Cianjur, 15 November 2022

Yth. Bupati Cianjur

Di tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Rahmawati

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur/03-04-2000
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Perawat
Alamat : Kp pasir huni RT/RW: 03/01 Desa hegarmanah Kecamatan
bojongpicung Kabupaten Cianjur

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima sebagai Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2022. Sebagai
bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang telah diunggah sebagai berikut:
1. e-KTP;
2. Ijazah;
3. Transkip Nilai;
4. STR (untuk tenaga medis);
5. Surat Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah (disabilitas);
6. Pas foto berlatar merah 3x4;
7. Surat Pernyataan yang dipersyaratkan Kabupaten Cianjur;
8. Surat Perngalaman Kerja pada Instansi Pemerintah/Swasta yang ditandatanganioleh pejabat
di tempat bekerja minimal 2–5 tahun (untuk Tenaga Teknis);
9. Surat Rekomendasi/Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun telah
bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus–menerus yang ditandatangani oleh Kepala
Unit Fasilitas Layanan Kesehatan tempat bekerja (untuktenaga kesehatan);
10. Surat Rekomendasi/Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala Unit Fasilitas
Layanan Kesehatan bagi pelamar yang melamar di Fasilitas Kesehatantempat
bekerja.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya unggah
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2022.

Atas perhatian dan perkenan bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Siti Rahmawati
 SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Siti Rahmawati

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur/03 April 2000 Agama

: Islam
Alamat : Kp Pasir huni RT/RW: 03/01 Desa hegarmanah Kecamatan
bojongpicung Kabupaten Cianjur
Nomor HP 087735347814
Email : sitirahmawati1177@gmail.com
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara
Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Kesatuan Republik Indonesia atau negaralain
dan seluruh wilayah Kabupaten Cianjur yang telah ditentukan oleh InstansiPemerintah;
6. Tidak akan menuntut untuk mengajukan Pindah Tugas/Mutasi selama
masa berlaku perjanjian kerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan, bersedia untuk mundur sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja/PPPK, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Cianjur, 15 November 2022

Yang Membuat Pernyataan

Siti Rahmawati