ALOKASI ANGGARAN DANA KAPITASI

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH FORMULIR

RKA-SKPD

KABUPATEN BULUNGAN
2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2022

Urusan Pemerintahan: 1 Urusan Wajib Kesehatan

Bidang Pemerintahan: 1.02 Kesehatan
Unit Organisasi : 1.02.01. 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01. 1.02.01 . 01 Dinas Kesehatan
Program : 1.02.01. 1.02.01 . 01 . 16 Program
Kegiatan : 1.02.01. 1.02.01 . 01 . 16 . 31 Pe
Jumlah Tahun n : Rp 392,000,000.00
Jumlah Tahun n+1 :
Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program : 100%
Masukan : Rp 392,000,000
Keluaran :

Hasil :

Kelompok Sasaran
: Masyarakat dan petugas puskesmas
Kegiatan
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
JUMLAH
KODE REKENING URAIAN
Volume Satuan Harga Satuan (Rp)

1 2 3 4 5 6 = (3x5)
BELANJA LANGSUNG 391,999,868

Belanja Pegawai
- Belanja Pegawai Dana Kapitasi JKN 12 Bulan 19,600,000 235,200,000
Belanja Barang dan Jasa
- Belanja Barang Dan Jasa
Belanja Barang 38,470,877

- Belanja ATK 13,091,002

Pulpen ( Atom / Pilot / Faster / Snowman / Sejenisnya 7 Lusin 108,900 762,300
Spidol Permanen 6 Buah 13,310 79,860
Spidol nonpermanen 6 Buah 13,310 79,860
Penjepit Kertas / klip kertas ( trigonal klip no. 3) 30 kotak 12,000 360,000
 Penjepit kertas / Klip kertas ( trigonal no. 5) 20 Kotak 14,000 280,000
Isolasi Bening Besar 10 Buah 27,500 275,000
Isolasi Hitam Besar 10 Buah 30,800 308,000
Staples kecil 10 Buah 29,040 290,400
Isi Staples Kecil 50 Kotak 8,470 423,500
Kertas F4 70 Rim 61,600 4,312,000
kertas cover 8 pack 91,204 729,632
Amplop Putih Polos Ukuran 95x152 cm, 100pcs Berperekat 5 Kotak 41,140 205,700
Amplop Putih Polos Ukuran 110x230 cm, 100pcs Berperekat 5 Kotak 76,500 382,500
Cutter Besar Kenko L - 500,j 01 10 Buah 23,958 239,580
NCR Lembaran 20 Rim 73,700 1,474,000
Baterai Alkalin A3 5 Pasang 19,034 95,170
Baterai Alkalin A2 (isi 6) 3 Pcs 33,000 99,000
Tinta Printer Epson 664 10 Botol 132,000 1,320,000
Sticky note 15 pcs 15,000 225,000
Kertas HVS Folio Berwarna 10 Rim 114,950 1,149,500

- Belanja Perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya 100 Buah 10,000 1,000,000

- Belanja alat kebersihan dan Bahan pembersih 5,875,675

Sabun Detergen 1800kg 15 bks 35,200 528,000
Sabun Cuci Piring Sunlight 755ml 15 btl 27,500 412,500
Stella Aerosol 400ml 15 Botol 36,200 543,000
Harpic Pembersih Wc 25 Botol 30,800 770,000
Cairan Pembersih Lantai Wipol 25 Botol 22,900 572,500
Cairan Pembersih Keramik Portex 1000ml 15 Botol 23,650 354,750
Ambipur car Reff 7,5ml 2 Pcs 45,900 91,800
tissue Bungkus 25 Bungkus 38,400 960,000
Sapu Ijuk Halus 10 Buah 66,550 665,500
Sapu Lidi Bertangkai 5 Buah 75,735 378,675
Obat Nyamuk Spray/ Semprot 9 Buah 66,550 598,950

- Belanja Reagen dan BMHP Laboratorium 10,000,000

Stik Cholesterol 25 botol 220,000 5,500,000
Stik Asam Urat 15 botol 150,000 2,250,000
Stik Gula Darah 15 botol 150,000 2,250,000

- Belanja Bahan Obat-obatan 8,504,200

Betahistin tab 300 Tab 3,380 1,014,000
Ibuprofen 400mg 450 Tab 495 222,750
Ranitidin inj 300 Tab 5,000 1,500,000
Metronidazole 500 mg 500 Tab 450 225,000
Bedak Salycil 100 Tab 10,000 1,000,000
Etil Clorida 5 Botol 350,000 1,750,000
Ventolin nebulizer 20 Kotak 70,000 1,400,000
Gentamicin cream 24 Tube 6,600 158,400
Bisolvon Nebulizer 5 botol 120,000 600,000
Dexamsthasone 0,5 mg 1,409 Tab 450 634,050

Belanja Jasa 73,582,666

- Belanja Kawat/Faxmile/Internet/TV ( 50 Mbps) 12 Bulan 968,000 11,616,000

- Belanja perjalanan dinas dalam daerah 3,900,000

Transport Tanjung Selor ke Salimbatu ( PP 70.000) 10 orang 70,000 700,000
Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Negeri Kalimantan Utara (Lebih 10 orang 170,000 1,700,000
Uang Hotel/ Penginapan Perjalanan Dinas Dalam Kota (300.000) 5 0rang 300,000 1,500,000

- Belanja Pemeliharaan Mesin 27,116,666

Pemeliharan Ac 15 buah 610,000 9,150,000
 Pemeliharaan Speed Boat ( Ambulance air) 1 Unit 6,746,666 6,746,666
Pemeliharaan Operasional Roda 4 1 Unit 11,220,000 11,220,000

Service Komputer Dan Printer 10,750,000

- Komputer 10 buah 730,000 7,300,000
Printer 5 Buah 690,000 3,450,000

- Belanja Pemusnahan Limbah 250 kg 50,000 12,500,000

- Belanja Pengisian Tabung Gas/Oksigen 7,700,000
Oksigen Besar 20 botol 385,000 7,700,000

Belanja Modal 44,746,325

Tidak ada dlm RKBMD - Meja 1/2 Biro Uno Tanpa Lubang Kabel 6 Buah 3,240,000 19,440,000
Tidak ada dlm RKBMD - Kursi Putar Idhaci Pakai Tangan 6 Buah 1,465,200 8,791,200
Tidak ada dlm RKBMD - Printer Multi Fungsi Epson L-5190 1 Unit 8,030,000 8,030,000
Tidak ada dlm RKBMD - Printer Multi Fungsi Epson L-360 2 Unit 3,593,700 7,187,400
- Kipas Angin Tinggi Berdiri 1 Buah 1,297,725 1,297,725
-
-
-
-
-
Rp 132

SALIMBATU

JASPEL 235,200,000.00
BARANG 38,470,877.00
JASA 73,582,666.00
MODAL 44,746,325.00
TOTAL 391,999,868.00
PAGU 392,000,000.00
Selisih 132.00
 ALOKASI ANGGARAN DANA KAPITASI
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH FORMULIR
RKA-SKPD

KABUPATEN BULUNGAN
2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2022

Urusan Pemerintahan: 1 Urusan Wajib Kesehatan

Bidang Pemerintahan: 1.02 Kesehatan
Unit Organisasi : 1.02.01. 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01. 1.02.01 . 01 Dinas Kesehatan
Program : 1.02.01. 1.02.01 . 01 . 16 Program
Kegiatan : 1.02.01. 1.02.01 . 01 . 16 . 31 Pe
Jumlah Tahun n : Rp 392,000,000.00
Jumlah Tahun n+1 :
Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program : 100%
Masukan : Rp 392,000,000
Keluaran :

Hasil :

Kelompok Sasaran
: Masyarakat dan petugas puskesmas
Kegiatan
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
JUMLAH
KODE REKENING URAIAN
Volume Satuan Harga Satuan (Rp)

1 2 3 4 5 6 = (3x5)
BELANJA LANGSUNG 363,768,668

Belanja Pegawai
- Belanja Pegawai Dana Kapitasi JKN 12 Bulan 19,600,000 235,200,000
Belanja Barang dan Jasa
- Belanja Barang Dan Jasa
Belanja Barang 38,470,877

- Belanja ATK 13,091,002

Pulpen ( Atom / Pilot / Faster / Snowman / Sejenisnya 7 Lusin 108,900 762,300
Spidol Permanen 6 Buah 13,310 79,860
Spidol nonpermanen 6 Buah 13,310 79,860
Penjepit Kertas / klip kertas ( trigonal klip no. 3) 30 kotak 12,000 360,000
 Penjepit kertas / Klip kertas ( trigonal no. 5) 20 Kotak 14,000 280,000
Isolasi Bening Besar 10 Buah 27,500 275,000
Isolasi Hitam Besar 10 Buah 30,800 308,000
Staples kecil 10 Buah 29,040 290,400
Isi Staples Kecil 50 Kotak 8,470 423,500
Kertas F4 70 Rim 61,600 4,312,000
kertas cover 8 pack 91,204 729,632
Amplop Putih Polos Ukuran 95x152 cm, 100pcs Berperekat 5 Kotak 41,140 205,700
Amplop Putih Polos Ukuran 110x230 cm, 100pcs Berperekat 5 Kotak 76,500 382,500
Cutter Besar Kenko L - 500,j 01 10 Buah 23,958 239,580
NCR Lembaran 20 Rim 73,700 1,474,000
Baterai Alkalin A3 5 Pasang 19,034 95,170
Baterai Alkalin A2 (isi 6) 3 Pcs 33,000 99,000
Tinta Printer Epson 664 10 Botol 132,000 1,320,000
Sticky note 15 pcs 15,000 225,000
Kertas HVS Folio Berwarna 10 Rim 114,950 1,149,500

- Belanja Perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya 100 Buah 10,000 1,000,000

- Belanja alat kebersihan dan Bahan pembersih 5,875,675

Sabun Detergen 1800kg 15 bks 35,200 528,000
Sabun Cuci Piring Sunlight 755ml 15 btl 27,500 412,500
Stella Aerosol 400ml 15 Botol 36,200 543,000
Harpic Pembersih Wc 25 Botol 30,800 770,000
Cairan Pembersih Lantai Wipol 25 Botol 22,900 572,500
Cairan Pembersih Keramik Portex 1000ml 15 Botol 23,650 354,750
Ambipur car Reff 7,5ml 2 Pcs 45,900 91,800
tissue Bungkus 25 Bungkus 38,400 960,000
Sapu Ijuk Halus 10 Buah 66,550 665,500
Sapu Lidi Bertangkai 5 Buah 75,735 378,675
Obat Nyamuk Spray/ Semprot 9 Buah 66,550 598,950

- Belanja Reagen dan BMHP Laboratorium 10,000,000

Stik Cholesterol 25 botol 220,000 5,500,000
Stik Asam Urat 15 botol 150,000 2,250,000
Stik Gula Darah 15 botol 150,000 2,250,000

- Belanja Bahan Obat-obatan 8,504,200

Betahistin tab 300 Tab 3,380 1,014,000
Ibuprofen 400mg 450 Tab 495 222,750
Ranitidin inj 300 Tab 5,000 1,500,000
Metronidazole 500 mg 500 Tab 450 225,000
Bedak Salycil 100 Tab 10,000 1,000,000
Etil Clorida 5 Botol 350,000 1,750,000
Ventolin nebulizer 20 Kotak 70,000 1,400,000
Gentamicin cream 24 Tube 6,600 158,400
Bisolvon Nebulizer 5 botol 120,000 600,000
Dexamsthasone 0,5 mg 1,409 Tab 450 634,050

Belanja Jasa 73,582,666

- Belanja Kawat/Faxmile/Internet/TV ( 50 Mbps) 12 Bulan 968,000 11,616,000

- Belanja perjalanan dinas dalam daerah 3,900,000

Transport Tanjung Selor ke Salimbatu ( PP 70.000) 10 orang 70,000 700,000
Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Negeri Kalimantan Utara (Lebih 10 orang 170,000 1,700,000
Uang Hotel/ Penginapan Perjalanan Dinas Dalam Kota (300.000) 5 0rang 300,000 1,500,000

- Belanja Pemeliharaan Mesin 27,116,666

Pemeliharan Ac 15 buah 610,000 9,150,000
 Pemeliharaan Speed Boat ( Ambulance air) 1 Unit 6,746,666 6,746,666
Pemeliharaan Operasional Roda 4 1 Unit 11,220,000 11,220,000

Service Komputer Dan Printer 10,750,000

- Komputer 10 buah 730,000 7,300,000
Printer 5 Buah 690,000 3,450,000

- Belanja Pemusnahan Limbah 250 kg 50,000 12,500,000

- Belanja Pengisian Tabung Gas/Oksigen 7,700,000
Oksigen Besar 20 botol 385,000 7,700,000

Belanja Modal 16,515,125

Tidak ada dlm RKBMD - Meja 1/2 Biro Uno Tanpa Lubang Kabel 0 Buah 3,240,000 0
Tidak ada dlm RKBMD - Kursi Putar Idhaci Pakai Tangan 0 Buah 1,465,200 0
Tidak ada dlm RKBMD - Printer Multi Fungsi Epson L-5190 1 Unit 8,030,000 8,030,000
Tidak ada dlm RKBMD - Printer Multi Fungsi Epson L-360 2 Unit 3,593,700 7,187,400
- Kipas Angin Tinggi Berdiri 1 Buah 1,297,725 1,297,725
-
-
-
-
-
Rp 28,231,332

SALIMBATU

JASPEL 235,200,000.00
BARANG 38,470,877.00
JASA 73,582,666.00
MODAL 16,515,125.00
TOTAL 363,768,668.00
PAGU 392,000,000.00
Selisih 28,231,332.00
 KODE REKENING URAIAN SATUAN
[#] Puskesmas Salimbatu (JKN)
[-] Belanja Barang Puskesmas Salimbatu
5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan-Bahan Lainnya
Belanja Barang dan Jasa Dana Kapitasi/JKN
Spesifikasi : Pengadaan Barang - Puskesmas Salimbatu * Tahun

[-] Jasa Pelayanan Puskesmas Salimbatu

5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
Belanja Pegawai Dana Kapitasi/JKN
Spesifikasi : Jasa Pelayanan Kesehatan - Puskesmas Salimbatu * Tahun

[-] Belanja Jasa Puskesmas Salimbatu

5.1.02.02.01.0042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan
Belanja Barang dan Jasa Dana Kapitasi/JKN
Spesifikasi : Pengadaan Jasa - Puskesmas Salimbatu * Tahun

[-] Kipas Angin Puskesmas Salimbatu

5.2.02.05.02.0004 Belanja Modal Alat Pendingin
Kipas Angin Tinggi Berdiri
Spesifikasi : Kipas Angin Tinggi Berdiri Buah

[-] Printer Puskesmas Salimbatu

5.2.02.10.02.0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer
Printer
Spesifikasi : Printer Epson L-5190 * Unit

Printer
Spesifikasi : Epson L360 Unit
TOTAL PAGU
KOEFISIEN HARGA PAJAK TOTAL

1 Tahun 38,470,877 0 38,470,877

1 Tahun 235,200,000 0 235,200,000

1 Tahun 73,582,666 0 73,582,666

1 Buah 1,297,725 0 1,297,725

1 Unit 8,030,000 0 8,030,000

2 Unit 3,593,700 0 7,187,400 16,515,125

363,768,668
 ALOKASI ANGGARAN DANA KAPI
SATUAN KERJA PERANGKAT DAE

KABUPATEN BULUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2022

Urusan Pemerintahan: 1 Urusan Wajib Kesehatan

Bidang Pemerintahan: 1.02 Kesehatan
Unit Organisasi : 1.02.01. 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01. 1.02.01 . 01 Dinas Kesehatan
Program : 1.02.01. 1.02.01 . 01 . 16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.01. 1.02.01 . 01 . 16 . 31 Pengembalian Dana Kapitasi Puskesm
Jumlah Tahun n : Rp 392,00
Jumlah Tahun n+1 :

Indikator & Tolak Uku

Indikator Tolok Ukur Kine
Capaian Program :
Masukan :
Keluaran :

Hasil :

Kelompok Sasaran
: Masyarakat dan petugas puskesmas
Kegiatan
RINCIAN ANGGAR
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIA

KODE REKENING URAIAN

KODE REKENING URAIAN

1 2
BELANJA LANGSUNG

Belanja Pegawai
- Belanja Pegawai Dana Kapitasi JKN
Belanja Barang dan Jasa
- Belanja Barang Dan Jasa
Belanja Barang Dan Jasa
- Belanja ATK
Pulpen ( Atom / Pilot / Faster / Snowman / Sejenisnya
Spidol Permanen
Spidol nonpermanen
Penjepit Kertas / klip kertas ( trigonal klip no. 3)
Penjepit kertas / Klip kertas ( trigonal no. 5)
Isolasi Bening Besar
Isolasi Hitam Besar
Staples kecil
Isi Staples Kecil
Kertas F4
kertas cover
Amplop Putih Polos Ukuran 95x152 cm, 100pcs Berperekat
Amplop Putih Polos Ukuran 110x230 cm, 100pcs Berperekat
Cutter Besar Kenko L - 500,j 01
NCR Lembaran
Baterai Alkalin A3
Baterai Alkalin A2 (isi 6)
Tinta Printer Epson 664
Sticky note
Kertas HVS Folio Berwarna

- Belanja Perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya

- Belanja alat kebersihan dan Bahan pembersih
Sabun Detergen 1800kg
Sabun Cuci Piring Sunlight 755ml
Stella Aerosol 400ml
Harpic Pembersih Wc
Cairan Pembersih Lantai Wipol
Cairan Pembersih Keramik Portex 1000ml
Ambipur car Reff 7,5ml
tissue Bungkus
Sapu Ijuk Halus
Sapu Lidi Bertangkai
Obat Nyamuk Spray/ Semprot
 - Belanja Pengisian Tabung Gas/Oksigen
Oksigen Besar
- Belanja Bahan Obat-obatan
Betahistin tab
Ibuprofen 400mg
Ranitidin inj
Metronidazole 500 mg
Bedak Salycil
Etil Clorida
Ventolin nebulizer
Gentamicin cream
Bisolvon Nebulizer
Dexamsthasone 0,5 mg
- Belanja Kawat/Faxmile/Internet/TV ( 50 Mbps)
- Belanja perjalanan dinas dalam daerah
Transport Tanjung Selor ke Salimbatu ( PP 70.000)
Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Negeri Kalimantan Utara (Lebih dari 8 Jam)
Uang Hotel/ Penginapan Perjalanan Dinas Dalam Kota (300.000)
- Belanja Pemeliharaan Mesin
Pemeliharan Ac
Pemeliharaan Speed Boat ( Ambulance air)
Pemeliharaan Operasional Roda 4
### - Belanja Reagen dan BMHP Laboratorium
Stik Cholesterol
Stik Asam Urat
Stik Gula Darah
Service Komputer Dan Printer
- Komputer
Printer
- Belanja Pemusnahan Limbah
Belanja Modal
- Meja 1/2 Biro Uno Tanpa Lubang Kabel
- Kursi Putar Idhaci Pakai Tangan
- Printer Multi Fungsi Epson L-5190
- Printer Multi Fungsi Epson L-360
- Kipas Angin Tinggi Berdiri
- L aptop Prosesor Intel Core i7,VGA, RAM 4 GB, DDR 3, Hardisk 1 TB, DVD RW, Tanpa Sistem Operasi
-
-
-
-
-
AN DANA KAPITASI
RANGKAT DAERAH FORMULIR
RKA-SKPD

BULUNGAN
2.2.1
GARAN 2022

esehatan Masyarakat
an Dana Kapitasi Puskesmas Salimba
392,000,000.00

ator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Langsung

Tolok Ukur Kinerja Target K

Rp

NCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG

DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
URAIAN
Volume Satuan Harga Satuan
URAIAN
Volume Satuan Harga Satuan

2 3 4 5

12 Bulan 19,600,000

7 Lusin 108,900
10 Buah 13,310
10 Buah 13,310
50 kotak 12,000
20 Kotak 14,000
10 Buah 27,500
10 Buah 30,800
10 Buah 29,040
50 Kotak 8,470
100 Rim 61,600
8 pack 91,204
5 Kotak 41,140
5 Kotak 76,500
10 Buah 23,958
25 Rim 73,700
5 Pasang 19,034
3 Pcs 33,000
15 Botol 132,000
20 pcs 15,000
20 Rim 114,950

100 Buah 10,000

20 bks 35,200
20 btl 27,500
20 Botol 36,200
30 Botol 30,800
30 Botol 22,900
15 Botol 23,650
2 Pcs 45,900
50 Bungkus 38,400
10 Buah 66,550
5 Buah 75,735
15 Buah 66,550
 35 botol 385,000

300 Tab 3,380

500 Tab 495
300 Tab 5,000
500 Tab 450
100 Tab 10,000
5 Botol 350,000
20 Kotak 70,000
24 Tube 6,600
5 botol 120,000
2,000 Tab 450
12 Bulan 968,000
540,000
10 orang 70,000
10 orang 170,000
6 0rang 300,000

15 buah 610,000
1 Unit 6,746,666
1 Unit 11,220,000

25 botol 220,000
20 botol 150,000
20 botol 150,000

13 buah 730,000
9 Buah 690,000
350 kg 50,000

6 Buah 3,240,000
11 Buah 1,465,200
1 Unit 8,030,000
2 Unit 3,593,700
2 Buah 1,297,725
W, Tanpa Sistem Operasi

Salimbatu, 7 September 2020

 Kepala Puskesmas

dr. Ferry Fawzi Annor

NIP. 1987070514021004
ORMULIR
RKA-SKPD

2.2.1

Target Kinerja
100%
392,000,000

AH
JUMLAH
 (Rp)

6 = (3x5)
392,313,148

235,200,000

103,743,098
14,939,482
762,300
133,100
133,100
600,000
280,000
275,000
308,000
290,400
423,500
6,160,000
729,632
205,700
382,500
239,580
1,842,500
95,170
99,000
1,980,000
300,000
2,299,000

1,000,000
6,621,050
704,000
550,000
724,000
924,000
687,000
354,750
91,800
1,920,000
665,500
378,675
998,250
13,475,000
13,475,000
8,794,900
1,014,000
247,500
1,500,000
225,000
1,000,000
1,750,000
1,400,000
158,400
600,000
900,000
11,616,000
4,200,000
700,000
1,700,000
1,800,000
15,896,666
9,150,000
6,746,666
11,220,000
11,500,000
5,500,000
3,000,000
3,000,000
15,700,000
9,490,000
6,210,000
17,500,000
53,370,050
19,440,000
16,117,200
8,030,000
7,187,400
2,595,450