belanja Alat Tulis Kantor atas kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
dan UKP Rujukan, UKM dan UKM Rujukan Tingkat Provinsi dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Barang/Pekerjaan Volume Harga Satuan Jumlah Harga


1 Pena Standart 5 box 22,520 112,600
2 Kertas HVS F4 15 rim 61,290 919,350
3 Steples Max HD 10 5 pcs 19,750 98,750
4 Isi Steples kecil 5 pcs 23,800 119,000
5 Blocknote 10 pcs 4,350 43,500
6 Map Jala 15 pcs 26,000 390,000
7 Binder Clip 200 10 kotak 17,500 175,000
8 Binder Clip 260 10 kotak 24,500 245,000
9 Bindex 1 lusin 365,000 365,000
10 Gunting 10 pcs 22,500 225,000
11 Trigonal Klip Kotak Besar 5 kotak 20,550 102,750
12 Kertas A4 7 pcs 55,500 388,500
13 Amplop Putih Besar 5 kotak 18,250 91,250
14 Plastik Merah Loco 7 pack 16,860 118,020
15 Baterai A3 60 pcs 6,500 390,000
16 Baterai A2 60 pcs 8,000 480,000
17 Tissu Nice 2 ply 900 gr 20 pcs 41,000 820,000
18 Map Biola Seneil 7 kotak 75,850 530,950
19 Map Biola Folio 7 kotak 78,500 549,500
20 Map Jaring 7 lusin 25,650 179,550
21 Lakban Hitam 1 1/2 inch 6 roll 12,450 74,700
22 Isolasi Bening 2 inch 6 buah 11,250 67,500
23 Double Tip 6 buah 5,750 34,500
24 Post It 655 5 pack 49,950 249,750
25 Sign Here 10 pack 15,655 156,550
26 Spidol Permanen 6 pack 13,850 83,100
TOTAL Rp 7,009,820.00
Terbilang : Tujuh Juta Sembilan Ribu Delapan Ratus Dua Puluh Rupiah

Pangkalpinang, 10 May 2021


Setuju dengan harga Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pesanan diatas,
CV. Dwi Putra

M. Yusuf Hotma P. Tambunan, SKM., M. Epid


Direktur NIP. 19711029 199503 1 001

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Dr. H. Andri Nurtito, MARS


NIP. 19670909 200112 1 001
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Jl. Pulau Bangka Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan - Pangkalpinang 33418
Telp./Fax. (0717) 439034 - 439085

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA


Nomor : 921/ /BASTB/Dinkes/2021

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua Belas Mei Tahun Dua Ribu Dua Satu (12-05-2021) yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Yusuf
Jabatan : Direktur CV. Dwi Putra
Alamat : Ruko City Hall, Jl. Pulau Bangka Blok 1 20 Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan
disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Triande Sari, A.Md


NIP : 19851008 201001 2 017
Jabatan : Pegurus Barang Pengguna,
Alamat : Jl. Pulau Bangka, Kompleks Perkantoran Pemprov Kep. Bangka Belitung Air Itam
disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Order Nomor : 900/ /ORD/Dinkes/2021, Tanggal 10 May 2021, oleh PIHAK PERTAMA telah
menyerahkan DALAM KEADAAN BAIK DAN CUKUP kepada PIHAK KEDUA barang - barang sebagai berikut :

No Nama Barang/Pekerjaan Volume Harga Satuan Jumlah Harga


1 Pena Standart 5 box 22,520 112,600
2 Kertas HVS F4 15 rim 61,290 919,350
3 Steples Max HD 10 5 pcs 19,750 98,750
4 Isi Steples kecil 5 pcs 23,800 119,000
5 Blocknote 10 pcs 4,350 43,500
6 Map Jala 15 pcs 26,000 390,000
7 Binder Clip 200 10 kotak 17,500 175,000
8 Binder Clip 260 10 kotak 24,500 245,000
9 Bindex 1 lusin 365,000 365,000
10 Gunting 10 pcs 22,500 225,000
11 Trigonal Klip Kotak Besar 5 kotak 20,550 102,750
12 Kertas A4 7 pcs 55,500 388,500
13 Amplop Putih Besar 5 kotak 18,250 91,250
14 Plastik Merah Loco 7 pack 16,860 118,020
15 Baterai A3 60 pcs 6,500 390,000
16 Baterai A2 60 pcs 8,000 480,000
17 Tissu Nice 2 ply 900 gr 20 pcs 41,000 820,000
18 Map Biola Seneil 7 kotak 75,850 530,950
19 Map Biola Folio 7 kotak 78,500 549,500
20 Map Jaring 7 lusin 25,650 179,550
21 Lakban Hitam 1 1/2 inch 6 roll 12,450 74,700
22 Isolasi Bening 2 inch 6 buah 11,250 67,500
23 Double Tip 6 buah 5,750 34,500
24 Post It 655 5 pack 49,950 249,750
25 Sign Here 10 pack 15,655 156,550
26 Spidol Permanen 6 pack 13,850 83,100
TOTAL Rp 7,009,820.00
Terbilang : Tujuh Juta Sembilan Ribu Delapan Ratus Dua Puluh Rupiah

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang / Jasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 12 May 2021

Yang Menerima, Yang Menyerahkan


Pesanan diatas, CV. Dwi Putra
Pegurus Barang Pengguna,

Triande Sari, A.Md M. Yusuf


NIP. 19851008 201001 2 017 Direktur

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Selaku Pengguna Anggaran

Hotma P. Tambunan, SKM., M. Epid Dr. H. Andri Nurtito, MARS


NIP. 19711029 199503 1 001 Pembina Utama Madya
NIP. 19670909 200112 1 001
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Jl. Pulau Bangka Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan - Pangkalpinang 33418
Telp./Fax. (0717) 439034 - 439085

ORDER
Nomor : 900/ /ORD/Dinkes/2021

Kepada Yth : CV. Dwi Putra


Alamat : Ruko City Hall, Jl. Pulau Bangka Blok 1 20 Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan

Diharapkan kepada saudara untuk menyediakan Belanja Alat Tulis Kantor atas kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
dan UKP Rujukan, UKM dan UKM Rujukan Tingkat Provinsi dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Barang/Pekerjaan Volume Harga Satuan Jumlah Harga


1 Pena Standart 5 box 22,520 112,600
2 Kertas HVS F4 10 rim 61,290 612,900
3 Steples max HD 10 5 pcs 19,750 98,750
4 Isi Steples Kecil 5 pcs 23,800 119,000
5 Blocknote 7 pcs 4,350 30,450
6 Tinta Epson Hitam 5 botol 84,550 422,750
7 Steples 12 pcs 19,750 237,000
8 Map Jala 15 pcs 26,000 390,000
9 Binder Clip 200 10 kotak 17,500 175,000
10 Binder Clip 260 10 kotak 24,500 245,000
11 Gunting 10 pcs 22,500 225,000
12 Kwitansi NCR Polos 11 buku 11,550 127,050
13 Toner hp (285 A5) 4 kotak 657,300 2,629,200
14 Cartridge 811 2 buah 345,000 690,000
15 Cartridge 810 2 buah 275,500 551,000
16 Tinta Canon MG 3170 8 pcs 84,500 676,000
17 Kertas A4 5 pcs 55,500 277,500
18 Amplop Putih Besar 5 kotak 18,250 91,250
19 Plastik Merah Loco 5 pack 16,860 84,300
20 Baterai A3 60 pcs 6,500 390,000
21 Baterai A2 60 pcs 8,000 480,000
22 Tissu Nice 2 ply 900 gr 10 pcs 41,000 410,000
TOTAL Rp 9,074,750.00
Terbilang : Sembilan Juta Tujuh Puluh Empat Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah

Pangkalpinang, 2 July 2021


Setuju dengan harga Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pesanan diatas,
CV. Dwi Putra

M. Yusuf Hotma P. Tambunan, SKM., M. Epid


Direktur NIP. 19711029 199503 1 001

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Dr. H. Andri Nurtito, MARS


NIP. 19670909 200112 1 001
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Jl. Pulau Bangka Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan - Pangkalpinang 33418
Telp./Fax. (0717) 439034 - 439085

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA


Nomor : 921/ /BASTB/Dinkes/2021

Pada Hari ini Senin Tanggal Lima Juli Tahun Dua Ribu Dua Satu (05-07-2021) yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. Yusuf
Jabatan : Direktur CV. Dwi Putra
Alamat : Ruko City Hall, Jl. Pulau Bangka Blok 1 20 Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan
disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Triande Sari, A.Md


NIP : 19851008 201001 2 017
Jabatan : Pegurus Barang Pengguna,
Alamat : Jl. Pulau Bangka, Kompleks Perkantoran Pemprov Kep. Bangka Belitung Air Itam
disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Order Nomor : 900/ /ORD/Dinkes/2021, Tanggal 2 July 2021, oleh PIHAK PERTAMA telah
menyerahkan DALAM KEADAAN BAIK DAN CUKUP kepada PIHAK KEDUA barang - barang sebagai berikut :

No Nama Barang/Pekerjaan Volume Harga Satuan Jumlah Harga


1 Pena Standart 5 box 22,520 112,600
2 Kertas HVS F4 10 rim 61,290 612,900
3 Steples max HD 10 5 pcs 19,750 98,750
4 Isi Steples Kecil 5 pcs 23,800 119,000
5 Blocknote 7 pcs 4,350 30,450
6 Tinta Epson Hitam 5 botol 84,550 422,750
7 Steples 12 pcs 19,750 237,000
8 Map Jala 15 pcs 26,000 390,000
9 Binder Clip 200 10 kotak 17,500 175,000
10 Binder Clip 260 10 kotak 24,500 245,000
11 Gunting 10 pcs 22,500 225,000
12 Kwitansi NCR Polos 11 buku 11,550 127,050
13 Toner hp (285 A5) 4 kotak 657,300 2,629,200
14 Cartridge 811 2 buah 345,000 690,000
15 Cartridge 810 2 buah 275,500 551,000
16 Tinta Canon MG 3170 8 pcs 84,500 676,000
17 Kertas A4 5 pcs 55,500 277,500
18 Amplop Putih Besar 5 kotak 18,250 91,250
19 Plastik Merah Loco 5 pack 16,860 84,300
20 Baterai A3 60 pcs 6,500 390,000
21 Baterai A2 60 pcs 8,000 480,000
22 Tissu Nice 2 ply 900 gr 10 pcs 41,000 410,000
TOTAL Rp 9,074,750.00
Terbilang : Sembilan Juta Tujuh Puluh Empat Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang / Jasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 5 July 2021

Yang Menerima, Yang Menyerahkan


Pesanan diatas, CV. Dwi Putra
Pegurus Barang Pengguna,

Triande Sari, A.Md M. Yusuf


NIP. 19851008 201001 2 017 Direktur

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Selaku Pengguna Anggaran

Hotma P. Tambunan, SKM., M. Epid Dr. H. Andri Nurtito, MARS


NIP. 19711029 199503 1 001 Pembina Utama Madya
NIP. 19670909 200112 1 001
PEMERINTAH PROVINSI
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DINAS KESEHATAN PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

SURAT PERINTAH BAYAR


Tangal : 20 Nomor : 900/ /SPB/Dinkes/2021

Saya yang bertandatangandi bawah ini selaku PA Dinas Kesehatan Prov. Kep. Bangka Belitung memerintahkan Bendahara Pengeluaran agar
Bendahara Pengeluaran melakukan pembayaran sejumlah :

Rp 16,084,570.00

Enam Belas Juta Delapan Puluh Empat Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Rupiah

Kepada : CV. Dwi Putra


Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor

Atas dasar :
Bulan Mei 2021
1. Order/Surat Pesanan/NPD : Nomor : 900/ /ORD/Dinkes/2021 Tanggal : 10 Mei 2021
2. Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa : Nomor : 921/ /BASTB/Dinkes/2021 Tanggal : 12 Mei 2021
Bulan Juli :
1. Order/Surat Pesanan/NPD : Nomor : 900/ /ORD/Dinkes/2021 Tanggal : 02 Juli 2021
2. Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa : Nomor : 921/ /BASTB/Dinkes/2021 Tanggal : 05 Juli 2021
( terlampir )
Dibebankan pada : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dengan bersumber pada Pendapatan Asli Daerah (PAD)

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan dan UKP Rujukan, UKM dan UKM Rujukan Tingkat Provinsi
Kode Rekening : 1.02.02. 1.02. 5.1.2.01.01.0024

Pangkalpinang, 2021
Pengguna Anggaran

Dr. H. Andri Nurtito, MARS


NIP. 19670909 200112 1 001
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DINAS KESEHATAN
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Nomor BKU :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.02. 1.02. 5.1.2.01.01.0024
Diperiksa Oleh : BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Uang Banyaknya : Enam Belas Juta Delapan Puluh Empat Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Rupiah

Yaitu Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor untuk Pelaksanaan Kegiatan Vaksinasi COVID 19 di Klinik Pratama Kesehatan dalam
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat kegiatan Penyediaan
Layanan Kesehatan dan UKP Rujukan, UKM dan UKM Rujukan Tingkat Provinsi pada Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) berdasarkan DPA
SKPD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung dalam Urusan Pemerintahan Wajib yang Berkaitan dengan
Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan T.A 2021 dan SPB Nomor 900/ /SPB/Dinkes/2021 tanggal
2021

Pangkalpinang, 2021
Penerima Uang,
CV. Dwi Putra
Terbilang Rp. Rp 16,084,570.00
M. Yusuf
Direktur
Setuju dibebankan pada kode rekening berkenaan, Yang membayar,
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dr. H. Andri Nurtito, MARS Iwan Virgiawan, S.KOM


NIP. 19670909 200112 1 001 NIP. 19741017 200801 1 002
barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggungjawab Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Triande Sari, A.Md Hotma P. Tambunan, SKM., M. Epid


NIP. 19851008 201001 2 017 NIP. 19711029 199503 1 001
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Jl. Pulau Bangka Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan - Pangkalpinang 33418
Telp./Fax. (0717) 439034 - 439085

ORDER
Nomor : 900/ /ORD/Dinkes/2021

Kepada Yth : CV. Dwi Putra


Alamat : Ruko City Hall, Jl. Pulau Bangka Blok 1 20 Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan

Diharapkan kepada saudara untuk menyediakan Belanja Alat Tulis Kantor atas kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
dan UKP Rujukan, UKM dan UKM Rujukan Tingkat Provinsi dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Barang/Pekerjaan Volume Harga Satuan Jumlah Harga


1 Kertas HVS F4 8 rim 61,290 490,320
2 Blocknote 7 pcs 4,350 30,450
3 Pena Standart 10 box 22,520 225,200
4 Tinta Epson Hitam 5 botol 84,000 420,000
5 Steples 6 pcs 19,750 118,500
6 Map Jala 10 pcs 26,000 260,000
7 Bindex 1 lusin 365,000 365,000
8 Gunting 4 pcs 22,500 90,000
9 Trigonal Klip Kotak Besar 5 kotak 20,550 102,750
10 Tinta Canon MG 3170 2 pcs 84,500 169,000
11 Baterai A3 60 pcs 6,500 390,000
12 Baterai A2 20 pcs 8,000 160,000
13 Tissu Nice 2 ply 900 gr 8 pcs 41,000 328,000
14 Map Biola Seneil 5 kotak 75,850 379,250
15 Map Biola Folio 5 kotak 78,500 392,500
16 Map Jaring 5 lusin 25,650 128,250
17 Stepler Max HD 50 5 kotak 63,500 317,500
18 Isi Steples no. 3 4 kotak 70,500 282,000
19 Lakban Hitam 1 1/2 inch 4 roll 12,450 49,800
20 Isolasi Bening 2 inch 4 buah 11,250 45,000
21 Double Tip 4 buah 5,750 23,000
TOTAL Rp 4,648,720.00
Terbilang : Empat Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Rupiah

Pangkalpinang, 10 May 2021


Setuju dengan harga Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pesanan diatas,
CV. Dwi Putra

M. Yusuf Hotma P. Tambunan, SKM., M. Epid


Direktur NIP. 19711029 199503 1 001

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Dr. H. Andri Nurtito, MARS


NIP. 19670909 200112 1 001
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Jl. Pulau Bangka Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan - Pangkalpinang 33418
Telp./Fax. (0717) 439034 - 439085

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA


Nomor : 921/ /BASTB/Dinkes/2021

#NAME?

Nama : M. Yusuf
Jabatan : Direktur CV. Dwi Putra
Alamat : Ruko City Hall, Jl. Pulau Bangka Blok 1 20 Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan
disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Triande Sari, A.Md


NIP : 19851008 201001 2 017
Jabatan : Pegurus Barang Pengguna,
Alamat : Jl. Pulau Bangka, Kompleks Perkantoran Pemprov Kep. Bangka Belitung Air Itam
disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Order Nomor : 900/ /ORD/Dinkes/2021, Tanggal 10 May 2021, oleh PIHAK PERTAMA telah
menyerahkan DALAM KEADAAN BAIK DAN CUKUP kepada PIHAK KEDUA barang - barang sebagai berikut :

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah Harga


1 Kertas HVS F4 8 rim 61,290 490,320
2 Blocknote 7 pcs 4,350 30,450
3 Pena Standart 10 box 22,520 225,200
4 Tinta Epson Hitam 4 botol 84,000 336,000
5 Steples kecil 7 pcs 19,750 138,250
6 Map Jala 10 pcs 26,000 260,000
7 Bindex 1 lusin 365,000 365,000
8 Gunting 4 pcs 22,500 90,000
9 Trigonal Klip Kotak Besar 5 kotak 20,550 102,750
10 Tinta Canon MG 3170 2 pcs 84,500 169,000
11 Baterai A3 60 pcs 6,500 390,000
12 Baterai A2 20 pcs 8,000 160,000
13 Tissu Nice 2 ply 900 gr 8 pcs 41,000 328,000
14 Map Biola Seneil 5 kotak 75,850 379,250
15 Map Biola Folio 5 kotak 78,500 392,500
16 Map Jaring 5 lusin 25,650 128,250
17 Stepler Max HD 50 10 kotak 63,500 635,000
18 Isi Steples no. 3 5 kotak 70,500 352,500
TOTAL Rp 4,972,470.00
Terbilang : Empat Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Rupiah

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang / Jasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 12 May 2021

Yang Menerima, Yang Menyerahkan


Pesanan diatas, CV. Dwi Putra
Pegurus Barang Pengguna,

Triande Sari, A.Md M. Yusuf


NIP. 19851008 201001 2 017 Direktur

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Selaku Pengguna Anggaran

Hotma P. Tambunan, SKM., M. Epid Dr. H. Andri Nurtito, MARS


NIP. 19711029 199503 1 001 Pembina Utama Madya
NIP. 19670909 200112 1 001
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Jl. Pulau Bangka Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan - Pangkalpinang 33418
Telp./Fax. (0717) 439034 - 439085

ORDER
Nomor : 900/ /ORD/Dinkes/2021

Kepada Yth : CV. Dwi Putra


Alamat : Ruko City Hall, Jl. Pulau Bangka Blok 1 20 Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan

Diharapkan kepada saudara untuk menyediakan Belanja Alat Tulis Kantor atas kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
dan UKP Rujukan, UKM dan UKM Rujukan Tingkat Provinsi dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Barang/Pekerjaan Volume Harga Satuan Jumlah Harga


1 Kertas HVS F4 10 rim 61,290 612,900
2 Pena Standart 10 box 22,520 225,200
3 Steples kecil 7 pcs 19,750 138,250
4 Map Jala 8 pcs 26,000 208,000
5 Baterai A3 20 pcs 6,500 130,000
6 Baterai A2 60 pcs 8,000 480,000
7 Tissu Nice 2 ply 900 gr 10 pcs 41,000 410,000
8 Lakban Hitam 1 1/2 inch 4 roll 12,450 49,800
9 Isolasi Bening 2 inch 4 buah 11,250 45,000
10 Double Tip 4 buah 5,750 23,000
11 Post It 655 3 pack 49,950 149,850
TOTAL Rp 2,472,000.00
Terbilang : Empat Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Rupiah

Pangkalpinang, 10 May 2021


Setuju dengan harga Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pesanan diatas,
CV. Dwi Putra

M. Yusuf Hotma P. Tambunan, SKM., M. Epid


Direktur NIP. 19711029 199503 1 001

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Dr. H. Andri Nurtito, MARS


NIP. 19670909 200112 1 001
BELANJA ALAT TULIS KANTOR KEG VAKSIN KLINIK PRATAMA PROVINSI BABEL
MEI JULI SEP OKT
HARGA DWI SISA
NO NAMA BARANG VOL SATUAN HARGA DPA HARGA SPJ SPJ 1 SPJ 2 SPJ 3 SPJ 4
PUTRA BARANG
1 Pena Standart 10 box 22,770 22,520 36,000 5 5 0
2 Kertas HVS F4 43 rim 61,601 61,290 55,000 15 10 8 10 0
3 Steples Max HD 10 10 pcs 19,854 19,750 25,000 5 5 0
4 Isi Steples kecil 10 pcs 23,927 23,800 5,000 5 5 0
5 Blocknote 24 pcs 4,400 4,350 17,500 10 7 7 0
6 Pena Standart 20 box 22,770 22,520 36,000 10 10 0
7 Tinta Epson Hitam 10 botol 85,000 84,550 95,000 5 5 0
8 Steples 24 pcs 19,854 19,750 12 6 6 0
9 Map Jala 48 pcs 26,650 26,000 15,000 15 15 10 8 0
10 Binder Clip 200 20 kotak 17,614 17,500 20,000 10 10 0
11 Binder Clip 260 20 kotak 24,512 24,500 25,000 10 10 0
12 Bindex 2 lusin 365,028 365,000 365,000 1 1 0
13 Gunting 24 pcs 23,080 22,500 8,000 10 10 4 0
14 Kwitansi NCR Polos 12 buku 11,921 11,550 11 1
15 Trigonal clip kotak besar 10 kotak 20,625 20,550 30,000 5 5 0
16 Toner hp (285 A5) 4 kotak 659,999 657,300 500,000 4 0
17 Cartridge 811 2 buah 348,734 345,000 375,000 2 0
18 Cartridge 810 2 buah 277,460 275,500 300,000 2 0
19 Tinta Canon MG 3170 10 pcs 85,000 84,500 8 2 0
20 Kertas A4 12 pcs 55,633 55,500 50,000 7 5 0
21 Amplop Putih Besar 10 kotak 18,318 18,250 25,000 5 5 0
22 Plastik Merah Loco 12 pack 17,000 16,860 7 5 0
23 Baterai A3 200 pcs 6,600 6,500 15,000 60 60 60 20 0
24 Baterai A2 200 pcs 8,250 8,000 17,500 60 60 20 60 0
25 Tissu Nice 2 ply 900 gr 48 pcs 42,000 41,000 20 10 8 10 0
26 Map Biola Seneil 12 kotak 76,853 75,850 30,000 7 5 0
27 Map Biola Folio 12 kotak 78,797 78,500 30,000 7 5 0
28 Map Jaring 12 lusin 26,650 25,650 180,000 7 5 0
29 Stepler Max HD 50 10 kotak 64,492 63,500 5 5 0
30 Isi Steples no. 3 5 kotak 70,774 70,500 10,000 4 1
31 Lakban Hitam 1 1/2 inch 10 roll 12,472 12,450 12,500 6 4 0
32 Isolasi Bening 2 inch 10 buah 11,385 11,250 17,500 6 4 0
33 Double Tip 10 buah 6,000 5,750 8,000 6 4 0
34 Post It 655 8 pack 50,449 49,950 15,000 5 3 0
35 Sign Here 10 pack 15,782 15,655 15,000 10 0
36 Spidol Permanen 6 pack 13,908 13,850 10,000 6 0
NO NAMA BARANG DPA VOL SATUAN
1 Pena Standart 22,770 box
2 Kertas HVS F4 61,601 rim
3 Steples Max HD 10 19,854 pcs
4 Isi Steples kecil 23,927 pcs
5 Blocknote 4,400 pcs
6 Pena Standart 22,770 box
7 Tinta Epson Hitam 85,000 botol
8 Steples 19,854 pcs
9 Map Jala 26,650 pcs
10 Binder Clip 200 17,614 kotak
11 Binder Clip 260 24,512 kotak
12 Bindex 365,028 lusin
13 Gunting 23,080 pcs
14 Kwitansi NCR Polos 11,921 buku
15 Trigonal clip kotak besar 20,625 kotak
16 Toner hp (285 A5) 659,999 kotak
17 Cartridge 811 348,734 buah
18 Cartridge 810 277,460 buah
19 Tinta Canon MG 3170 85,000 pcs
20 Kertas A4 55,633 pcs
21 Amplop Putih Besar 18,318 kotak
22 Plastik Merah Loco 17,000 pack
23 Baterai A3 6,600 pcs
24 Baterai A2 8,250 pcs
25 Tissu Nice 2 ply 900 gr 42,000 pcs
26 Map Biola Seneil 76,853 kotak
27 Map Biola Folio 78,797 kotak
28 Map Jaring 26,650 lusin
29 Stepler Max HD 50 64,492 kotak
30 Isi Steples no. 3 70,774 kotak
31 Lakban Hitam 1 1/2 inch 12,472 roll
32 Isolasi Bening 2 inch 11,385 buah
33 Double Tip 6,000 buah
34 Post It 655 50,449 pack
35 Sign Here 15,782 pack
36 Spidol Permanen 13,908 pack

Anda mungkin juga menyukai