Anda di halaman 1dari 2

Bitung, Oktober 2018

Kepada Yth.
Walikota Bitung
Di –
Bitung

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rickhard Williams Makawimbang, SKM


Tempat/Tanggal Lahir : Ternate, 28 Mei 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM)
Formasi Jabatan yang dilamar : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama
Alamat Domisili : Perum Pinokalan Indah Blok H/3, Kel. Pinokalan, Kec. Ranowulu

Dengan ini menyampaikan lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
di Lingkungan Pemerintah Kota Bitung Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan
hal-hal sebagai berikut :
1. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Unggah Ijazah;
3. Unggah Transkrip Nilai;
4. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermateri Rp. 6.000 dan ditandatangani dengan pena bertinta
hitam;
5. Unggah Pas Foto;
6. Unggah berkas lain yang ditentukan.
Demikian lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Bitung Tahun Anggaran 2018. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat saya

RICKHARD WILLIAMS MAKAWIMBANG, SKM


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Rickhard Williams Makawimbang, SKM
Tempat dan Tanggal Lahir : Ternate, 28 Mei 1993
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Perum Pinokalan Indah Blok H/3, Kel. Pinokalan, Kec. Ranowulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:


1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindakan pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, TNI/POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Bitung, Oktober 2018


Yang membuat pernyataan,

RICKHARD WILLIAMS MAKAWIMBANG, SKM