Garut, 04 Januari 2023

3
Kepada
Perihal : Lamaran Calon PPPK Yth. BUPATI GARUT
Kabupaten Garut Tahun 2022 di -
GARUT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : ACEP NURGAHA
Gelar Depan : -
Gelar Belakang : S.IP
TEMPAT LAHIR : GARUT
TANGGAL LAHIR : 03/02/1992
USIA : 30 Tahun 11 Bulan
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA –ANALIS KEBIJAKAN
LOKASI FORMASI : BUPATI/WAKIL BUPATI, SEKRETARIS DAERAH
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S-1 ADMINISTRASI NEGARA
IJAZAH / STTB : NO.: III.8/S1/0806/2015
TANGGAL 09/09/2015
INDEKS PRESTASI KOMULATIF (IPK) : 3.70
NAMA SEKOLAH (ALUMNI) : UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI
BANDUNG
ALAMAT RUMAH (LENGKAP): KP NANGKELAN RT 01 RW 02 DESA CINTAASIH
KECAMATAN SAMARANG KABUPATEN GARUT
KODE POS 44160
NO. TELEPON : RUMAH : - HP : 081904944004
EMAIL : acepnurgaha@Gmail.com

Bermaksud mengajukan lamaran untuk mengikuti Seleksi Penerimaan PPPK

Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2022, formulir pendaftaran dan berkas persyaratan
lamaran telah saya unggah pada website https://sscasn.bkn.go.id dan bersama surat ini
saya menjamin semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran
adalah berdasarkan Dokumen Asli secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila data yang diisikan tidak benar, maka saya dinyatakan gugur dan tidak dapat
diproses lebih lanjut serta bersedia dilaporkan ke pihak Kepolisian setempat.

Demikian agar maklum.

Hormat Saya,

( ACEP NURGAHA )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ACEP NURGAHA

Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 03 Februari 1992
Agama : Islam
Alamat : Kp Nangkelan RT 01 RW 02 Desa Cintaasih
Kecamatan Samarang Kabupaten Garut

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara

Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Garut, 04 JANUARI 2023

Yang membuat pernyataan,

(ACEP NURGAHA)