Dede Hasanah

FORMAT LAPORAN CASN KABUPATEN GARUT TAHUN 2022
Perihal : Lamaran Calon PPPK Garut, 000 November 2022

Kabupaten Garut Tahun 2022 Kepda
Yth. BUPATI GARUT
di. -
GARUT
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

NAMA LENGKAP : DEDE HASANAH
Gelar Depan : -
Gelar Belakang : AMK
TEMPAT LAHIR : GARUT
TANGGAL LAHIR : 16 AGUSTUS 1979
USIA : 43 TAHUN 3 BULAN
JENIS KELAMIN : 1. PRIA 2. WANITA **)
AGAMA : 1. ISLAM 2. PROSTESTAN 3. KATOLIK 4. HINDU
5. BUDHA **)
STATUS PERKAWINAN : 1. BELUM KAWIN 2. KAWIN 3. JANDA 4. DUDA **)
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - PERAWAT
LOKASI FORMASI : PUSKESMAS CILIMUS
KUALIFAKASI PENDIDIKAN : D-III KEPERAWATAN
IJAZAH / STTB : NO. : 016393
TANGGAL : 04 DESEMBER 2001
INDEKS PRESTASI KOMULATIF (IPK) : 2.49
NAMA SEKOLAH ( ALUMNI ) : AKADEMI KEPERAWATAN PEMDA GARUT
ALAMAT RUMAH ( LENGKAP ) : KP. CISAAT RT. 001 RW. 009 DS. SUKAMANAH
KEC. BAYONGBONG KAB. GARUT
KODE POS : 44162
NO. TELEPON : 0821 2089 7192
EMAIL : dehas1979@gmail.com
Bermaksud mengajukan lamaran untuk mengikuti Seleksi Penerimaan PPPK Kabupaten Garut Tahun
Anggaran 2022, formulir pendaftaran dan berkas persyaratan lamaran telah saya unggah pada website
https://sscasn.bkn.go.id dan bersama surat ini saya menjamin semua informasi atau data yang diisikan
dalam formulir pendaftaran adalah berdasarkan Dokumen Asli secara benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila data yang diisikan tidak benar, maka saya dinyatakan gugur dan tidak
dapat diproses lebih lanjut serta bersedia dilaporkan ke pihak Kepolisian setempat.
Demikian agar maklum
Hormat Saya,
DEDE HASANAH
Keterangan :
* : Isi sesuai dengan keadaan
** : Pilih sesuai dengan keadaan
e-meterai dibubuhkan setelah ditandatangani
SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Dede Hasanah
Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 16 Agustus 1979
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cisaat Rt. 001 Rw. 009 Ds. Sukamanah
: Kec. Bayongbong Kab. Garut
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Garut, 000 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,
DEDE HASANAH
Keterangan :
e-meterai dibubuhkan setelah ditandatangani
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILIMUS
Jalan Raya Bayongbong Km. 08 Desa Sukarame
Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut – 44162
Telp. Fax 0262 242943 Email : cilimusok@gmail.com
Website : www.puskesmascilimus.blogspot.com
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : KP.02.03 / 256 / XI / PKM / 2022

Nama : Kusyanadi, SKM
NIP : 19710408 199101 1 002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cilimus
Unit Kerja : UPT Puskesmas Cilimus
Menyatakan Dengan Sebenarnya Bahwa :

Nama : Dede Hasanah, AMK
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 16 Agustus 1979
Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja/Instansi : UPT Puskesmas Cilimus
Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat selama 18 Tahun 3 Bulan, Terhitung

Mulai Tanggal 20 Bulan Agustus Tahun 2004 sampai dengan saat ini dan berkinerja
Sangat Baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Cilimus
Kecamatan Bayongbong
KUSYANADI, SKM
Pembina, IV/a
NIP. 19710408 199101 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN MEMILIKI
MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS SERTA
MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI
Nomor : KP.02.03 / 256 / XI / PKM / 2022

NIP : 19710408 199101 1 002

Usia : 43 Tahun 3 Bulan
Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat selama 18 Tahun 3 Bulan Secara Terus
Menerus, Terhitung Mulai Tanggal 20 Bulan Agustus Tahun 2004 sampai dengan surat
keterangan ini Saya buat.

KUSYANADI, SKM
Pembina, IV/a
NIP. 19710408 199101 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : KP.02.03 / 256 / XI / PKM / 2022

NIP : 19710408 199101 1 002

Usia : 43 Tahun 3 Bulan
Masih melaksanakan tugas sebagai Perawat di UPT Puskesmas Cilimus dan yang
bersangkutan melamar sebagai TERAMPIL - PERAWAT di UPT Puskesmas Cilimus,
sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.

KUSYANADI, SKM
Pembina, IV/a
NIP. 19710408 199101 1 002

Dede Hasanah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dede Hasanah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT LAPORAN CASN KABUPATEN GARUT TAHUN 2022

Perihal : Lamaran Calon PPPK Garut, 000 November 2022

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

Garut, 000 November 2022

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Menyatakan Dengan Sebenarnya Bahwa :

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat selama 18 Tahun 3 Bulan, Terhitung

Garut, 000 November 2022

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Menyatakan Dengan Sebenarnya Bahwa :

Garut, 000 November 2022

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Menyatakan Dengan Sebenarnya Bahwa :

Garut, 000 November 2022

Anda mungkin juga menyukai