PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SISTEM LAYANAN DAN RUJUKAN TERPADU

PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL (PUSKESOS)
“GIRI BINANGKIT”
DESA GIRINATA KECAMATAN DUKUPUNTANG

SURAT KETERANGAN
Nomor: 008 / Puskesos / Girinata / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Puskesos Giri Binangkit Desa Girinata Kecamatan
Dukupuntang Kabupaten Cirebon, menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : Inda Alzanati Alfina Adriani

NIK : 3209164103030005
No. KK : 3209162002063864
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 01 Maret 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : BLOK III RT 001 RW 003
Nama Kepala Keluarga : Madhari
NIK : 32091615004660006
Tempat Tanggal Lahir: Cirebon, 15 April 1966
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : BLOK III RT 001 RW 003

Berdasarkan hasil Verifikasi oleh Fasilitator, bahwa orang tersebut diatas benar warga
Desa Girinata Kecamatan Dukupuntang yang pada saat ini kondisi Ekonominya dan termasuk
kategori Keluarga Miskin serta terdapat di Basis Data Terpadu (BDT) dengan nomor ID BDT:
….., Desil: ….., (Foto Copy KK dan KTP Terlampir).

Surat keterangan ini digunakan untuk Keringanan Biaya Perawatan / Jampersal /

Kepesertaan Program (PKH, BNPT, KIS dan KIP). (Coret yang tidak perlu)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai peraturan yang berlaku.

Girinata, 14 Agustus 2019

KOORDINATOR PUSKESOS FASILITATOR
GIRI BINANGKIT

MARDIANSYAH ARYADI HERMANTO