SURAT LAMARAN

Pematang Raya, september 2023

Perihal : Permohonan mengikuti Seleksi Kepada Yth :

Calon ASN Pemerintahan Kabupaten Bapak Bupati Simalungun
Simalungun Formasi Tahun 2023 Di –
Pematang Raya

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : Rassina Simbolon
b. Tempat/Tanggal Lahir : Huta Gunung/ 31 Maret 1996
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. NIK : 1208127103960001
e. Pendidikan/ Jurusan : Pendidikan Matematika
f. Formasi yang dilamar : Ahli Pertama – Guru Kelas
g. Unit Kerja yang Dilamar : Dinas Pendidikan Kabupaten Simalungun
h. Agama : Kristen
i. Alamat : Marihat Lama
- Desa/Kelurahan*) : Marihat Dolok
- Kecamatan : Dolok Pangaribuan
- Kabupaten/Kota*) : Simalungun/ Pematang Siantar
- Propinsi : Sumatera Utara
- Nomor HP/WA : 082166613648

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, agar kiranya berkenan
menerima Saya untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Calon ASN dilingkungan
Pemerintahan Kabupaten Simalungun ahun 2023.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran dengan lampiran
pada aplikasi SSCASN sebagai berikut:
1. File Kartu Tanda Penduuduk (KTP);
2. File Pas Foto terbaru berwarna latar belakang merah;
3. File Asli Ijazah dari sekolah/ Perguruan Tinggi Sesuai dengan Kualifikasi pendidikan
jabatan yang dilamar
4. File Asli Daftar Nilai Ijazah /Surat Tanda Lulus /Transkip Nilai Akademik atau sebutan
lain sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang dilamar;
5. File Surat Pernyataan 5(lima) poin sesuai dengan anak lampiran IVKeputusan Kepala
Badan Kepegawaian Negara nomor 1 tahun 2019, sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Badan Kepegawaian Negara nomor 18 tahun 2020 tentang Petunjujk
Teknis Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja;
6. File Surat Pengalaman Kerja Pada Instansi Pemerintahan/Swasta;
7. File Surat Keterangan Aktif Bekerja

Demikian permohonan ini disampaikan , atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya,

(RASSINA SIMBOLON)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RASSINA SIMBOLON
Tempat dan tanggal lahir : HUTA GUNUNG, 31 MARET 1996
Agama : KRISTEN
Alamat : Marihat Lama, Kec.Dolok Pangaribuan Kab. Simalungun

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakuan tindak pidana
penjara dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit, Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta atau Pegawai lainnya antara lain
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit, Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi Anggota atau Pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis dan
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilaah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan Instansi Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pematang Raya, September 2023

Yang membuat pernyataan

(RASSINA SIMBOLON)